安徽省新生儿出生情况记录表
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接产医生_________ 助产士________ 护士______
母
亲
右
手
拇
指
印
新
生
儿
出
生
左
足
印
新
生
儿
出
院ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
左
足
印
新生儿一般情况
胎龄： 孕周 性别：?男?女?不明 （外生殖器畸形、胎龄太小）
出生时间： 年 月 日 时 分 胎数：?单胎?双胎?三胎以上
结 局
?活产?死胎死产?新生儿死亡 (_____月____日____点____分 死因: )
出生后
Apgar评分
心跳（次/分）
呼吸
啼哭、喉反射
皮肤颜色
张力（活动）
总分
未做/
拒绝
（家长签名见知情同意书）
疫苗接种
卡介苗：(___月__日__时__分)?未种?拒绝
乙肝疫苗：(__月__日__时__分)?未种?拒绝
乙肝免疫球蛋白:(__月__日__时__分)
?免种?未种?拒绝
听力筛查
已筛查(?通过?未通过:?左?右)?未查 拒绝
遗传代谢病筛查
?已采血(___月___日)?未采血?拒绝
新生儿处理及筛查
清理呼吸道 （分泌物或羊水情况）:?无色?淡黄色?黄绿色?绿色?粘稠深绿色
吸氧： 氧流量________L/min 吸氧时间___日____时__分 停氧时间____日____时____分
其他：
早接触早吸吮早开奶
___时___分---___时____分
未做原因:
建议:新生儿出生后____天内补做。地点:本院 社区 卫生院
≥100，＜100，无
规则，慢，不规律，无
响亮，皱眉，无
红润，青紫，苍白
活跃，稍屈，瘫软
1分钟/5分钟
/
/
/
/
/
/
测 量
体重______g 身高______cm 头围_____cm 胸围_____cm 出生时脐动脉搏动(?有?无)
前囟 （______cm X_____cm?正常?膨隆?凹陷） 骨缝 （?正常?增宽______cm）
母
亲
右
手
拇
指
印
新
生
儿
出
生
左
足
印
新
生
儿
出
院ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
左
足
印
新生儿一般情况
胎龄： 孕周 性别：?男?女?不明 （外生殖器畸形、胎龄太小）
出生时间： 年 月 日 时 分 胎数：?单胎?双胎?三胎以上
结 局
?活产?死胎死产?新生儿死亡 (_____月____日____点____分 死因: )
出生后
Apgar评分
心跳（次/分）
呼吸
啼哭、喉反射
皮肤颜色
张力（活动）
总分
未做/
拒绝
（家长签名见知情同意书）
疫苗接种
卡介苗：(___月__日__时__分)?未种?拒绝
乙肝疫苗：(__月__日__时__分)?未种?拒绝
乙肝免疫球蛋白:(__月__日__时__分)
?免种?未种?拒绝
听力筛查
已筛查(?通过?未通过:?左?右)?未查 拒绝
遗传代谢病筛查
?已采血(___月___日)?未采血?拒绝
新生儿处理及筛查
清理呼吸道 （分泌物或羊水情况）:?无色?淡黄色?黄绿色?绿色?粘稠深绿色
吸氧： 氧流量________L/min 吸氧时间___日____时__分 停氧时间____日____时____分
其他：
早接触早吸吮早开奶
___时___分---___时____分
未做原因:
建议:新生儿出生后____天内补做。地点:本院 社区 卫生院
≥100，＜100，无
规则，慢，不规律，无
响亮，皱眉，无
红润，青紫，苍白
活跃，稍屈，瘫软
1分钟/5分钟
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测 量
体重______g 身高______cm 头围_____cm 胸围_____cm 出生时脐动脉搏动(?有?无)
前囟 （______cm X_____cm?正常?膨隆?凹陷） 骨缝 （?正常?增宽______cm）