《肾癌骨转移专家共识(2020版)》要点
肾癌临床分期 ppt课件
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而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为 40%，早期肾癌患者手术后，也仍有20%30%的患者发生转移。骨转移可导致骨相关 事件（SREs），严重影响患者的生活质量。 肾癌患者骨转移后发生SREs的几率（74%） 高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51%）和前 列腺癌（44%）。肾癌患者发生SREs中，高 钙血症占3%-17%，病理性骨折占30%-40%。
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4、双膦酸盐类药物治疗：
双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症，缓解骨 痛，唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌骨转移 引起的SREs。推荐使用双膦酸盐药物包括帕 米膦酸二钠和唑来膦酸等，但唑来膦酸的疗 效优于帕米膦酸二钠。
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外科治疗
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肾癌骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折 或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗 方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切 除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨 转移病变（不合并其他转移病灶）的患者， 应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有 骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免 骨折的出现。
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2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗药 物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝 伐单抗联合IFN-α）作为转移性肾癌的一、二 线治疗用药。
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内科治疗：
1、分子靶向治疗：
索拉非尼：推荐用量400mg，每日2次， 至少2个月;
常见副作用包括：手足皮肤反应、腹泻、 高血压、白细胞减少和高尿酸血症。
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唑来膦酸是第三代双磷酸盐药物，能特异性 地作用于骨的二磷酸化合物抑制因破骨活性 增加而导致的骨吸收，而且唑来膦酸与血细 胞没有亲和性，与血浆蛋白的结合性也较低 （大约为22%），唑来膦酸对骨组织的靶向 作用成为了临床治疗骨转移瘤，降低骨转移 相关事件的重要药物。
肾癌靶向药物治疗专家共识16个要点
肾癌靶向药物治疗专家共识16个要点专家共识 1 肾癌新辅助靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择靶向药物术前治疗已经被越来越多地用于肾癌患者的治疗探索，有助于肿瘤退缩／降期，为手术创造更多机会。
但由于尚缺乏大样本前瞻性临床证据，靶向新辅助治疗的临床应用尚需谨慎，并严格筛选患者。
专家讨论后认为肾癌患者如存在以下特征可能是采用靶向新辅助治疗的适应证人群：必须行保留肾单位手术但存在技术难度者；需要缩小肿瘤体积或需缩短下腔静脉瘤栓长度，以利于完整切除肿瘤者；肿瘤体积巨大，侵犯邻近脏器难以切除者。
未来是否有新的药物在新辅助治疗方面发挥更大的作用，值得期待专家共识2 高危肾癌术后靶向药物治疗适应证和方案的合理化选择目前研究的数据表明，足剂量的靶向药物辅助治疗在某些高危人群中可能改善DFS。
但是，尚未有研究明确靶向药物治疗能够显著提高患者 DFS与总生存期（OS）。
美国药品管理局批准舒尼替尼用于肾切除术后高危肾癌患者的辅助治疗。
专家组不推荐常规使用靶向药物辅助治疗肾切除术后高危肾癌患者，但针对高危复发风险患者如病理高分级、高分期T3期患者等可考虑使用靶向药物辅助治疗专家共识 3 转移性肾癌靶向药物适应证及方案合理化选择目前靶向治疗的基本原则是：一线治疗方面，对于低中危的晚期肾癌患者，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼是首选；二线治疗方面，首先考虑既往的一线治疗及其疗效，如一线接受了细胞因子治疗，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼均有最高的循证医学证据支持，而对于一线治疗接受了索拉非尼或舒尼替尼治疗，依维莫司具有较高的循证医学证据，同时此序贯ＴＫＩ治疗也是一项很好的治疗选择。
三线治疗方面，如果既往ＴＫＩ序贯治疗，三线治疗选择依维莫司，如果既往二线接受依维莫司治疗，三线应考虑ＴＫＩ序贯治疗。
当然，最终合理化的选择应该根据每位患者病理情况、分级分期、危险评分、治疗效果和不良反应情况综合考虑专家共识 4 特殊人群由于卡博替尼目前并未在中国上市，肾非透明细胞癌（其他病理类型如乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌等）患者首选参加临床研究，其次使用舒尼替尼或依维莫司，对于具有不良预后特征的患者首选依维莫司。
肾癌分子靶向药舒尼替尼用药安全共识2020要点汇总
本word文档可编辑可修改198.?肾癌分子靶向药舒尼替尼用药平安共识?(2022)要点舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂,主要通过抑制肿瘤新生血管发挥治疗效果.综合舒尼替尼上市10多年来的临床研究结果及临床使用经验,本共识旨在对如何正确掌握舒尼替尼治疗的适应证,如何针对不同患者制订个体化的药物治疗剂量及疗程,如何预防或处理药物不良反响,如何根据疗效及不良反响调整药物的治疗剂量、方案及疗程,以及如何在治疗过程中对患者进行随访等问题进行详细介绍.1实施操作1.1舒尼替尼治疗前患者评估及知情教育【专家共识推荐】：推荐先采用IMDC风险评估模型评估晚期肾癌患者的风险及预后,再对患者疾病及健康状况基线状态进行评估,并确定舒尼替尼药物治疗的具体方案,最后对患者进行全面的用药平安与知情教育,并进行随访治理方面的指导.1.2舒尼替尼治疗的适应证及方案的合理化选择1.2.1高危肾癌新辅助舒尼替尼治疗的适应证及方案的合理化选择【专家共识推荐】：本word文档可编辑可修改肾癌术前的新辅助治疗可能增加手术完整切除率、增加围手术期平安性、甚至使患者获得保存肾单位的时机等优势,但同时也存在延误最佳手术时机、靶向药物治疗后增加手术难度、停药和手术时机标准缺乏等问题,而且靶向药物新辅助治疗缺乏前瞻性研究证据.因此,共识专家一致认为,在缺乏足够临床证据的情况下,临床医生需要根据患者病情、治疗诉求及医疗技术条件等综合考虑后,谨慎选择舒尼替尼进行新辅助治疗.1.2.2高危肾癌术后辅助舒尼替尼治疗的适应证及方案的合理化选择【专家共识推荐】：外科手术是局限性肾癌的治愈性治疗方案,但临床上总有局限性患者术后存在高复发转移风险,针对这些高危人群,需要采用有效的辅助治疗可能会降低患者复发转移风险.共识专家一致认为：在谨慎选择适宜的高危肾癌患者、充分与患者沟通辅助治疗的必要性及风险、制定预防与及时处理治疗相关并发症的临床预案的情况下,推荐使用舒尼替尼作为肾癌术后预防复发的辅助治疗药物.1.2.3转移性肾癌舒尼替尼治疗的适应证及方案合理化选择【专家共识推荐】：舒尼替尼是治疗晚期转移性肾癌的标准一线治疗药物.其疗效与剂量保存强度线性相关,为保证该药物疗效最大化和毒性反响最小化,推荐在临床实践中舒尼替尼标准方案治疗后根据患者的疗效评估和毒本word文档可编辑可修改性反响进行方案或剂量调整.1.2.4舒尼替尼在转移性肾癌减瘤手术的适应证及方案合理化选择【专家共识推荐】：共识专家一致认为,临床医生需要全面准确评估转移性肾癌患者的肿瘤状态、身体状态及肿瘤对全身药物治疗的反响,必要时通过泌尿肿瘤MDT模式决定是否在系统治疗的同时实施原发病灶或转移病灶的减瘤性手术.是否选择转移病灶的切除手术需要根据患者转移病灶的负荷和数目、转移病灶的累及器官及患者身体状况等因素综合评价,做好转移病灶外科手术和生存及生活质量的利弊权衡,是转移病灶减瘤手术成败的关键.1.3临床具体操作及剂量调整方案1.3.1/1给药方案1.3.2国患者人群的药物调整模式1.3.3始剂量调整1.3.4续给药方案〔CDD【专家共识推荐】：中国患者人群中,舒尼替尼50mg、qd4/2方案在手足综合征、骨髓抑制等方面的毒副反响更重,需根据毒副反响优化抗血管生成药物,实现个体化给药,以到达维持剂量强度和降低药物毒性反响的目的.本word文档可编辑可修改舒尼替尼50mg、qd2/1方案毒副反响降低,生存获益与4/2方案相当,可以作为替代方案.1.4疗效评估手段及方法【专家共识推荐】：RECIS标准仍是临床研究与实践中应用的主要疗效评价标准.临床医生需要根据实际情况,将上述新标准与RECISTW准结合起来灵活应用,特别是治疗中出现空洞、囊性等密度改变的情况,应考虑用新标准来判定是否真性进展.2临床风险事件的治理和限制2.1舒尼替尼不良反响的预防和处理策略2.1.1骨髓抑制【专家共识推荐】：治疗前和治疗期间需定期监测血常规,根据不良反响程度及时调整给药方案,并需密切监测.2.1.2甲状腺功能减退【专家共识推荐】：大多数情况下,甲状腺激素替代治疗可有效限制病症,对于甲状腺激素替代治疗无效建议咨询内分泌医生.。
肺癌骨转移诊疗专家共识
肺癌骨转移诊疗专家共识肺癌是一种常见的恶性肿瘤，骨转移是肺癌病情进展的常见并发症。
肺癌骨转移的发生率较高，一旦发生骨转移，患者的生存期和生活质量将受到严重影响。
因此，肺癌骨转移的诊疗具有重要意义。
本文将介绍肺癌骨转移诊疗的基本原则、临床实践、现状与问题，并提出专家共识建议。
肺癌骨转移诊疗基本原则肺癌骨转移的临床表现主要包括疼痛、骨折和神经压迫等。
诊断标准主要包括临床表现、影像学检查和病理学诊断。
治疗目标主要包括缓解疼痛、减轻并发症、提高生活质量、延长生存期等。
针对不同的转移情况，肺癌骨转移的治疗方法包括药物治疗、放疗、手术和免疫治疗等。
药物治疗是骨转移的基本治疗手段，包括双膦酸盐类、镇痛药、抗肿瘤药物等。
放疗可以缓解疼痛、减轻症状，延缓病情进展。
手术适用于有脊髓压迫、骨折等严重并发症的患者。
免疫治疗是近年来兴起的治疗方法，通过调节免疫反应，抑制肿瘤生长。
在临床实践中，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
同时，应注意治疗的安全性和有效性，及时调整治疗方案。
应重视患者的心理疏导和生活护理，提高患者的生活质量。
目前，肺癌骨转移的诊疗已取得了一定的进展，但仍存在一些问题。
骨转移的诊断方法尚不够敏感和特异，需要进一步提高诊断准确率。
骨转移的治疗方法尚不够完善，需要探索更加有效的治疗方法。
骨转移患者的生存期和生活质量仍需进一步提高。
为了进一步提高肺癌骨转移的诊疗水平，我们提出以下专家共识建议：建立完善的诊断体系：加强临床表现、影像学检查和病理学诊断的综合应用，提高诊断准确率。
制定个性化的治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，注重药物治疗、放疗、手术和免疫治疗的综合应用。
患者的生活质量：在诊疗过程中，应重视患者的心理疏导和生活护理，提高患者的生活质量。
加强随访观察：对于骨转移患者，应加强随访观察，及时调整治疗方案，延缓病情进展。
开展多中心协作研究：通过多中心协作研究，进一步探讨骨转移的发生机制、影响因素和治疗方案，为临床实践提供更多依据。
最新肾癌骨转移诊疗专家共识ppt课件
药，推荐剂量为1800万IU/天，皮下注射， 5d/周，共5-8周。
2、细胞因子治疗
❖ IFN-α， ❖ 对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌
患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为900 万IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12 周为1个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第 1周300万IU/次，第2周600万IU/次，第3周以 后900万IU/次。IFN-α治疗转移性肾癌的有效 率为15%，中位生存时间为8.5-13个月。
❖ 2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗药 物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝 伐单抗联合IFN-α）作为转移性肾癌的一、二 线治疗用药。
内科治疗：
1、分子靶向治疗： ❖ 索拉非尼：推荐用量400mg，每日2次，
至少2个月; 常见ห้องสมุดไป่ตู้作用包括：手足皮肤反应、腹泻、
高血压、白细胞减少和高尿酸血症。 ❖ 舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的有
周围筋膜内。 ❖ Ⅲ期、分为Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期：Ⅲa期、肿瘤
侵犯肾静脉或下腔静脉;Ⅲb期、区域性淋巴 结受累;Ⅲc期、同时累及肾静脉、下腔静脉、 淋巴结。 ❖ Ⅳ期又分为Ⅳa和Ⅳb期：Ⅳa期肿瘤侵犯除肾 上腺外的邻近器官;Ⅳb期、肿瘤远处转移。
❖ 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经 明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内 部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片 段），来设计相应的治疗药物，药物进入体 内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用， 使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周 围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被 称为“生物导弹”。
❖ 对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有 骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首 选外科手术治疗。
2020NCCN骨癌中文版指南2020v1修订
拉帕替尼，对于 EGFR 阳性的脊索瘤从 2B 类推荐改为 2A 类推荐。 增加达沙替尼为全身治疗的药物
3.尤因肉瘤 · 删除下列脚注“化疗应该包括生长因子持续”。 · “VAC”和“VAdriaC”变为“VDC”。
NCCN 指南——骨癌 2020.V1
· VIDE 现在为 1 类推荐 4.骨肉瘤 ·因为其毒性索拉非尼+依维莫司的治疗选择被删除。 十二、BONE-C 1 of 6 骨癌放射治疗原则 1.软骨肉瘤 一般原则进行如下修改 ·专业的技术如 IMRT；粒子束放疗联合碳离子，质子，或其他重离子；立体定位放疗；或分次立体定向放疗在为了允许高剂量治疗的同时最大化保留正 常组织。
十五、ST-2 1.删除手术分期系统
NCCN 指南——骨癌 2020.V1
2018.v2 版骨癌 较 2018.v1 版的更新要点 1. MS-1 讨论区更新算法改动。
放疗原则： 2.BONE-C(1 of 6) 在软骨肉瘤以及脊索瘤下所列的放疗剂量是传统的每日 1.8 到 2.0gy 剂量外照射疗法的推荐总剂量。对于某种特定的放疗（例如：立体定向放疗外科，分 次立体定向放疗，离子治疗如质子、碳离子）需要制定相应的放疗计划。
· 在软骨肉瘤以及脊索瘤下所列的放疗剂量是传统的每日 1.8 到 2.0gy 剂量外照射疗法的推荐总剂量。 ·对于其他特定的放疗（例如：立体定向放疗外科，分次立体定向放疗，离子治疗如质子、碳离子如 SRS 和 SBRT）来说需要制定相应的放射计划。 2.一般治疗和剂量-软骨肉瘤 · 可切除的，增加第三个子栏目：“R0 切除不需要放疗，术前及术后皆不需要”。 3.颅骨（颅底）这部分的内容被移除，包括以下部分。 · 可切除：R1/R2 切除后，考虑术后放疗（＞70Gy） ·不可切除：考虑放疗（＞70Gy） 十三、BONE-C 3 of 6 1.尤因肉瘤 根治性放疗 ·第一个栏目修改：应该以 12 周的 VAC/IE 放疗或 18 周的 VIDE 化疗开始，而且应该给与同期化疗，根据 womer 协议应不给与蒽环类药物。 十四、BONE-C 4 of 6 1.远处转移的治疗 · 第一个栏目修改：“对于肺部转移的疾病，在完成转移灶切除术/化疗后可考虑全肺照射（3 类）”。 2.骨巨细胞瘤原发部位和远处转移的治疗 · 第一个栏目修改：“对于连续栓塞、地诺单抗、IFN、FEG IFN 或其他治疗无效的不可切除/进展/复发疾病考虑放疗（50-60Gy）” 3.骨肉瘤 原发肿瘤的治疗 · 第一个栏目修改:“对于阳性切缘（R1）或大块残留（R2）或不可切除疾病考虑放疗”。
骨转移瘤外科治疗专家共识
生堡置叠杂志２Ｑ螋玺１２月筮２２鲞筮１２翅￡ｈ边』Ｑ丛鲤。
！！盟！垫ｂ丛２Ｑ螋，ｙ鲎１２２。
理Ｑ：１２骨转移瘤外科治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组一、骨转移瘤概述骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约７０％一８０％的癌症患者最终会发生骨转移，其发病率约为原发恶性骨肿瘤的３５＂－４０倍，是骨科医生经常遇到的问题。
（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为３：１，多数病例为多发骨破坏。
脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。
常见临床表现包括：（１）疼痛（５００／ｅ－．９０％）；（２）病理性骨折（５％，－４０％）；（３）高钙血症（１０％￣２０％）；（４）脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状（＜１０％）；（５）骨髓抑制（＜１０％）。
（－－）常见骨转移瘤８０％以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌…（表１）。
表１常见肿瘤骨转移的发生率和预后１．乳腺癌骨转移：发生率高达６５％＇－－７５％，这与乳腺癌良好的预后有关。
因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达２年。
所以应采取相对积极的治疗策略。
２．前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，转移灶多为成骨性，前列腺特异性抗原ＰｓＡ是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后较好。
３．肺癌骨转移：发生率为３０％，－，４０％，预后很差，１年生存率在５％左右。
４．肾癌骨转移：发生率高达２５％，在切除肾脏原发灶后，部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。
５．甲状腺癌骨转移：甲状腺癌也容易出现骨转移，病灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效地预防骨折发生，术后可配合１３１Ｉ内照射或ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—２３５２．２００９．１２．０２４通信作者：郭卫，北京大学人民医院骨肿瘤科，１０００４４·１１７７．·会议纪要·放疗，预后良好。
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
对MR用于确诊骨转移尚存在争议
恶性肿瘤骨转移的诊断
• PET－CT扫描
• 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 • 敏感性62-100%，特异性96-100%
• 活检
• 针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断 • 骨代谢生化指标 (I型胶原碳端肽IC-TP、 I型胶原氮端肽NTX) • 已显示应用前景 • 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法
恶性肿瘤骨转移的诊断
放射性核素全身骨显像 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据
• 敏感性62%~98%，假阴性率3%~8% • 特异性仅66.7%~70% • 99m Tc-MDP(99m Tc - 亚甲基二膦酸盐(MDP))是一种非特异性的骨骼显像方法,
主要反映全身骨骼组织代谢性改变,故特异性不强,
骨转移病灶进展 高钙血症
10%~20%
严重影响生活质量(QoL-Quality of Life)
恶性肿瘤骨转移机制
• 肿瘤骨转移的产生是一个较为复杂的过程，肿瘤细胞随血流到达骨髓 后，通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组 织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成 转移灶。
恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识之解读
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病
• 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 • 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 • 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化
综合治疗
《骨转移诊疗专家共识 》编写
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO） 全国多学科组成骨转移诊疗专家组
2020EAU肾细胞癌诊疗指疗更新解读
①巨大肿瘤(无推荐大小标准)； ②育龄期女性； ③于急诊科就诊或随访的患者； ④持续疼痛或反复出血。
A recommended threshold of intervention does not exist
❖ 尽管没有具体给予肿瘤大小的标准，但可参考的因 素还应该包括肿瘤的生长速度、部位、成分(脂肪成 分为主还是乏脂肪成分为主)以及瘤体内是否存在直 径超过5 mm的微动脉瘤等，生长速度较快、外生性 肿瘤、乏脂肪AML及内部存在直径超过5 mm微动 脉瘤的患者更应该尽早积极干预，其中乏脂肪AML 更容易出现恶性的临床表现，既往文献报道了存在 直径超过5 mm微动脉瘤的AML更容易破裂出血。
✓ 肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外 科治疗
✓ 肾髓质癌的外科治疗 ✓ 早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗 ✓ 中晚期和转移肾癌系统治疗的Байду номын сангаас进展主要集中在
免疫治疗和靶向治疗方面
❖ 手术切除一直以来都是早期局限性肾细胞癌的首选 治疗方案，其中对于T1期肾癌患者尽量选择保留肾 单位的手术方式；而对于T2期以及不适宜做肿瘤切 除的患者，建议选择腹腔镜根治性肾切除术；对于 无法接受手术治疗的患者，可选择血管栓塞、射频 消融、冷冻消融或主动监测方案。
Females of childbearing age
❖ 之所以把育龄期妇女纳入其中，主要是出于对孕期 AML快速进展的顾虑，文献报道了AML与雌激素的 表达具有相关性，临床实践中也观察到少部分女性 患者在孕期出现AML爆发性生长的情况。而对于非 急性破裂出血及排除恶性病变的TSC相关肾AML患 者，以依维莫司为代表的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 (mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂 已成为首选的一线治疗方案。
《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范(完整版)
《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范（完整版）【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。
【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。
01初诊为转移性肾癌的处理原则对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。
CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。
既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。
结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆•凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
严重影响生活质量(QoL-Quality of Life)
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
第11页
恶性肿瘤骨转移机制
肿瘤骨转移产生是一个较为复杂过程，肿瘤细胞随血流抵达骨髓后，经过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存各种生长因子，使肿瘤细胞不停增生形成转移灶。可分为溶骨性、成骨性、混合性三种类型。普通说来，乳腺癌和肺癌转移以溶骨性转移为主，前列腺癌（95%）则以成骨性转移为主。少数成骨性转移需与骨质增生相判别。
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
第34页
核素治疗适应症及禁忌症
适应症：①骨转移肿瘤患者伴有显著骨痛；②经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶处有放射性浓聚；②原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴转移者；④WBC>3.5×109/L，PLT>80×109/L。禁忌症：①骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；②严重骨髓、肝、肾功效障碍患者；③近期（6周内）进行过细胞毒药品治疗患者。
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
第35页
放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究系统分析结果及评价： 病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。 放射性核素缓解疼痛连续时间1~6个月 白细胞降低和血小板降低是不良反应Roqué et al, Cochrane Review
骨转移治疗：放射性核素治疗
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一、恶性肿瘤骨转移
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
第7页
概 述
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
第8页
概述：骨转移发病情况
肿瘤类型
骨转移发生率
中位生存时间 (月)
骨转移癌治疗专家共识
骨转移癌治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组一、骨转移瘤概述骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，恶性肿瘤病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为32.5%。
骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35-40倍，是骨科医生经常遇到的问题。
（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为3:1，多数病例为多发骨破坏。
脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位。
常见临床表现包括：①疼痛（50%-90%）；②病理性骨折（5%-40%）；③高钙血症（10%-20%）；④脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（<10%）；⑤骨髓抑制（<10%）。
（二）常见骨转移瘤90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌（表1）。
1. 乳腺癌骨转移：乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。
发病年龄较轻，平均45岁，据报道，在所有乳腺癌中骨转移发生率高达65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关。
因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年，所以应采取相对积极的治疗策略。
2. 前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，其中92.6%为成骨性改变，（转移灶多为成骨性，删除）转移部位以骨盆最多，其次腰椎、胸椎、颈椎、股骨粗隆、肋骨、胸骨，年龄多在60岁以上。
前列腺特异性抗原PSA是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后较好。
3. 肺癌骨转移：肺癌骨转移男性多发，年龄多在50岁以上。
好发于肋骨、脊柱、骨盆及颅骨，其次为肱骨、股骨，也有转移至胫、腓、尺、桡及足骨者；破坏灶单发或多发，大多为溶骨性破坏，边缘模糊，骨皮质常有破坏；肺癌成骨性转移很少见，表现为斑点状或絮状密度增高影，密度由毛玻璃状高至象牙质样。
部分病例出现软组织肿块，一般无骨膜反应。
发生率为30%-40%，预后很差，1年生存率在5%左右。
4. 肾癌骨转移：多见于股骨、肱骨、脊柱、骨盆、肋骨等处。
2020 CSCO肾癌诊疗指南更新要点
外科部分
对于耐受手术的初诊转移性肾癌患者，I级推荐包括：系统性药物治疗（1A类）、减瘤性肾切除术+术后系统性药物治疗（2A类）；II级推荐为系统性药物治疗后减瘤性肾切除（2A类）。对于不耐受手术患者，I级推荐为系统性药物治疗（1A类）。减瘤性肾切除术强调了人群筛选：基于CARMENA研究，晚期肾癌即刻减瘤术宜选择人群：一般情况良好，MSKCC预后或IMDC预后为中危患者，原发病灶可完全切除患者。
内科部分——一线治疗
晚期肾癌的治疗推荐延续了2019年根据危险分层进行分层推荐。有别于其他指南，不再推荐细胞因子作为晚期肾癌的治疗。
对于转移性或不可切除性透明细胞型肾癌中高危人群的一线治疗，新增了安罗替尼作为III级推荐。中危人群的I级推荐包括舒尼替尼（1A类）、培唑帕尼（1A类）、卡博替尼（2A类）、索拉非尼（2A类）、帕博利珠单抗+阿昔替尼（1A类）、纳武利尤单抗+伊匹木单抗（1A类）；II级推荐包括阿昔替尼（2A类）、帕博利珠单抗（2B类）、贝伐珠单抗+IFNα-2b（1A类）、阿维鲁单抗+阿昔替尼（1A类）。
内科部分——二线治疗
对比2019版指南，今年指南新增了仑伐替尼联合帕博利珠单抗可作为晚期肾癌后续治疗的III级推荐。
主要基于今年ASCO更新了一项仑伐替尼+PD-1单抗的II期研究，结果显示，即使既往使用一线免疫治疗，该联合方案的ORR仍达到59%。
非透明细胞癌内科部分
今年ASCO大会上公布了一项厄洛替尼联合贝伐珠单抗治疗HLRCC/pRCC的II期研究，结果显示，HLRCC的中位PFS为21.1个月，散发pRCC的中位PFS为8.8个月，贝伐珠单抗+厄洛替尼有望成为晚期散发性乳头状细胞肾细胞癌（特别是HLRCC）的标准治疗方案。
《高危非转移性肾癌术后辅助治疗中国专家共识(2020)》主要内容
《高危非转移性肾癌术后辅助治疗中国专家共识（2020）》主要内容肾细胞癌（RCC）是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一。
中国RCC新发病例数和死亡病数分别为70407例和43486例，５年期生存率仅约60％～65％。
手术切除肿瘤或患肾是器官局限性及局部进展性肾癌等非转移性肾癌（没有远处转移或区域外淋巴结转移）的主要治疗手段。
由于传统放化疗对于RCC的疗效不佳，RCC术后辅助治疗长期缺乏相对有效的治疗手段和药物。
尽管多数局限性肾癌术后５年生存率可达80％～95％，但具有高危复发进展风险的非转移性肾癌术后５年内复发及转移的概率高达30％～40％，且一旦复发、转移，绝大部分患者最终都将发生肿瘤相关死亡。
１目标人群RCC患者的生存预后与肿瘤分期、病理分级和组织类型等密切相关。
对于T1～２N０M０期的器官局限性肾癌，由于癌肿没有突破肾包膜，保留肾单位或根治性肾切除的外科手术可以获得良好的治疗效果，患者的５年总体生存率可达０％～95％。
一旦癌肿突破肾包膜，侵犯肾周组织（包括肾窦内脂肪）或器官（T3、T4），或者发生腹膜后区域淋巴结的转移（N＋），发展为进展性肾癌（aRCC），即使行外科手术切除，患者的总体生存率和生存时间均较局限性肾癌显著下降。
aRCC尽管还没有出现远处转移、不属于晚期ｍRCC，但由于肿瘤已经局部扩散和（或）累及区域淋巴结、属于局部－区域性疾病，因此在根治手术能切除的范围以外，多数已存在区域性肿瘤扩散，或者尚不能被影像学发现的远处转移（包括区域外淋巴结转移）。
另外，即使术后病理是ｐT１～２N０M０期RCC，并非所有的病例都属于真正的器官局限性疾病。
因此，虽然恶性程度不高的局限性肾癌通过根治性手术可获得治愈性疗效；但对于aRCC和恶性程度高的局限性肾癌（实际为伴有不可见扩散的aRCC），术后需要有效的辅助治疗。
遗憾的是在术后辅助全身性治疗方面，目前还缺乏满足临床需求的治疗药物。
推荐意见１：非转移性肾癌术后需要辅助治疗的目标人群包括：aRCC（非局限非转移，临床分期：T3～４N０M０、ａｎｙMａｎｄN＋M０）、有复发进展风险的局限性肾癌（临床分期≤T２N０M０，但同时存在各复发危险因素：高分级和级、肿瘤体积大、伴肿瘤坏死、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等）。
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《肾癌骨转移专家共识（2020版）》要点
约35％～40％转移性肾癌合并骨转移，多为溶骨性改变。
常见转移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生存质量和生存时间。
肾癌出现骨转移后平均生存时间为12～28个月，发生SRE后预期生存时间为10个月左右。
肾癌骨转移应经多学科诊疗团队（MDT）综合诊疗，经泌尿外科、骨科、放疗科、介入科、影像科和病理科等学科专家联合制定个体化治疗方案，以减轻症状、维持较好生存质量、延缓SRE发生，甚至延长患者的生存时间。
一、临床表现
肾癌骨转移发生SRE的比例高达72％～85％。
肾癌骨转移最常见表现是疼痛，20％出现病理性骨折，28％出现脊髓压迫症状。
二、诊断
早期诊断和治疗可减少或预防SRE发生。
80％肾癌骨转移为溶骨性改变，表现为正常骨结构破坏。
有以下症状应怀疑骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）高血红蛋白。
肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。
１．影像学诊断：核素骨扫描是首选筛查方法，但灵敏度仅为50％左右，增强CT扫描敏感性高，可发现骨质破坏和周围软组织影。
MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，灵敏度和特异度高达93％，能发现
尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织影，怀疑脊椎转移时首选MRI。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6％左右），Hybrid18F-FDG PET-CT和18F-NaF PET-CT可提高肾癌转移的诊断率，但目前仅少数医院开展。
骨转移筛查和诊断首选ECT和增强CT，需对怀疑骨转移部位增加CT骨窗增强扫描，以进一步明确诊断。
增强MRI主要用于早期转移或软组织病变的检查，
有条件的医院可选用PET-CT检查。
2. 骨活组织检查：病理学是诊断肾癌骨转移的金标准。
三、治疗
（一）治疗原则
治疗目标是改善或缓解症状，预防或处理SRE，改善生存质量和尽可能延长患者的生存时间。
对一般状态良好的寡转移可考虑局部根治性治疗。
若患者多发骨转移、无症状、经MDT骨科专家评估转移骨机械稳定，则以全身治疗为主，主动监测骨转移情况。
若MDT骨科专家评估存在病理性骨折风险，即使无症状也应采取积极预防措施。
对有症状的多发骨转移患者，在全身治疗基础上联合局部治疗。
对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗减轻症状。
局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。
（二）系统性药物治疗
１．抗血管生成靶向药物治疗：肾癌骨转移一线治疗可选用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如卡博替尼、舒尼替尼和培唑帕尼。
２．免疫治疗：期随机对照临床研究（CheckMate 025和CheckMate 214）显示，程序性细胞死亡蛋白１（PD-１）抑制剂纳武单抗可延长肾癌骨转移患者的生存时间。
３．双膦酸盐和地诺单抗治疗：有研究表明，唑来膦酸可降低SRE的发生率和延缓SRE的发生时间。
与唑来膦酸比较，地诺单抗肾脏不良反应低，可用于肾功能不全患者或可能造成肾损伤的治疗方案。
４．局部治疗：局部治疗包括原发病灶的切除和转移瘤的治疗。
对骨骼稳定性差或脊髓压迫严重、手术减压后功能可望恢复者，如评估患者手术耐受良好，应先手术治疗，术后切口愈合后再加用放疗，其他情况应首选无创的立体定向放疗（SBRT）。
（1）放射治疗：骨转移部位与剂量限制性器官之间的距离是影响 SBRT 疗和
安全的关键因素。
（2）外科治疗：对于伴有或即将发生骨折的四肢骨转移和具有以下情况的脊柱转移仍需要手术治疗：
（3）消融治疗：主要有射频消融和冷冻消融术2种，在影像导航下经皮穿刺消融治疗可减轻疼痛，并控制局部肿瘤。
由于消融作用半径有限，仅建议用于转移病灶＜3cm且有症状的肾癌骨转移灶。
（4）骨转移局部治疗方式选择： SBRT准备时间长，起效较手术慢，且
无法改善骨骼稳定性，因此，不能单用于有严重脊髓压迫和脊柱不稳定患者。
对这类患者应首选手术或介入治疗解除脊髓和神经压迫或增强脊柱稳定性，术后再追加SBRT治疗，其他患者应首选SBRT。
SBRT无创、局控率高、不良反应低，对患者全身状况要求低、耐受性好，无需中断系统药物治疗，与系统药物联合协同增效。
手术虽能快速缓解症状、保留神经功能、改善骨骼稳定性，但创伤大、对全身情况要求高，围术期需停用TKI治疗，大多数情况术后需追加外放疗。
四、结语
肾癌发生骨转移后尤其是出现SRE后，严重影响患者生存质量和生存时间，经 MDT诊疗和全程管理，在全身系统性药物治疗基础上，在合适的时机加用局部治疗（SBRT、手术和消融），可较好改善患者生存质量，甚至延长生存时间。