三级肿瘤医院评审标准(实施细则)

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要
求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，
A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和
第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................ 50 一、质量与安全管理组织 .........................................................50 二、医疗质量管理与持续改进 .....................................................53 三、医疗技术管理 ...............................................................57 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 .........................................60 五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进 ...............................................63 六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进 ...........................................66 七、手术治疗管理与持续改进 .....................................................72 八、麻醉管理与持续改进 .........................................................78
三级肿瘤医院评审标准（2011 年版） 实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革， 逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理， 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职 责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层 次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部印发了《三级肿瘤医院评审标准（2011 年版）》 （卫医管发„2011‟79 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门 加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供 依据，制定本细则。
第二章 医院服务 ............................................................. 20 一、开展预约诊疗服务 ...........................................................20 二、门诊流程管理 ...............................................................22 三、院内急危重症通道管理 .......................................................24 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ...............................................26 五、基本医疗保障服务管理 .......................................................28 六、患者的合法权益 .............................................................29 七、投诉管理 ...................................................................31 八、就诊环境管理 ...............................................................34
二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级肿瘤医院。
I
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易
做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗
安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志划与医院功能任务的限制，或是由政
安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果
A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA
B 良好 有监管有结果 PDC
C 合格 有机制且能有效执 行 PD
D 不合格 仅有制度或规章或 流程，未执行 仅 P 或全无
四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果
项目 类别
甲等 乙等
第一章至第六章标准条款
C级
B级
A级
≥90%
≥60%
≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 100%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
III
目录
第一章 坚持医院公益性 ........................................................ 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ......... 1 二、医院内部管理机制科学规范 ................................................... 4 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ......................... 7 四、应急管理 ...................................................................10 五、临床医学教育与继续医学教育 .................................................13 六、科研及其成果推广 ...........................................................15 七、承担肿瘤防治社会责任 .......................................................17
府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章 坚持医院公益性
7
36 39
2
第二章 医院服务
8
33 36
2
第三章 患者安全
10
27
28
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
24 157 319
16
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30 48
2
第六章 医院管理
11
57 104
6
合计
65 340 574
32
三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格
II
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或
同意不设臵的项目。
一、本细则适用范围 《三级肿瘤医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级肿瘤 医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设臵 7 章 71 节 377 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 65 节 340 条 571 款标准，用于对三级肿瘤医院实 地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★” 为“核心条款”，共 32 项。 第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
第三章 患者安全 ............................................................. 36 一、确立查对制度，识别患者身份 .................................................36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ...........................38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .................39 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .................................41 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ...............................................42 六、临床“危急值”报告制度 .....................................................44 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .....................................45 八、防范与减少患者压疮发生 .....................................................46 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ...............................................47 十、患者参与医疗安全 ...........................................................49
IV
九、重症医学科管理与持续改进 ...................................................84 十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进 .............................................88 十一、肿瘤介入诊疗质量管理