《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读
宜昌市职工基本医疗保险实施细则全文
领取失业保险金期间的失业人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。
一级至四级工伤职工领取伤残津贴期间，由用人单位和职工个人以伤残津贴为缴费基数，伤残津贴低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的以本市上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。
大额医疗保险费的缴纳标准，由市人社、财政部门根据我市经济社会发展状况、本市在岗职工平均工资的增长水平以及大额医疗保险费收支情况，提出调整意见报市政府批准后实施。
第十四条每月的1日至10日为职工医保缴费基数、单位应缴费数据的核定结算时间，不办理单位人员增减。每月的11日至当月最后一个工作日办理单位人员增减等业务。
第十八条参加本统筹地区职工医保的人员达到法定退休年龄办理退休手续时，达到规定的职工医保缴费年限的，退休后用人单位和个人均不再缴纳职工医保费及大额医保费，按规定享受职工医保待讯，宜昌市职工基本医疗保险实施细则第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号，以下简称《办法》）的规定，制定本细则。
第二条城区（不含夷陵区，下同）各类用人单位的职工医保工作由市医疗保险经办机构组织实施，各县市、夷陵区用人单位的职工医保工作由所在县市、夷陵区医疗保险经办机构组织实施。
第十三条大额医疗保险费按照每人每月8元的标准与职工医保费同步缴纳（包括一次性补缴不足年限及继续按照在职职工身份缴纳职工医保费的退休人员）。单位职工缴纳的大额医疗保险费用由用人单位承担；灵活就业人员缴纳的大额医疗保险费用由本人承担；领取失业保险金期间的失业人员缴纳的大额医疗保险费用由失业保险基金承担。
领取失业保险金期间的失业人员按10%的比例缴费，所需费用由失业保险基金承担。享受失业保险金期满尚未进入单位就业的，按灵活就业人员选择10%或5.5%的比例缴费，所需费用由本人承担。
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项门诊特种病慢性病是指需要长期治疗并且有一定的固定费用的慢性病，对于这类疾病的治疗和报销是需要特别注意的。
以下是门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项。
一、明确特种病患者身份1. 门诊特种病患者需提供经相关部门认定的特殊病种诊断书或病历报告，以及专家医师的诊断证明和治疗方案。
2. 提供居民身份证、医保卡等个人身份证明。
患者需要提供全面的患者身份证明，确保患者身份和诊疗项目的匹配。
3. 病情辨识。
慢性病需要通过专家门诊或其他权威机构的鉴定过程，确保患者的病情真实、确诊准确。
二、明确治疗费用1. 提供治疗费用明细。
门诊特种病患者需要提供详细的治疗费用明细，确保治疗项目和费用的真实性。
2. 明确治疗药品。
患者需要提供医生开具的处方及药品清单，确保所报销的药品符合治疗方案并符合报销政策规定。
三、审批和报销流程1. 提交申请材料。
患者需按照规定的程序提交门诊特种病治疗申请材料，包括病历资料、处方药品清单、费用明细及个人身份证明等。
2. 审批流程。
医保经办机构对申请材料进行审查，核实患者身份和病情，确保治疗费用真实有效。
3. 报销流程。
经过审批通过后，医保经办机构按照规定的报销标准和程序进行费用报销，将符合条件的费用直接划算到患者个人医保账户内。
四、注意事项1. 提供真实材料。
患者须提供真实有效的相关材料，确保患者身份和病情真实有效。
2. 遵守医保政策规定。
患者在治疗过程中需严格遵守医保政策规定，按照治疗方案规定进行治疗和用药，确保治疗费用的合理合规。
3. 定期复诊。
门诊特种病患者需按照医生治疗方案定期复诊，遵守医嘱，保证治疗效果并及时进行费用报销。
在门诊特种病的审批和报销过程中，患者需要配合医保经办机构的相关程序要求，提供真实有效的材料，遵守医保政策规定，确保治疗费用的合理合规，并定期复诊，以保障自身权益和获得合理的医疗保障。
湖北省门诊特殊慢病政策解读
湖北省门诊特殊慢病政策解读2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。
即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。
【背景】以往各地病种数量、支付标准不一（）记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。
但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。
省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。
在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。
此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。
该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。
【解读】病种由最少4个增至最少14个根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。
优抚医院医疗保险管理政策
二、如何执行《三大目录》
二、药品目录—《《湖北省基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》 1、列入报销范围的药品是否为治疗符《疾病质 量控制标准》内疾病所必需的药品； 2、药品选用原则：定点医疗机构执行《湖北省 基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目 录》）时，应坚持临床必须、安全有效、价格 合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就 可以达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药 品。
二、如何执行《三大目录》
3、使用限定支付范围的药品符合规定。 ①“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参 保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支 付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、 生育保险用药不受此限定。 ②“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于 工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生 育保险基金支付范围。 ③“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于 生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工 伤保险基金支付范围。
二、如何执行《三大目录》
4、药量无超标、与医嘱、处方是否一致。 5、药品价格符合物价规定。 6、使用自费药品符合协议规定。
二、如何执行《三大目录》
三、诊疗和服务设施目录—《《湖北省基本医疗保险、 生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目 录（2012年试行版）》 1、列入报销范围的诊疗是否为治疗《疾病质量控制标 准》内疾病所必需的诊疗项目； 2、检查原则：定点医疗机构医务人员应按照卫生等有 关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等合 理检查、合理治疗，对因病情需要使用乙类、丙类诊 疗服务项目及由于床位紧张或其它原因必须将参保人 员安排在超标准病房时，应告知参保人员或家属并取 得其同意。
三、住院管理的要求
宜昌市职工医保险门诊统筹政策问答
宜昌市职工医保险门诊统筹政策问答宜昌市职工基本医疗保险普通门诊统筹政策问答1.什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？答：将个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。
2.职工基本医疗保险普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？答：2023年1月1日。
3.门诊统筹政策实施后，医保缴费会发生变化吗？答：在职职工不会发生变化。
灵活就业人员（含达到法定退休年龄继续缴费的灵活就业人员）的缴费基数，调整为社会保险缴费基数标准的70%（6000元x70%=4200元），缴费费率调整为8%，取消原5.5%、10%缴费方式。
灵活就业人员缴费为单建统筹方式（8%），不划入个人帐户。
今后灵活就业人员缴费只有一个标准。
从2023年1月1日起，灵活就业人员医保月缴费为：基本医疗4200元*8%+大额保险12元/月=348元，长护险10元/年。
4.门诊统筹后，在职职工医保个人账户怎么划分？答：门诊共济保障政策实施前，用人单位在职职工个人账户以缴费基数为个人账户划账基数，按不同年龄段比例进行划分。
政策实施后，单位在职职工参保缴费基数的2%（个人缴费部分）划入职工个人账户，单位在职职工参保缴费基数的8%（单位缴纳）全部划入统筹基金。
例如某企业参保职工李某，参保缴费基数为6000元/月，每月划入个人账户金额为6000*2%=120元/月。
5.门诊统筹后，退休人员个人账户怎么划分？答：2023年1月1日前退休的人员，个人账户由统筹基金按定额划分，标准为70元/人·月。
2023年1月1日后退休，一直以统账结合方式以及因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，达到法定退休年龄且职工医保缴费年限达到我市规定标准后，按照本地统账结合缴费月数与本地实际缴费月数之比再乘以70元/人·月的标准，划入个人账户。
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法-宜昌市人民政府令第94号
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宜昌市人民政府令（第94号）《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经1999年10月14日市人民政府第28次常务会议讨论通过，并报经湖北省城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组批准，现予发布，自2000年12月1日起施行。
1999年10月14日宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本办法。
第三条本市城镇下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险：（一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业；（二）机关；（三）事业单位；（四）社会团体；（五）民办非企业单位；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，视条件逐步纳入医疗保险范围。
第四条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。
医疗费不足支付时，仍按原渠道解决。
第五条本市医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应、享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。
医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
宜昌市人民政府办公室关于印发宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知
宜昌市人民政府办公室关于印发宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知文章属性•【制定机关】宜昌市人民政府办公室•【公布日期】2018.12.31•【字号】宜府办发〔2018〕93号•【施行日期】2018.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文宜昌市人民政府办公室关于印发宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知宜府办发〔2018〕93号各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：《宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。
宜昌市人民政府办公室2018年12月31日宜昌市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案为深入贯彻落实《省人民政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》（鄂政办发〔2018〕25号）和《“健康湖北2030”行动纲要》精神，深化医药卫生体制改革，解决我市基层医疗卫生人才不足问题，发挥好全科医生作用，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，以问题和需求为导向，坚持政府主导，加快建立适应行业特点的全科医生培养与使用激励制度，培养高素质全科医生队伍，为推动医疗卫生服务由以治病为中心向以健康为中心转变提供人才支撑。
到2020年、2030年，全市城乡每万名居民拥有合格全科医生的数量分别达到3名、5~6名。
二、重点任务（一）改革完善全科医生培养制度。
1.深化院校全科医学教育改革。
在实施“双一流”建设、“教学名师”评选、“本科教学工程”中，加大对全科医学专业的支持力度。
三峡大学新增临床医学和中医硕士研究生招生计划重点向全科等紧缺专业倾斜。
三峡大学和举办医学类专业的职业技术学院要高度重视全科医学学科专业建设，成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院，组织全科医学专业本科招生。
门诊特殊慢性病医疗待遇
门诊特殊慢性病医疗待遇门诊特殊慢性病指的是一类需要长期治疗且治疗费用较高的慢性疾病，如糖尿病、高血压、风湿性关节炎等。
对于门诊特殊慢性病患者，医疗待遇需要有一定的特殊性，以减轻患者的经济负担，提高治疗效果。
本文将从国家政策、医疗保险和社会救助等方面对门诊特殊慢性病医疗待遇进行探讨。
首先，国家对门诊特殊慢性病的医疗待遇进行了相关政策的制定和规范。
国家卫生健康委员会发布的《门诊特殊慢性病疾病诊疗规范》明确了门诊特殊慢性病的诊断和治疗原则，确保患者能够得到规范、安全、有效的治疗。
同时，国家还对门诊特殊慢性病的医疗费用进行了规定，要求医疗机构将其纳入医保支付范围。
这一政策的出台，对于减轻患者的经济负担起到了积极的促进作用。
其次，医疗保险对于门诊特殊慢性病的医疗待遇也进行了相关的政策规定。
根据国家医保局发布的《门诊特殊慢性病医疗保险实施办法》，门诊特殊慢性病需要通过医保参保，享受相应的医疗待遇。
具体来说，患者可以享受门诊特殊慢性病包干费用政策，即在一定的规定范围内由医保基金报销治疗费用，减轻个人的医疗经济负担。
此外，医疗保险还对门诊特殊慢性病的报销比例进行了相应的提高，以便更好地保障患者的医疗权益。
再次，社会救助是对门诊特殊慢性病的医疗待遇起到了重要补充作用。
社会救助是指国家和社会为走出困境的人提供的一种特殊保障措施。
对于门诊特殊慢性病患者而言，由于疾病的长期性和治疗费用的高昂，很多患者难以承担全部的医疗费用。
在这种情况下，社会救助可以提供一定的经济支持和救助，帮助患者渡过难关。
然而，面对门诊特殊慢性病患者的需求，社会救助的覆盖面仍然较小，需要进一步加强政策的制定和实施，使更多患者受益。
综上所述，门诊特殊慢性病患者的医疗待遇是一个涉及多个方面的综合性问题。
国家政策、医疗保险和社会救助都为门诊特殊慢性病患者提供了一定的医疗经济保障。
然而，仍然存在着一些问题，如政策的完善和执行力度的不足等。
因此，需要进一步加强相关政策的制定和实施，提高门诊特殊慢性病患者的医疗待遇，为他们提供更好的医疗服务。
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项门诊特种病慢性病的审批和报销是患者和家属非常关心的问题，因为这涉及到患者能否得到合理的医疗补偿。
患有门诊特种病慢性病的患者需要在就医过程中特别注意审批和报销的相关事项，以免因为不了解规定而造成医疗费用无法得到有效的报销。
下面就门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项进行详细的解析。
一、特种病认定患者需要进行特种病认定。
特种病是指因病变程度严重、周期较长、治疗费用高而影响患者生活的一类疾病，由国务院卫生行政部门确定的，在医疗保障范围内实行统一管理的疾病。
患有特种病的患者可以享受相应的医保政策优惠，但是要求严格。
患者可以向所在地的医保局咨询特种病认定的具体流程和材料准备，并按规定提交相关申请材料进行认定。
二、报销前的准备在门诊特种病的审批和报销过程中，患者需要做好以下准备工作：1. 患者需要保留好就诊的相关票据和报告，如门诊诊断证明、药物费用明细单、检查报告等，以备报销时使用。
2. 患者需要向医院或所在地的医保局咨询该特种病患者应该享受哪些医疗保障政策，以便在就医过程中及时向医保局进行咨询和申报。
3. 需要保留好定期体检、检查治疗的相关记录，以备审批和报销时使用。
三、审批流程门诊特种病慢性病的审批流程一般包括以下几个环节：提交材料、审核、审批、报销。
患者需要按照以下流程操作：1. 提交材料：根据医保政策规定，患者需要在就医后将相关门诊治疗费用的票据和报告及时提交给医保局进行材料审核。
2. 审核：医保局将对患者提交的材料进行审核，核实相关费用的真实性和合理性。
3. 审批：通过审核后，医保局将对患者的报销申请进行审批，确定报销的标准和金额。
4. 报销：最终，医保局将根据审批结果进行费用的报销。
患者可以通过银行卡或其他方式领取报销款项。
四、注意事项在门诊特种病的审批和报销过程中，患者需要特别注意以下事项：1. 提交材料的准确性和完整性非常重要，患者需要保留好所有的票据和报告，并确保提交时没有遗漏。
宜昌市医保二次报销公示
宜昌市医保二次报销公示
摘要：
1.宜昌市医保二次报销概述
2.宜昌市医保二次报销的受益人群
3.宜昌市医保二次报销的申请流程
4.宜昌市医保二次报销的注意事项
5.总结
正文：
宜昌市医保二次报销公示
一、宜昌市医保二次报销概述
宜昌市医保二次报销是指在基本医疗保险报销的基础上，对符合条件的患者进行的额外报销。
它是由地方政府设立的大病救助政策，旨在减轻困难群众和大病患者的医疗负担。
二、宜昌市医保二次报销的受益人群
宜昌市医保二次报销的受益人群主要包括低保户、低保边缘户和符合条件的大病患者。
这些群体在基本医疗保险报销后，仍然面临较大的医疗费用负担，因此政府提供了二次报销的救助政策。
三、宜昌市医保二次报销的申请流程
1.符合条件的患者需在基本医疗保险报销后，向所在地的医保部门提出二次报销申请。
2.患者需提供基本医疗保险报销凭证、身份证明、银行账户等信息，并填
写《宜昌市医保二次报销申请表》。
3.医保部门收到申请后，将对患者的申请材料进行审核。
审核通过后，患者可获得二次报销的救助资金。
四、宜昌市医保二次报销的注意事项
1.患者需在基本医疗保险报销后及时申请二次报销，逾期不予办理。
2.患者提供的申请材料需真实、完整，如有弄虚作假，将取消其二次报销资格。
3.二次报销的救助金额有限，具体数额根据患者所在地的政策规定和医疗费用负担情况而定。
五、总结
宜昌市医保二次报销作为基本医疗保险制度的补充，为困难群众和大病患者提供了一定程度的医疗费用救助。
宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则
宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则篇1:宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则宜昌市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》，制定本细则。
第二条宜昌市城区（包括西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区及宜昌开发区）区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，在市城区区域内中小学、职业高中、中专、技校就读的农村户籍学生，市城区城市规划区内的被征地农民及长期进城务工农民工随住的非从业家属，均适用本细则。
第三条市劳动和社会保障局负责组织和指导全市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）管理工作。
其所属的社会保险经办机构负责承办居民医疗保险的具体事务。
各区劳动和社会保障部门负责本区居民医疗保险的组织、检查、督办等工作。
街道办事处（乡镇人民政府）、社区（居委会）劳动保障服务机构（以下简称社区）及学校按各自职责负责居民医疗保险的参保服务工作。
（一）市社会保险基金征收稽查处(以下简称市征稽处)的主要职责：1、负责居民医疗保险参保对象的资格审查、参保登记、信息变更、缴费核定和到账处理；2、负责居民医疗保险基金预决算编制的相关工作；3、负责居民医疗保险的综合统计工作；4、负责居民医疗保险政策宣传及参保业务培训，受理参保人员的政策咨询和缴费查询；5、每年根据居民参保缴费情况，拟定下年度财政专项补助资金计划；6、提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见；7、协助做好居民医疗保险其它相关工作。
（二）市医疗保险管理处(以下简称市医保处)的主要职责：1、负责居民医疗保险基金支付、结算及相关统计工作；2、负责监督检查定点医疗机构执行医疗保险管理措施的情况，并与定点医疗机构签订医疗保险服务协议；3、负责定期报送或公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督；4、提出改进和完善居民医疗保险工作的建议和意见；5、协助做好居民医疗保险其它相关工作。
宜昌市人民政府办公室关于印发《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施
宜昌市人民政府办公室关于印发《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知【法规类别】保险综合规定【发文字号】宜府办发[2017]31号【发布部门】宜昌市政府【发布日期】2017.06.08【实施日期】2018.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件宜昌市人民政府办公室关于印发《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知（宜府办发〔2017〕31号）各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
宜昌市人民政府办公室2017年6月8日宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益、规范医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市统筹区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）适用本办法。
第三条本市城乡居民医保应当遵循下列原则：（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）筹资互助共济、费用共同分担；（三）以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；（四）与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接。
第四条城乡居民医保按照统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统的要求，依照预算管理、基金调剂、风险共担的原则，实行市级统筹。
第五条除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。
第六条城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。
第七条人社部门负责城乡居民医保的政策制定、综合管理、信息比对和经办服务工作。
机构编制部门负责医保管理和经办机构职责及人员编制的核定工作。
基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法
十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实 施 办 法为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病(以下简称慢性病)管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 (鄂人社发[2022]60 号)文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。
本办法合用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。
慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
下列17种疾病病情达到准 入标准(见附件一)的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压(极高危) ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。
成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。
市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。
建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。
患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。
慢性病申请。
参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：(一) 身份证、医保卡复印件；(二) 慢性病鉴定申请表；(三)近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料) 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。
医保门诊慢性病管理制度范文
医保门诊慢性病管理制度范文医保门诊慢性病管理制度是指为了规范医保门诊慢性病管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，制定的各项管理制度和措施。
一、总则1. 制定依据：根据国家有关法律法规和政策，结合我国实际情况，制定本制度。
2. 适用范围：本制度适用于全国范围内医保门诊慢性病管理。
3. 管理目标：提高医保门诊慢性病管理质量，保障参保人员权益，控制医疗费用增长。
二、慢性病病种范围1. 慢性病病种：根据国家卫生健康委员会规定，医保门诊慢性病病种包括高血压、糖尿病、冠心病等。
2. 病种调整：医保门诊慢性病病种可根据国家卫生健康委员会规定进行调整。
三、慢性病诊断与鉴定1. 诊断：参保人员患慢性病，需由具有相应资质的医疗机构进行诊断。
2. 鉴定：参保人员申请慢性病鉴定，需提供相关病历资料，由医保经办机构组织专家进行鉴定。
3. 鉴定结果：鉴定结果分为慢性病确诊和慢性病疑似。
慢性病确诊人员可享受医保门诊慢性病待遇，慢性病疑似人员需重新诊断或提供更多病历资料。
四、慢性病待遇享受1. 慢性病确诊人员享受医保门诊慢性病待遇，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 慢性病待遇享受范围：慢性病待遇享受范围根据国家医保政策规定执行。
3. 慢性病待遇报销比例：慢性病待遇报销比例根据国家医保政策规定执行。
五、慢性病管理1. 慢性病管理：医保经办机构负责慢性病管理工作，包括慢性病病种管理、慢性病鉴定、慢性病待遇管理等。
2. 慢性病管理措施：医保经办机构应加强对慢性病管理，提高慢性病诊断与鉴定质量，确保慢性病待遇享受。
六、监督检查1. 监督检查：各级医疗保障部门应加强对医保门诊慢性病管理工作的监督检查，确保慢性病管理规范有序。
2. 违规处理：对违反本制度规定的行为，医疗保障部门应依法依规进行处理。
七、附则1. 解释权：本制度由医疗保障部门负责解释。
2. 施行时间：本制度自发布之日起施行。
3. 修订：本制度可根据国家法律法规和政策调整进行修订。
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项
门诊特种病慢性病的审批和报销注意事项门诊特种病慢性病的审批和报销是指患有特种病患者在门诊治疗过程中，需要经过医院的审批和报销程序，以获得医疗保险的报销资金。
对于门诊特种病患者来说，审批和报销过程是非常重要的，因为它关系着患者是否能够得到应有的医疗报销资金。
而对于医院和保险公司来说，审批和报销工作也很重要，因为它能够确保医疗资源的合理利用，同时也是对医院和医生治疗工作的一种监督和评价。
在门诊特种病慢性病审批和报销过程中，患者需要注意以下几个方面的事项：一、疾病确认和报销资格审查患者需要去指定医院进行就诊，由医生根据患者的病情和诊断结果进行疾病确认。
门诊特种病慢性病的报销资格审查非常严格，患者需要提供完整的病历记录、诊断书和治疗方案等资料，以证明自己确实属于特种病患者。
患者需要仔细保存好自己的就诊记录和相关资料，以便在需要时能够提供给医院和保险公司。
二、医院审批流程和报销材料准备一旦疾病确认和报销资格审查通过，患者需要按照医院规定的流程进行审批申请。
这通常包括填写审批申请表、提供相关病历和诊断资料、按照规定的程序和渠道提交审批申请等。
在这个过程中，患者需要加强与医院的沟通，确保自己的申请能够顺利通过。
患者还需要准备好所有需要的报销材料，包括费用发票、处方单、检验报告等，以便在审批通过后及时提交给保险公司进行报销。
三、就诊和治疗注意事项在门诊特种病患者进行治疗和就诊的过程中，也需要注意一些事项。
要选择指定医院进行就诊，确保医院具有相应的审批和报销资格，避免因医院问题而导致报销出现困难。
要遵循医生的治疗建议进行治疗，按照规定的程序和要求进行门诊治疗，避免因个人行为而导致报销资格受到影响。
要妥善保存好就诊和治疗的相关资料和费用票据，以备在报销时使用。
四、定期复诊和报销记录跟踪对于门诊特种病患者来说，定期复诊是非常重要的。
在定期复诊过程中，患者需要向医生汇报自己的病情和治疗效果，并及时按照医生的建议进行治疗调整。
湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准
湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准附件湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准根据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求，在医疗机构已确诊的基础上，评审专家和人力资源社会保障部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。
一、恶性肿瘤门诊放化疗有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。
二、慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：1、肾小球滤过率GFR 20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umoI/L。
血尿素氮BUN＞20mmoI/L。
2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。
三、器官移植术后门诊抗排异治疗有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。
四、系统性红斑狼疮以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。
2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
6、浆膜炎胸膜炎或心包炎。
7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。
8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）。
11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。
五、糖尿病糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：1、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L。
宜昌市职工基本医疗保险实施办法（第164号令）
宜昌市职工基本医疗保险实施办法2015-04-28 17:02:36 编辑：人社局医疗与生育保险科宜昌市人民政府令第164号《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》已经2015年2月13日市人民政府第47次常务会议讨论通过，现予发布，自2015年7月1日起施行。
市长2015年4月2日宜昌市职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提高职工基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》和湖北省关于深化医药卫生体制改革的有关精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的各类用人单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。
本市行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加本市职工医保。
第三条本市职工医保遵循以下原则：（一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；（二）职工医保费由单位和职工个人共同缴纳；（三）职工医保基金实行社会统筹与个人账户相结合；（四）职工医保基金以收定支、收支平衡、略有结余；（五）职工医保实行分级管理、分级经办、一卡结算。
第四条本市职工医保实行市级统筹，按照统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统的原则运行。
第五条建立、完善职工大额医疗保险和补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。
第六条本市及各县市区人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）负责本区域内职工医保的组织实施和监督管理工作。
职工医保的参保审核、基金征缴、待遇支付等具体工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。
发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织，应当在各自职责范围内负责职工医保相关工作。
第二章基金征缴第七条职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。
医疗保险特殊病管理制度
医疗保险特殊病管理制度医疗保险特殊病管理制度是指通过完善医疗保险制度和管理机制，对于慢性疾病、罕见病等特殊病种，在医疗保险范围内给予特殊管理和保障的一种制度。
其目的是为了提高特殊病患者的就医便捷性，降低其经济负担，保障其基本医疗需求，提高全民健康水平。
下面将从医疗保险特殊病的定义、特殊病管理制度的基本原则以及实施的具体措施几个方面展开论述。
首先，医疗保险特殊病的定义是指一些特定的疾病，包括慢性病、罕见病以及一些较为严重的疾病，这些疾病需要长期治疗、高额花费或者专业治疗，且患者治疗时往往面临较大的经济负担。
特殊病管理制度的设立旨在为这些患者提供充分、有针对性的保障，减轻其经济压力，促进特殊病患者的治疗和康复。
其次，医疗保险特殊病管理制度的基本原则是保护患者权益、合理控制医疗费用和促进医疗服务的公平性。
保护患者权益是特殊病管理的核心目标，包括在医疗费用报销方面给予特殊待遇，确保患者能够获得必要的医疗服务；合理控制医疗费用是指通过制定明确的医疗费用报销标准和比例，避免因医疗费用过高而导致医疗保障的不可持续；促进医疗服务的公平性是指通过建立完善的特殊病管理机制，确保特殊病患者能够平等获取医疗资源，避免因地域差异和社会经济差异导致的不公平。
最后，医疗保险特殊病管理制度的具体措施包括以下几个方面：首先，建立特殊病种目录，明确哪些疾病可以纳入特殊病管理范围；其次，制定明确的费用报销标准和比例，确保患者能够获得必要的医疗费用报销；第三，加强特殊病的诊疗指导，提高医生的诊疗水平和治疗效果；第四，加强特殊病的宣传和教育，提高公众对特殊病的认识和理解，减少对特殊病患者的歧视和偏见；第五，建立健全的数据管理和监测机制，对特殊病患者的治疗情况和医疗费用进行监测和评估，以便更好地调整和改进特殊病管理制度。
综上所述，医疗保险特殊病管理制度是为了保障特殊病患者的权益和提高其医疗服务水平而设立的一种制度。
通过完善医疗保险制度和管理机制，可以有效地降低特殊病患者的经济负担，提高其医疗保障水平，促进特殊病患者的康复和社会融入。
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《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读
从12月1日开始，我市将正式执行《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，病种统一为35个，最高可报销9成。
一、新规有哪些变化
1、根据管理办法，全市基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢门）病种由原24个统一为35个。
2、35个慢性病是哪些
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症（以上24种病种，参保者可每年5月和11月向定点医疗机构提出申请，且各级医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家集中评审）
恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、肺结核、慢性重性肝炎抗病毒治疗、血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症。
（以上11种病种确诊后，参保者即可向医疗保险经办机构指定的县、市及以上医疗机构提出申请，且即审即定）
3、其中城乡居民特有病种4个（脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症）。
4、职工医保新增9个病种（重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能衰竭非透析），新增1个病种亚型（肺结核耐多药），合并血友病和血友病输血或注射凝血因子治疗为一个病种。
二、待遇水平
1、一个保险年度内?（以自然年度计算），因上述门诊特殊慢性病（以下简称慢门）发生符合规定的医疗费用。
（1）职工基本医疗统筹基金支付比例为:慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%、器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%、其他病种支付75%。
（2）居民基本医疗统筹基金支付比例为:
慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，其他病种支付50%。
2、一个保险年度内，慢门医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
三、提高限额
1、提高职工医保13个慢门病种限额：包括高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合症、恶性肿瘤门诊保守治疗。
2、调整后全市职工、居民医保慢门病种限额一致。
四、优化服务
1、慢门定额为年限额分月管理，即一个年度内，限额按月生成、累计使用，未用完的额度年底清零。
2、定点管理为所有慢门定点医疗机构范围内均可就诊，归口管理的慢门病种除外。
3、参保人员在宜昌市内各县市区之间流动、职工医保与居民医保险种变化时，慢门资格互认互通。
4、取消慢门处方药量定量管理规定，由医疗机构依据病情施治。
5、简化部分慢门病种评审流程。
（非正式文本，仅供参考。
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