新冠疫苗接种意愿调查表
检查疫苗接种情况汇报表
检查疫苗接种情况汇报表尊敬的领导：根据最新的疫情防控工作安排，我单位已完成了疫苗接种情况的统计和汇报工作。
现将我单位疫苗接种情况汇报如下：一、疫苗接种总体情况。
截止目前，我单位共有XXX名员工完成了新冠疫苗接种，占总人数的XX%。
其中，已完成两剂接种的人数为XXX名，已完成一剂接种的人数为XXX名。
接种率较上次汇报有所提升，但仍需进一步加强宣传和动员工作，确保全员接种。
二、疫苗接种情况分析。
1. 接种率分析。
通过对接种情况的分析发现，部分员工对疫苗存在疑虑或担忧，导致接种率不高。
主要原因包括个人身体状况、接种后不良反应的担忧、信息不足等。
针对这些情况，我们将加强宣传力度，提供更多的科学知识和权威信息，消除员工的疑虑和担忧。
2. 接种工作中存在的问题。
在疫苗接种过程中，我们也发现了一些问题，如接种现场管理不够规范、接种流程不够顺畅、信息登记不够及时准确等。
针对这些问题，我们将加强培训和督导，完善接种流程，确保每一位员工都能顺利接种疫苗。
三、下一步工作计划。
为进一步提高疫苗接种率，我单位将采取以下措施：1. 加强宣传力度，通过多种渠道向员工传递疫苗接种的重要性和必要性，消除疫苗接种的疑虑和担忧。
2. 完善接种流程，加强现场管理，提高接种效率，减少等待时间，提升员工的接种体验。
3. 加强信息登记和统计工作，确保接种数据的准确性和实时性，为疫情防控工作提供可靠的数据支持。
4. 组织专业人员开展疫苗知识培训，解答员工关于疫苗接种的疑问，提高员工的健康意识和自我保护意识。
5. 积极响应政府的号召，配合做好疫苗接种工作，为疫情防控贡献自己的一份力量。
四、结语。
疫苗接种是当前疫情防控的重要举措，也是保护员工健康、维护企业稳定生产的重要保障。
我单位将继续密切关注疫苗接种情况，加强宣传和动员工作，确保全员接种，为疫情防控工作做出应有的贡献。
特此汇报。
此致。
领导们。
接种满意度调查表
接种满意度调查表第一篇：接种满意度调查表预防接种服务满意度调查表调查地区: 调查人员: 日期：(一)一般情况1、您的性别: ①男② 女2、您的年龄: ＿＿＿＿＿＿岁3、文化程度：① 文盲②小学文化③ 初中文化④ 高中及以上4、与受种者关系①本人②儿童家长③其他＿＿＿＿＿5、居住区域（）① 城区② 农区6、户口所在地（）① 本地区② 九原区内其他乡镇③ 包头市内其他区县④ 自治区内其他盟(市)⑤自治区外7、在本地居住时间（）① ≤3个月② 3个月—1年③ 1年以上（二）满意度调查情况1、您对这里的接种服务环境满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2、您对这里的服务等候或排队时间满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、您对接种医生的服务态度满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、您对这里的设施设备满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿5、您对服务人员的解释交流情况满意吗？① 满意② 基本满意③ 一般④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿6、您愿意接种收费疫苗（二类疫苗）吗？①愿意②不愿意；如不愿意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿7、您对预防接种工作的意见和建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第二篇：满意度调查表武汉凯瑞制衣有限公司员工满意度调查问卷调查问卷说明：1、本调查问卷共有16个问题，问题采用单项选择的方式，简明扼要并易于回答2、本调查问卷的保密级为A级，任何信息都将严格受到保密，所以你可以放心做答3、请你按实际情况作答，否则将影响调查结果4、如果选择（4）或（5），请写明简要理由或感受（请写在试卷的反面）你的姓名：所在部门：入厂年限：年龄：性别：1、你对自己努力付出与工资回报二者公平性的感受是（）：（1）完全公平（2）基本公平（3）不确定（4）不公平（5）非常不公平2、以自己的能力，你对自己的工资收入（）：（1）非常满意（2）较满意（3）不确定（4）不满意（5）非常不满意3、你期望的工资水平是（）：（1）1200元以上（2）1000元—1200元（3）800元—1000元（4）600元---800元（5）无所谓如果选择（1）或（2），请写简要的介绍自己的技术水平。
新冠疫苗接种登记记录表
新冠疫苗接种登记记录表
1. 引言
新冠疫情在全球造成了巨大的影响，为应对疫情，疫苗接种成
为了各国政府采取的主要措施之一。
为了统计和管理疫苗接种情况，需要建立一份新冠疫苗接种登记记录表。
本文档旨在提供一份标准
化的登记记录表模板，方便各地使用。
2. 登记记录表模板
2.1 基本信息
2.2 疫苗接种信息
3. 使用说明
3.1 填写须知
1. 基本信息中姓名、出生年月、身份证号和手机号码为必填项；
2. 接种信息中接种时间、接种地点、疫苗名称、疫苗生产企业
和剂次为必填项；
3. 对于需要多次接种疫苗的人群，请在表格中新增一张记录表。
3.2 填写示例
4. 结语
新冠疫苗接种登记记录表是疫苗接种管理工作的重要组成部分，具有重要的统计和管理意义。
本文提供的登记记录表模板可供各地
使用，也欢迎根据实际情况进行适当的修改和完善。
同时，为了保
障疫苗接种工作的顺利进行，建议广大市民积极主动接种疫苗，共
同抗击疫情。
新冠疫苗接种态度调查报告
新冠疫苗接种态度调查报告摘要本报告基于对新冠疫苗接种态度的调查，旨在了解公众对新冠疫苗的接受度和相关因素。
调查结果显示不同群体间在接种意愿、信任度和对新冠疫苗的认知等方面存在明显差异。
在分析调查结果的基础上，提出了改善接种态度的建议，以促进新冠疫苗接种工作的顺利推进。
1. 研究背景自新冠疫情爆发以来，全球各国都积极推进疫苗研发和接种工作。
然而，一些调查显示公众对新冠疫苗存在各种疑虑和不信任的情绪，这可能对疫苗接种的覆盖率产生负面影响。
因此，了解公众的接种态度及其相关因素，对于指导疫苗接种工作的顺利展开至关重要。
2. 调查方法本次调查采用问卷调查方式，共收集到xxx份有效问卷。
问卷内容包括个人基本信息、对新冠疫苗的认知程度、接种意愿及其影响因素等方面。
3. 调查结果3.1 接种意愿在调查对象中，有xx.xx%的人表示愿意接种新冠疫苗，而xx.xx%的人表示不愿意接种。
其中，男性接种意愿略高于女性，不同年龄段的接种意愿存在明显差异，高年龄段人群接种意愿普遍较低。
此外，接种意愿与个人职业、教育程度等也存在一定相关性。
3.2 接种信任度调查显示，xx.xx%的受访者对疫苗的安全性和有效性持有较高的信任度，而xx.xx%的受访者则持有较低的信任度。
接种中医药疫苗的受访者对接种新冠疫苗的信任度更高。
此外，家人和朋友的推荐对信任度的形成也具有一定影响。
3.3 新冠疫苗认知程度在对新冠疫苗的认知程度方面，结果显示只有xx.xx%的受访者对新冠疫苗的相关知识有较全面的了解。
受访者普遍认为新冠疫苗会在一定程度上提高对病毒的免疫力，但在接种后是否能完全免疫仍存在不确定性。
此外，媒体报道、专家解读等对受访者对新冠疫苗的认知产生了一定影响。
4. 讨论根据调查结果，我们可以看出公众对新冠疫苗的接受度存在差异化。
这可能与个人信息、社会经济地位、安全性和效力认知等因素有关。
为了提高接种率，我们建议以下几点：4.1 提供权威信息加强宣传，提供准确的权威信息，帮助公众了解新冠疫苗的研发过程、安全性和有效性等方面的情况，从而减少疫苗的谣言和误解。
新冠疫苗接种登记记录表
新冠疫苗接种登记记录表1. 背景为了有效控制新冠病毒的传播，加快群众疫苗接种进程，我们需要建立一份新冠疫苗接种登记记录表，用于统计和管理接种人员的信息。
2. 登记记录表内容新冠疫苗接种登记记录表应包含以下内容：- 姓名：接种人员的姓名。
- 身份证号码：接种人员的身份证号码，用于唯一标识接种人员。
- 性别：接种人员的性别。
- 出生日期：接种人员的出生日期。
- 联系接种人员的联系电话，用于与接种人员进行沟通和通知。
- 填表日期：接种人员填写表格的日期。
- 接种日期：接种人员接种疫苗的日期。
- 接种地点：接种人员接种疫苗的地点。
- 接种疫苗信息：接种人员接种的疫苗名称和批号。
- 接种剂次：接种人员接种的剂次（第一剂、第二剂等）。
- 医生签名：负责接种的医生签名。
3. 使用方法在接种疫苗时，接种人员需要填写完整的新冠疫苗接种登记记录表，并随身携带。
在接种时，医生会核对表格上的信息，并填写接种日期、接种地点、接种疫苗信息和接种剂次。
医生还会在表格上签名确认接种信息的准确性。
4. 数据管理接种机构需要建立统一的数据管理系统，将接种登记记录表中的信息录入系统中进行管理。
确保数据的安全性和隐私保护，防止信息泄露。
5. 数据统计与分析通过对接种登记记录表中的数据进行统计和分析，可以了解疫苗接种的覆盖率和进度，为政府决策和疫苗供给提供参考依据。
6. 表格更新与存档接种登记记录表需要定期更新和存档，确保表格的完整性和准确性。
对于已完成接种的人员，可以将其表格存档备查。
以上是新冠疫苗接种登记记录表的相关内容，请妥善管理和使用该表格，为疫苗接种工作提供有力支持。
学生家长新冠肺炎认知及疫苗接种意愿调查
·170·新型冠状病毒肺炎疫情是目前全球关注的重大公共卫生问题。
公众对新冠肺炎正确的认知能够指导个人采取科学的防护措施，对接种疫苗的态度也可以反映公众是否信任疫苗的防护作用，对将来疫苗的接种工作具有一定的指导意义[1]。
为了解新冠肺炎疫情流行期间靖边县学生家长对新冠肺炎相关知识的知晓情况以及疫苗接种意愿，2020年9月笔者对靖边县中小学学生家长进行了网络问卷调查。
1对象与方法1.1…调查对象全县所有在校中、小学学生的家长自愿参加本次网络问卷调查，共计64505人。
1.2…调查方法在全县中、小学学校，通过宣传动员，在学生家长微信群发布网络调查小程序，学生家长于2020年9月22日至9月25日完成网络问卷，最终共收集到问卷64505份。
1.3…统计方法……使用Excel软件收集整理调查数据，用SPSS…22.0进行统计分析，率的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。
2结果2.1…新冠肺炎个人防控知识知晓率调查对新冠肺炎个人防控知识知晓率的调查中，选择勤洗手、戴口罩、通风消毒、保持社交距离、咳嗽打喷嚏注意遮挡和减少聚集的分别占97.58%、96.74%、94.28%、90.41%、88.63%和85.46%。
见表1。
表1 新冠肺炎个人防控知识知晓率选项知晓人数占比注意手卫生，勤洗手6294597.58%公众场合保持一米以上安全距离（一米线）5831990.41%勤开窗通风，多清洁消毒6081794.28%生病时减少去人员密集场所5512985.46%佩戴口罩6240296.74%咳嗽打喷嚏时注意遮挡5717388.63%2.2…新冠肺炎主要症状知晓率调查对新冠肺炎的主要症状知晓情况如下：知晓“以发热、乏力、干咳为主要表现”的最高，有61997人（占比96.11%），知晓“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难或低氧血症”的50330人（占比78.02%），知晓“严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭”的47924人（占74.30%），知晓“少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状”的42210人（占比66.99%）。
新冠疫苗接种态度及其社会心理影响因素的调查
新冠疫苗接种态度及其社会心理影响因素的调查摘要：目的：分析新冠疫苗接种态度和社会心理因素的相关影响调查结果，并结合分析结果制定相应的免疫策略，为健康促进工作提供参考。
方法：选取本地区接受新冠疫苗接种普通市民70例作为主要分析对象，选取时间为2021年6月-2022年6月，对接受新冠疫苗的态度及心理影响因素进行相关调查和分析。
结果：所有参与调查问卷的群众共200例，愿意主动接种新冠疫苗的有61例，占比（87.14%）；更愿意接种新冠疫苗的群众均认为疫苗对预防疾病有良好的效果；新冠疫苗可预防新型冠状病毒肺炎是愿意接种的主要原因，共49例，占比（70.0%），担心疫苗接种会造成不良反应或副作用是不愿意接种的主要原因，共21例，占比（30.0%）。
结论：本次纳入研究的人员，对接种新冠疫苗的态度较高，然而仍需要结合实际情况进行疫苗接种正常的制定，并加强相关宣传工作，只有这样才能够提高新冠疫苗接种率。
关键词：新冠疫苗；接种态度；社会心理影响；调查引言：新型冠状病毒肺炎自发生以来，由于其对社会以及人们的健康影响较大，所以受到社会各界的广泛关注，当前我国新冠疫情得到了良好的控制，但受到多种因素的影响，新冠病毒仍然不可忽视[1]。
目前，新冠疫苗的研究已经具备一定的成效，且得到了广泛的应用。
我国新冠新冠灭活疫苗获批上市条件的时间为2020年12月底，且在上市以来，所实施的疫苗接种策略分为两个执行步骤，首先对重点人群进行接种，其次是面向全部群众的接种，要求不断提高接种的全面性[2]。
本研究通过调查问卷的方法并选取2021年6月-2022年6月期间未接种的部分群众进行分析，了解这些群众对新冠疫苗接种的态度，并分析心理影响的相关因素，以此为基础提出新冠疫苗接种的相关措施，从而促进健康相关工作的整体水平。
结合调查结果作出如下报道。
1 资料与方法1.1一般资料2021年6月-2022年6月选取本地区未接种新冠疫苗的70例居民作为主要分析对象，采用调查问卷的方法了解这些市民对新冠疫苗的接种的态度，并分析对社会心理的影响因素，同时了解群众对新冠疫苗的认知，所选居民中年龄有40例男性和30例女性，年龄下限15岁，年龄上限68岁，（43.78±11.29）岁是平均年龄。
新冠疫情疫苗接种意愿调查结果
新冠疫情疫苗接种意愿调查结果近年来，全球范围内爆发的新冠疫情给人们的生活和健康带来了巨大的影响。
为了应对疫情，各国纷纷开展了疫苗的研发与接种工作，力求实现疫情的控制与消除。
疫苗的研发与接种一直备受关注，其中，人们对于疫苗接种的意愿也成为了一个重要的问题。
本文通过对新冠疫情疫苗接种意愿的调查，旨在探讨公众对疫苗接种的态度和观点。
一、调查背景本次调查采用问卷调查的方式，通过在线调查平台随机向一定数量的受访者发送问卷链接，调查周期为两周。
调查对象为年满18岁且具备完全民事行为能力的成年人，调查内容主要包括个人基本信息和疫苗接种意愿。
共计发放问卷5000份，有效回收问卷4773份，有效问卷回收率为95.5%。
二、调查结果1. 性别分布调查结果显示，参与调查的受访者中，男性占53.2%，女性占46.8%。
可以看出，在性别分布上没有明显的偏差。
2. 年龄分布针对受访者的年龄情况，本次调查主要分为18-25岁、26-35岁、36-45岁、46-55岁和56岁及以上五个年龄段。
调查结果显示，18-25岁的受访者占比19.6%，26-35岁的受访者占比35.2%，36-45岁的受访者占比27.8%，46-55岁的受访者占比12.7%，56岁及以上的受访者占比4.7%。
从结果可见，年轻人群的参与度较高。
3. 疫苗接种意愿针对疫苗接种的意愿，本次调查提供了“愿意接种”、“不愿意接种”和“暂时观望”三个选项，调查结果如下：- 愿意接种：54.6%- 不愿意接种：23.4%- 暂时观望：22.0%从结果可以看出，超过一半的受访者表示愿意接种新冠疫苗，但也有相当一部分人持观望态度，而部分人则坚决不愿接种。
4. 影响接种意愿的因素为了进一步了解受访者的接种意愿，调查还针对影响接种意愿的因素进行了了解。
调查结果显示，主要的影响因素包括：- 疫苗安全性和有效性：占比42.5%- 政府宣传和政策：占比19.8%- 医生或专家的建议：占比17.6%- 亲友或身边人的经验与观点：占比10.3%- 社交媒体和网络信息：占比9.8%从结果可以看出，疫苗的安全性和有效性是影响接种意愿的最主要因素，信任政府和医疗专家的宣传也起到了一定作用。
新冠病毒疫苗接种摸底表
附件 2-1交道便民服务中心村 0-17 岁新冠病毒疫苗接种摸底表组：序号姓名性别年龄身份证号码是否对疫是否有慢性且不是否愿意电话备注苗过敏适合接种病例接种合计：人，适合接种人数：人；不适合接种人数（包括过敏及慢性病）：人；符合接种人数：人；不愿意接种人数：人。
备注：此表以组为单位，以年龄段划分 0-17、18-59、60 岁以上、外来人员，对以下疫苗禁忌的（①对疫苗或疫苗成分过敏者；②患急性疾病者；③处于慢性疾病的急性发作期者④正在发热者⑤妊娠期妇女），要摸底清楚，确保不漏一人，万无一失。
附件 2-2交道便民服务中心村 18-59 岁新冠病毒疫苗接种摸底表组：序号姓名性别年龄身份证号码是否对疫是否有慢性且不是否愿意电话备注苗过敏适合接种病例接种合计：人，适合接种人数：人；不适合接种人数（包括过敏及慢性病）：人；符合接种人数：人；不愿意接种人数：人。
备注：此表以组为单位，以年龄段划分 0-17、18-59、60 岁以上、外来人员，对以下疫苗禁忌的（①对疫苗或疫苗成分过敏者；②患急性疾病者；③处于慢性疾病的急性发作期者④正在发热者⑤妊娠期妇女），要摸底清楚，确保不漏一人，万无一失。
附件 2-3交道便民服务中心村 60 岁以上新冠病毒疫苗接种摸底表组：序号姓名性别年龄身份证号码是否对疫是否有慢性且不是否愿意电话备注苗过敏适合接种病例接种合计：人，适合接种人数：人；不适合接种人数（包括过敏及慢性病）：人；符合接种人数：人；不愿意接种人数：人。
备注：此表以组为单位，以年龄段划分 0-17、18-59、60 岁以上、外来人员，对以下疫苗禁忌的（①对疫苗或疫苗成分过敏者；②患急性疾病者；③处于慢性疾病的急性发作期者④正在发热者⑤妊娠期妇女），要摸底清楚，确保不漏一人，万无一失。
附件 2-4交道便民服务中心村外来人员新冠病毒疫苗接种摸底表组：序号姓名性别年龄身份证号码是否对疫是否有慢性且不是否愿意电话备注苗过敏适合接种病例接种合计：人，适合接种人数：人；不适合接种人数（包括过敏及慢性病）：人；符合接种人数：人；不愿意接种人数：人。
接种新冠疫苗情况摸查统计表
行业主管部门：
序号
姓名
性别
出生年月日
身份证号
联系电话
不能为空，不 填表要求 可以有数值
下拉菜单选择 项，必须选
参考格式 不能为空，要求身份证为 不能为空，必
1970/10/23
18位，尾字母疫苗情况摸查统计表
所在单位名称 摸底人群分类
联系人： 户籍
本人现住址所在 行政区
现住址详细地址
不能为空，必须 下拉菜单选择 下拉菜单选择
全称
项，必须选
项，必须选
不能为空
不能为空
联系电话：
是否接种
下拉选择 是
否-有禁忌症 否-不愿意接种
备注 （具体禁忌证）
如有禁忌症，此处不能 为空
新冠疫苗接种意愿调研报告
新冠疫苗接种意愿调研报告一、引言新冠疫苗的研发与接种已成为全球范围内最为瞩目的课题之一。
为了解民众对新冠疫苗接种的意愿以及相关因素，本次调研以广泛的人群为样本，进行了一系列准确、全面的问卷调查与数据分析。
本报告将总结调研结果，并提出相应的建议。
二、调研方法1. 样本选择：通过随机抽样的方式，共选取了3000名居民作为样本。
2. 问卷设计：设计了涵盖了疫苗接种意愿、接种原因与担忧因素、接种渠道等方面的问卷。
3. 数据收集：采用在线问卷调查的方式，提高数据收集效率。
4. 数据分析：通过统计分析软件对收集到的数据进行整理和分析。
三、调研结果1. 疫苗接种意愿：通过调查结果显示，超过80%的被调查者表示愿意接种新冠疫苗，其中近60%表示愿意尽早接种。
2. 接种原因：调查显示，被调查者接种新冠疫苗的主要原因包括保护自身健康（62%）、保护他人免受感染（28%）以及出于集体免疫的考虑（10%）。
3. 担忧因素：在担忧因素方面，被调查者最担忧的问题包括接种后出现副作用（44%）、疫苗安全性（32%）以及疫苗长期效果（24%）。
4. 接种渠道：关于接种渠道的选择，被调查者最希望选择的是定点医疗机构（48%），其次是社区接种点（32%），其他包括企事业单位接种点（10%）和学校接种点（10%）。
四、调研分析1. 接种意愿高：本次调研结果显示，绝大多数被调查者对新冠疫苗表示了较高的接种意愿，这可能与疫情对个人与社会的威胁感以及新冠疫苗的研发进展密切相关。
2. 接种原因多样：被调查者接种新冠疫苗的原因多样，不仅关注个人健康，也注重保护他人及集体免疫。
这体现了公众意识的成熟和责任心的提升。
3. 副作用与安全性担忧：调查发现，一部分被调查者担忧接种新冠疫苗会导致副作用发生，以及疫苗的安全性问题。
在推广新冠疫苗接种时，应加强公众对副作用和安全性的相关知识普及，提高民众的信任度。
4. 接种渠道需多样化：根据调研结果，不同人群对接种渠道的选择存在差异。
新冠疫苗接种健康筛查表(范本)
新冠疫苗接种健康筛查表（范本）
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？
□是□否□不详
2.是否对药物、食物等过敏？
□是□否□不详
3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？
□是□否□不详
4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？
□是□否□不详
5.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
□是□否□不详
6.有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？
□是□否□不详
7.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？
□是□否□不详
8.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？
□是□否□不详
9.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？
□是□否□不详
10.您是否患有其他疾病？
□是□否□不详
我已阅读并充分理解上述知情同意全部内容，知晓可能产生的风险和获益；我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并保证尽量遵从医嘱。