损伤病人的护理课件ppt

清创术
• 包扎
清创后创面用敷料覆 盖加以包扎，目的是 保护伤口、减少污染， 有助于止血和固定敷 料.
更换敷料法
定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤口
（包括手术切口）做进一步处理的总称。
目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控
制局部感染，使肉芽组织健康生长，以 利于伤口愈合或为植皮作好准备
换药原则：
头颈部9 发际3，面部3，颈部3 （9×1）
9+（12-年龄）
双上肢18 双手5，双前臂6，双上臂7 9×2 （9×2）
躯干27
躯干前13，躯干后13，会 9×3
（9×3） 阴部1
双下肢46 双臀5，双足7，双小腿13， 46-（12-年龄） （5×9+1） 双大腿21（成年女性臀足
各占6）
合计
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生长激素、胰高血糖素增高。 （3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。 （4）免疫反应：免疫力降低。
3、组织修复
创伤的修复过程： 纤维蛋白填充 细胞增生 组织塑形
（3-5d） （1-2w） (1y）
伤口愈合的类型
• 一期愈合： 即原发愈合，创缘 对合良好，边缘整 齐、严密、平滑， 呈线状。
• 二期愈合：
分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰 腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等 利于判断重要器官的损伤和功能紊乱
病理生理
1、局部反应： 渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处， 同炎症反应。
2、全身反应： （1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于
下丘脑体调中枢。 （2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、
（一）烧伤面积
• 手掌法
伤员本人五指并拢后 的一侧手掌面积约占 体表面积的1%。
----常用于小面积烧 伤或作为新九分法的 补充。
（一）烧伤面积
• 中国新九分法
根据我国实测 大量人体后计 算获得，将人 体分为11个9% ，另外加上会 阴部的1%。
（一）烧伤面积
部位（%） 占成人体表面积（%）
占儿童体表面积(%)
全身治疗
积极抗休克、保护器 官功能、加强营养支 持、预防继发性感染 和破伤风
护理评估
• 1、健康史 致伤的原因、部位、时间、治疗情况、过敏史等
2、身体状况 患者的生命体征、尿量变化、特殊检查结果等
3、心理-社会状况
常见护理诊断
• 体液不足：与损伤或失血过多有关 • 疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有
染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致 疼痛定位不准确，因此慎止痛剂。 • 局部肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致， 肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。 • 功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应 所致。脱位、骨折引起运动功能障碍；呼吸道 创伤可引起窒息。
伤口和创面：开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度可分为三度： 1）清洁伤口、2）污染伤口、3）感染伤口
织，除去伤口异物，修复其有功能的组织， 变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为 闭合性损伤，促使愈合。
清创时机：争取在伤后6-8小时内清创。
清创术
步骤
• 清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物
• 麻醉和清创：检查组织，清除血块和异物，切除
•
坏死和已游离的组织，彻底止血
• 缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合
３、换药后整理
不同伤口的处理
缝合伤口的处理：可2~3天更换敷料，
如污染随时更换。
拆线时间：头、面、颈部手术４－５日； 四肢手术１０－１２日； 其他部位手术７－８日； 减张缝合需１４日。
肉芽创面的处理：
• 健康的肉芽：等渗盐水或凡士林油纱布覆盖 • 生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银
烧灼后生理盐水湿敷 • 肉芽水肿：用３％～５％高渗盐水湿敷 • 创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。 • 创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：
即瘢痕愈合，创 口较大，边缘不 齐，主要通过肉 芽组织增生和伤 口收缩达到愈合。
影响修复的因素
• 局部因素： 局部感染、异物残留、缺损组织大等。 • 全身性因素： 营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、 疾病、药物使用、免疫力低下者。
临床表现
1.局部症状 • 疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感
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（一）烧伤面积
• 口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀 为5足为7，小腿13大腿21.
• 或三三三五六七，五七十三二十一 • 十三十三会阴一 • 注意： • ⑴临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入； • ⑵临床诊断中一度烧伤不算在内
（二）烧伤深度
• 按组织损伤的层次， 按国际通用的三度四 分法： Ⅰ°浅Ⅱ ° （浅度烧伤） 深Ⅱ ° Ⅲ ° （深度烧伤）
（一）现场急救
保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三 创伤救护五大技术—— 心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运
• 1.抢救生命：CAB原则，即是对循环（circulation） 气道（airway）,呼吸（breathing）的支持。
• 先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏 器脱出等特别危及的伤员。
• 开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到 破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切 割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤。
扭伤
切割伤
火器伤
挤压伤
按伤后病变程度分类：
可分为轻、中、重度创伤 轻伤：局部软组织 中伤：广泛软组织、上下肢开放骨折、 重伤：危机生命或严重残疾
按受伤的部位分类
• 严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。
• 换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探
视、手术人员上手术台前不换药
• 换药顺序： 先清洁再污染后感染。 • 换药次数： 根据伤口情况和分泌物多少
换药步骤
１、换药前准备
– 病人准备 – 换药者准备 – 物品准备
２、操作
– 去除伤口敷料 – 处理伤面 – 包扎固定伤口
伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命 伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h内 的继发性出血； 伤口感染：化脓性感染最常见； 伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各 层或全层完全分离。
全身表现
• 发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及 术后均可发生吸收热。
• 全身炎症反应综合症：(SIRS)由于感染及其致病
搬运
（三）软组织闭合性创伤的护理
• 观察病情:挤压伤患者尿色 • 局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。 • 局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h
后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿 较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预 防感染。 • 促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。
（四）软组织开放性创伤的护理
• 浅二度烧伤，基底面潮红 • 浅二度烧伤，渗液较多
（二）烧伤深度
• 深Ⅱ°烧伤 （水疱样烧伤）
伤及真皮深层，可有 小水疱，壁较厚，基 地苍白，湿润，红白 相间，痛觉迟钝，有 拔毛痛，可见网状血 管栓塞。3-4w愈合
深二度烧伤，基地部红白相间
（二）烧伤深度
• Ⅲ °烧伤（焦痂性烧伤） 伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水 疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成 焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。
烧伤分期
• 修复期 Ⅰ°3-7d自行修复，不留瘢痕
浅Ⅱ °2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕 深Ⅱ °3-4w愈合，留有瘢痕
Ⅲ °靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影 响功能
三、临床表现
• 烧伤病人的临床表现取决于烧伤面积、 深度和严重程度。
• 轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可 以出现全身症状，甚至并发症。
• 烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败 血症、多系统器官功能衰竭。
烧伤分期
• 急性体液渗出期（休克期）
特点：大量体液渗出，2-3h开始，8h达高峰， 48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出 现低血容量性休克。
• 急性感染期
特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁 殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性 感染（毒血症、败血症）。
（二）烧伤深度
（二）烧伤深度
• Ⅰ°烧伤（红斑烧伤）
仅伤及皮肤表层，轻 度红肿热痛，感觉过 敏，无水疱，3-7d脱 屑痊愈。
（二）烧伤深度
• 浅Ⅱ°烧伤
• (水疱样烧伤)
伤及表皮及真皮浅层， 剧痛，感觉过敏，水 疱形成，壁薄，基地 潮红，水肿明显，渗 液较多（淡黄色澄清 液体）2w愈合，有 色素沉着。
• 4.有效固定
肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈 椎骨折须用颈托固定。
包扎
固定
• 5、呼吸支持 维持呼吸道通畅、清理呼吸道
• 6、循环支持 抗休克、有效扩容
（二）伤员转送
• 迅速：先联系好医院或急救中心。 • 安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，
更应防止医源性损害，如输液过快所致 的肺水肿、脑水肿等。 • 平稳：救护车内是足向车头，头向车尾 平卧。驾车要稳，刹车 要缓。
菌的毒素，或有严重创伤等非感染因素所产生的变性 坏死组织及其产物激活体内炎症细胞，促使体内大量 炎症细胞释放，导致机体产生SIRS
• 生命体征变化：疼痛、精神紧张、血容量减少 可致脉搏、心率、呼吸增快、血压降低
• 其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。 • 并发症：化脓性感染、创伤后休ห้องสมุดไป่ตู้，甚至
MODS.
辅助检查
心肺复苏和通气
（一）现场急救
• 2.判断病情
紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判 断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊 椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意 保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的 伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识 丧失。
止血
• 3.包扎伤口
颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干 净布料包扎.