创三甲资料盒(新)
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创立“三级甲等综合医院〞临床、医技科室必备资料盒目录〔以下仅供参考〕一、?科室概况?目录：1.科室简介2.科室运行构架〔各种管理组织的架构图等，如质量与平安小组、感控小组、病历质控小组、消防平安小组、抗菌药物管理小组等〕。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术工程。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、?人力资源管理?目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、?科室管理?目录：1.科室年度工作方案、工作总结〔近2年〕。
2.科室3-5年业务开展规划。
3.科室人员排班表〔近2年〕。
4.科室学科建设：〔1〕创立重点学科、重点专科情况〔申报材料复印件〕。
〔2〕三级医院开展的医疗技术工程〔各专科的指标〕：近三年开展情况：如：心脏骤停：2021年**例、2021年**例、2021年**例；心力衰竭：2021年**例、2021年**例、2021年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
〔３〕近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改良措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改良记录。
四、?制度建设?目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、?医疗技术准入管理?目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理〔新技术、新工程申报、审批、运行表等〕。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改良记录。
市中医医院创三甲所需材料目录
市中医医院创三甲所需材料目录市中医医院创三甲所需材料目录市中医医院创三甲所需材料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院202*年度工作计划市中医医院202*年度工作计划市中医医院202*年度工作计划市中医医院202*年度关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的调研报告市中医医院202*年度关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的调研报告市中医医院202*年度关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的调研报告市中医医院202*年度中医药特色指标考核和分析报告市中医医院202*年度中医药特色指标考核和分析报告市中医医院202*年度中医药特色指标考核和分析报告市中医医院202*-202*年绩效管理考核方案和标准关于印发《日照市中医医院202*年综合目标绩效管理方案》的通知关于印发《日照市中医医院202*年综合目标绩效管理考核标准》的通知关于印发《日照市中医医院202*年综合目标绩效管理方案》的通知关于印发《日照市中医医院202*年综合目标绩效管理考核标准》的通知关于印发《日照市中医医院202*年度综合目标管理考核方案》的通知市中医医院绩效工资考核实施方案市中医医院绩效工资管理和发放办法市卫生局关于做好对口支援工作的系列文件？？？市中医医院开展中医药对口支援工作实施方案（附件：责任书；领导小组；管理制度、奖惩）市中医医院开展中医适宜技术推广工作实施方案第二章队伍建设国家中医药管理局关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院202*年度工作计划市中医医院中医药人员队伍建设规划市中医医院重点专科（学科）带头人、继承人遴选办法市中医医院202*年度师承教育工作计划市中医医院202*年度师承教育工作计划市中医医院202*年度师承教育工作计划市中医医院关于成立医师定期考核管理委员会的通知市中医医院医师定期考核工作制度及实施方案市中医医院住院医师规范化培训工作实施方案第三章临床科室建设国家中医药管理局《常见病种及中医优势病种中医临床路径》市中医医院科室设置情况名单市中医医院开展常见病及中医优势病种中医诊疗工作实施方案市中医医院***科常见病及中医优势病种中医诊疗方案市中医医院临床路径管理试点工作实施方案（日中医字202*29号）市中医医院***科常见病种中医临床路径实施方案《中医病历书写基本规范》《中医电子病历基本规范（试行）》《中药处方格式及书写规范》国家中医药管理局《中医医院临床科室建设与管理指南》第四章重点专科建设市中医医院重点专科情况介绍市中医医院重点专科建设规划市中医医院202*年度重点专科建设工作计划市中医医院202*年度重点专科建设工作计划市中医医院202*年度重点专科建设工作计划市中医医院***科（重点专科）常见病及中医优势病种中医诊疗方案市中医医院202*年度***科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中医临床疗效分析报告市中医医院202*年度***科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中医临床疗效分析报告市中医医院202*年度***科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中医临床疗效分析报告市中医医院202*年度***科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院202*年度***科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院202*年度***科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院***科（重点专科）中医临床路径实施方案市中医医院202*年***科（重点专科）中医临床路径实施情况分析材料市中医医院202*年***科（重点专科）中医临床路径改进实施方案市中医医院***科（重点专科）名老中医学术经验继承工作实施方案市中医医院***科（重点专科）技术及特色疗法市中医医院***科（重点专科）中药制剂研究工作计划市中医医院关于切实加强重点专科研究室建设的通知（附人员名单）市中医医院***科（重点专科）研究室临床研究规划市中医医院202*年度***科（重点专科）研究室临床研究工作计划（？）市中医医院202*年度***科（重点专科）研究室临床研究工作计划（？）市中医医院202*年度***科（重点专科）研究室临床研究工作计划（？）市中医医院***科（重点专科）研究室重点研究任务第五章中药药事管理《医院中药房基本标准》《中药饮片管理规范》《医疗机构中药煎药室管理规范》市中医医院关于切实加强药事管理的通知（体现药事组织）市中医医院中药人员在职教育培训制度市中医医院中药人员在职教育培训计划市中医医院中药采购制度市中医医院中药饮片验收管理制度市中医医院中药饮片储存管理制度市中医医院中药饮片调剂制度和操作规范市中医医院煎药室工作制度市中医医院煎药室设备标准化操作程序市中医医院煎药室清洁规程市中医医院中药安全性监测管理制度市中医医院药品不良反应事件报告制度市中医医院开展中药处方评价工作实施方案市中医医院202*年度中药及中药合理用药知识宣传和教育工作计划市中医医院202*年度中药及中药合理用药知识宣传和教育工作计划市中医医院202*年度中药及中药合理用药知识宣传和教育工作计划第六章中医护理《中医医院中医护理指南》市中医医院中医护理工作计划市中医医院关于切实加强中医护理工作的通知（体现管理职能和人员职责）市中医医院护理人员中医培训计划市中医医院开展中医护理技能操作实施方案市中医医院中医特色护理质量评价报告市中医医院中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度市中医医院***科（专科专病）中医护理常规第七章中医文化《关于加强中医药文化建设的指导意见》《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》《中医医院中医药文化建设指南》王国强在全国中医医院中医药文化建设经验交流会上的讲话吴刚在全国中医医院中医药文化建设经验交流会闭幕式上的讲话市中医医院中医药文化建设实施方案市中医医院宗旨、战略、愿景、院训、院徽、院歌及释义市中医医院工作人员服务规范（体现诊疗行为规范、中医药文化礼仪）《规章制度和工作岗位职责》《员工手册》市中医医院内部资料：文化建设读本市中医医院中医药知识宣传工作方案第八章预防保健市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院202*年度工作计划市中医医院202*年度中医预防保健服务工作计划市中医医院202*年度中医预防保健服务工作计划市中医医院202*年度中医预防保健服务工作计划市中医医院中医预防保健服务提供平台建设基本规范市中医医院中医药预防保健服务中心管理方案日照市中医药预防保健服务中心管理制度市中医医院中医药预防保健服务技术操作规范第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务（5分）市中医医院承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训工作方案市中医医院承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训制度二、医院服务（15分）市中医医院诊疗环境管理规范市中医医院门诊管理制度市中医医院急诊管理制度《医疗价格收费标准》市中医医院患者知情同意制度患者知情同意书市中医医院创建无烟医院实施方案市中医医院控烟考核办法三、应急管理（8分）市中医医院关于调整传染病管理工作领导小组的通知市中医医院应急工作预案（体现应急工作专项预案）市中医医院应急工作领导小组和应急队伍人员名单市中医医院总值班应急职责和流程市中医医院突发公共事件标准操作程序市中医医院应急培训和考核计划市中医医院应急演练方案四、临床医学教育（6分）市中医医院教学实习工作制度市中医医院关于切实加强教学管理工作的通知（领导小组人员名单、领导小组办公室设科教科）市中医医院住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训实施方案市中医医院住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训制度市中医医院中医药继续教育规划市中医医院中医药继续教育实施方案五、科研及其成果推广市中医医院关于加强科研工作的通知第二章患者安全第三章医疗质量一、医疗质量管理和制度市中医医院医疗管理制度市中医医院关于成立医疗质量管理委员会成员的通知市中医医院关于调整医疗质量管理委员会成员的通知市中医医院关于成立医疗质量与安全管理委员会等7个委员会的通知市中医医院医疗质量管理和持续改进实施方案市中医医院关于切实加强部门联合实施质量管理协调工作的通知二、医疗技术管理市中医医院关于切实加强医疗技术管理工作的通知市中医医院医疗技术管理制度市中医医院医疗技术风险预警机制市中医医院医疗技术损害处置预案市中医医院高风险技术操作授权管理制度、审批程序市中医医院授权许可高风险诊疗技术项目目录第四章药事管理市中医医院药品采购供应管理制度与流程市中医医院药品效期管理相关制度与处理流程市中医医院“特殊管理药品”管理制度《医院处方点评管理规范（试行）》市中医医院处方点评制度市中医医院关于切实加强处方管理的通知市中医医院关于成立药事管理委员会的通知市中医医院医疗质量管理考核指标关于印发《市中医医院抗菌药物整治工作实施方案》的通知市中医医院抗菌药物临床应用和管理实施细则市中医医院抗菌药物分级管理制度市中医医院抗菌药物采购目录市中医医院目录外抗菌药物临时采购制度市中医医院药品不良反应与药害事件监测报告管理制度市中医医院突发事件药事管理应急预案第五章护理质量管理市中医医院关于成立护理工作领导小组的通知市中医医院紧急护理人力资源调配工作实施方案市中医医院弹性人力资源调配工作实施方案市中医医院优质护理服务工作实施方案市中医医院“以病人为中心”整体护理工作实施方案第六章医院管理市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院202*年度信息化建设工作计划（附领导小组）市中医医院202*年度信息化建设工作计划（附领导小组）市中医医院202*年度信息化建设工作计划（附领导小组）市中医医院关于全面加强信息化建设的通知（涵盖管理制度、系统安全、权限分级等）市中医医院信息系统应急处理预案市中医医院关于切实加强财务与价格管理工作的通知市中医医院成本核算工作实施方案市中医医院关于加强医学装备管理工作的通知（体现制度、职责、购置论证、决策、档案管理）市中医医院医用设备应急调配工作实施方案市中医医院关于加强医用高值耗材管理工作的通知（体现制度、程序、不良监测和报告）市中医医院关于切实做好信息公开工作的通知市中医医院202*年度院务公开工作实施方案（体现领导小组成员名单）市中医医院202*年度党务公开工作实施方案（体现领导小组成员名单）市中医医院202*年度开展社会评价活动分析报告市中医医院202*年度开展社会评价活动分析报告市中医医院202*年度开展社会评价活动分析报告扩展阅读：创建三甲申报评审资料汇编创建“三甲”综合医院申报材料宜宾市第一人民医院二00九年三月1申报评审资料目录一、宜宾市一医院申请评审创建“三甲”综合医院文件；二、宜宾市卫生局对我院创建“三甲”的批复文件；三、评审申请：1、医院基本情况；2、等级沿革；3、申请理应；4、评审目的；5、支持条件6、工作计划；7、已开展的工作；8、取得的成效及存在的问题；四、《医疗机构基本标准（试行）》和《医院评审标准》自查；五、医院评审标准自查评分表；六、医院状况：1、医院运营；2、管理架构；3、人员架构；4、医疗费用；5、惠民医疗；6、支援基层；7、医疗救援；28、医疗事故；9、行政处罚；10、病人满意度。
(推荐)三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
创三甲资料盒(新)
河源市人民医院“三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）㈠临床科室㈠临床科室-护理单元1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录新增加：2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
创三甲保卫科创三甲资料
创三甲保卫科创三甲资料一、本科室、本专业必查项目【1】、SJPSC-1-34后勤保障管理（4分）2010-03 版 P132010-3【2】SJPSC-4-89建筑、设备、设施安全2分P57 2010-3【3】SJPSC-4-87（建筑、设备、设施安全）（2分） p572010-3【4】SJPSC-4-93危险物品及要害部门安全（5分）P58 2010-3【5】SJPSC-1-16应急管理 4分 P8 2010-3【6】、SJPSC-91（危险品及要害部门安全）2分P582010-3二、共性准备内容【1】、SJPSC-1-7（组织机构和管理）3分P5 2010【2】、SJPSC-1-7（组织机构和管理）3分P5 2010【3】SJPSC-4-95医疗服务安全与患者安全目标3分 P582010【4】SJOSC-5-120-2（医院文化建设）（3分） P65 2010-3各科室、各部门，此材料只作为你科“创三甲”工作之参考。
科主任、科秘及员工要认真学习《**省三级综合医院评审标准》（2009年版）具体内容，结合本科室具体专业，逐项、逐条、逐句、逐字落实，并进行补充、修改。
三甲检查分值项目【1】、SJPSC-1-34后勤保障管理（4分） P13 2010-3评审内容5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
评审要素5.1有安全保卫组织，机构健全，制度完善，职责明确，人员、设备、设施满足工作需要。
5.2有创建平安医院活动的领导组织、工作机构和工作方案。
落实《企业事业单位内部治安保卫条例》，完善安全防范体系；加强与辖区公安机关联系，设立警务室，依法打击偷盗、抢劫、医托欺诈行为，维护医院正常工作秩序。
5.3建立健全并落实安全生产责任制度和操作规程。
在单位内部层层签订安全生产责任，明确目标、任务和奖惩，责任到部门、岗位和个人。
5.4每季度至少开展一次安全生产隐患排查并记录，对重大危险源、点及隐患实行登记、建档，并采取有效的监控和整改措施。
等级医院评审所需的个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编医院管理制度汇编((医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） { {医护人员毕业证书、执业医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）（人力资源中心、各科室）科室月排表存档科室月排表存档 ：科室2011年至今的排班表年至今的排班表 { {无执业医生资格不能单独排班无执业医生资格不能单独排班无执业医生资格不能单独排班}}（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度核心制度（质量部） 专项管理制度专项管理制度 { {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）（质量部、药学部） 科室医疗质量标准科室医疗质量标准 { {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本科室质控记录本{{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} }（1）医疗管理规章制度医疗管理规章制度 ( (医务部医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用床合理应用 ”手册”手册((医务部)（3）质控记录本：）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本）科室质控本（各科室）（各科室）(6)2015年至今质控信息年至今质控信息（各科室）（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）（科室）科室手术分级管理制度及授权资料科室手术分级管理制度及授权资料 { {要明确科室医师具体的手术权限要明确科室医师具体的手术权限要明确科室医师具体的手术权限}}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本差错事故及医疗纠纷防范登记本 { {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}}（科室） 职业安全制度及记录职业安全制度及记录（医务部、科室）（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范医院感染管理规范（院感办）（院感办）院感办关于医院感染管理资料院感办关于医院感染管理资料（院感办）（院感办）科室医务人员职业暴露记录本科室医务人员职业暴露记录本 { {按院感办要求准备按院感办要求准备按院感办要求准备}}（院感办、科室） 资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录科室一类技术目录（科室）（科室）医院新技术、新项目管理资料医院新技术、新项目管理资料（科教科）（科教科）科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 { {风险预案、工作总结等相关资料风险预案、工作总结等相关资料风险预案、工作总结等相关资料}}（科教科） 科室开展新技术、新项目工作记录本科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）（科室）(1)(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 { {不需经省卫生厅、不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)(2)新技术、新项目临床应用管理办法新技术、新项目临床应用管理办法新技术、新项目临床应用管理办法 { {将临床管理规章制度中的此项内容复印将临床管理规章制度中的此项内容复印将临床管理规章制度中的此项内容复印}} (3)(3)科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 { {科室申报有新工作的要此内容，科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
三甲科室资料盒
三甲科室资料盒三甲医院科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返分析ICU患者的原因讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C医院组织的安全分析记录D处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C医院组织的安全分析记录D处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者,共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
最新创三甲资料盒(新)资料
河源市人民医院“三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）㈠临床科室㈠临床科室-护理单元1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录新增加：2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审文件盒资料 ppt课件
医院等级评审医疗资料准备
南华大学附属第一医院 医务部
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1
评审标准的特色
采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进
2
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评审的着眼点
提供服务的质量、水平与适宜程度； 功能定位、执行力与风险防范能力； 医院管理能力与水平及在区域的位置。
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（10）出院指导与随访记录本： 2013年6月之前均为手工登记； 安装了电子随访系统的科室，2013年6月以后 必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以 按月度统计 没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；
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注意事项：
随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗 小组组长 科主任及护士长必须指导随访方案，体现在 工作记录中。
或活动
10
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三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
12
一线 （职称） （姓名）
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三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
创三甲准备资料(急诊部分)
2-3-11、急诊科布局图。
2、急诊科设施清单。
3、有关文件。
《急诊科建设与管理指南（试行）》4、急诊科管理和急诊急救工作记录、整顿举措。
6、医务人员急诊技术及查核记录。
7、急诊医护人员岗前培训记录。
8、急诊（急救）服务流程。
9、急诊医护人员岗前培训记录。
10、急诊急救记录2-3-21急诊检诊、分诊制度。
2、紧急重症患者登记本及急救流程记录。
3、120 出车记录本。
4、各要点病种急诊服务流程与有关规定。
5、抽考急诊科及要点病种有关科室的医师对要点病种急救流程的掌握状况。
6、要点病种救治质量的剖析报告、连续改良举措和收效记录。
1、住院超出30 天患者看管、评论规定。
2、对住院超出30 天患者看管记录、季度剖析资料及连续改良成效剖析记录。
1、重要手术（包含紧迫状况下）报告审批管理制度和流程文件。
2、规定需要报告审批的手术目录。
3、对重要手术的审批记录单，审批流程。
4、重要手术教育培训计划、记录和培训课件。
5.医师对重要手术有关规定的了解度观察记录。
1.急诊手术管理制度与流程。
2、急诊手术教育培训计划、记录和培训课件。
3、医师对急诊手术有关规定的了解度观察记录。
4、绿色通道流程，包含急诊检查、查验、备血、用药等多环节、多部门协调运转环节。
1、手术后标本送病理检查的规定和流程，病理报告与迅速冰冻及术后诊疗不一致时有无追踪、议论规定与程序，及议论规定和程序记录。
2、手术医生和手术护士对有关规定和操作流程了解度观察登记记录。
3、手术切除组织表记、固定、送检交接登记本、冰冻检查结果回报记录本，及规定与流程履行状况记录。
4、术中冰冻与病理检查不一致的病历中能否有追踪与议论记录。
5.离体组织送检率登记。
6.急诊科对此项制度和规范落真相况的自查状况，以及对其检查反应、剖析资料，科室整顿举措及改良收效有关记录。
、复苏室床位与手术台之比清单。
2、麻醉复苏室装备人员登记表3、复苏室设施配置登记表。
4.按期复苏室医护人员按期培训查核记录、培训课件。
三甲科室资料盒
三甲医院科室资料盒内容k《行政管理》1-k《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2.《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3.《制度职责汇总》（1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1- 4.《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录¥2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1- 6.《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7.《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录>5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1.《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工I4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录i2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》〉1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU &者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10.《医疗安全不良事件管理》1）目录2)医院下发的相关文件3)科室管理机构4)医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果(E、改进措施5)院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-11.《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录?2-12.《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1.《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）-3）医院下发的相关文件4）临床教学管理制度5）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》（1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10)持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1)目录2)指南和操作规范5、《风险管理》1)目录2)医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4)紧急情况下人员替代方案I5)科室高风脸诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者, 共13种：(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(刀有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者<7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
创三甲资料
办公室职责1．在院长领导下，负责全院行政管理工作，依法依规做好组织、协调、检查、考核考评工作。
2．安排各种行政会议，做好会议记录。
负责文件把关、报告、计划、总结等审阅工作，做好文件的整理、印发和通知，并督促检查执行情况。
3．负责行政文件的收发、登记、编号、传阅及保管工作。
对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。
4．做好人民群众的来信来访处理及外来人员参观访问的接待工作。
5．做好印鉴、文印、外勤等工作及文件的装订、整理、保管工作。
6．按时排好总值班表，负责行政公章的使用、管理工作，负责车辆使用和管理工作。
7．负责会议室管理工作，保持清洁卫生。
8．负责行政档案的保管使用工作。
9．完成院领导临时交办的工作。
办公室主任职责1．在分管院长领导下，全面负责院办公室工作，其工作对分管院长负责。
2．组织、安排各种行政会议并做好会议记录。
3．负责催办和协调处理全院行政管理工作中的有关工作和问题。
4．指导下级做好保密、文印、外勤、通讯联络、信访、外事参观及接待等工作。
5．加强院办公室自身建设，做好办公室所属人员的思想教育、行政管理工作。
6．完成领导交办的其它工作。
办公室工作人员职责1．在办公室主任领导下，负责有关文件、材料的起草及其他事务性工作。
2.协助领导安排好各种会议。
会前做好准备，会中认真记录，会后及时整理。
妥善处理会议确定的有关事宜。
3．及时向领导报告有关事项，按照要求传达指示、指令和意见要求。
4.负责医院各科室的电话请求、工作报告等的传递和答复。
5．负责接待上级机关、同级部门和外单位联系工作的人员。
6、对上级来文及各方面的来信及时登记、分类、筛选、呈送，对需要领导审批的文件及时登记、转递、催办，并根据公文的不同种类进行清退和归档。
7．搞好调查研究，认真做好调查记录，及时反馈各方信息。
8．负责印章的管理和使用，做好保密工作，协助领导做好来信来访的处理工作。
9．完成领导交办的其他工作任务。
文印员职责1．负责完成有关资料的打字及复印工作。
三甲科室资料盒
三甲医院科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》. 1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料
3-2、《临床教学管理》
1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等 8）持续改进、分析材料 3-3、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等 7）持续改进、分析材料 3-4、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展 （1）科室有明确的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯队 （3）年度有科研和人才培养计划 （4）各项在研项目中期评估表 （5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 （6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本 6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料 4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录 2）指南和操作规范 5、《风险管理》
河源市人民医院 “三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）
㈠临床科室
序号
数量
1、 《行政管理》
1-1、 《科室基本情况》 01
1-2、 《医护执业许可》 02
1-3、 《制度职责汇总》 03
1-4、 《文件通知资料》 04
1-5、 《会议记录》
Hale Waihona Puke 051-6、 《交接班管理》
06
1-7、 《医德医风建设》 07
工作总结 5）科内培训学习记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录） 此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、
3）、4）
3、《科教管理》 3-1、《在职教育培训》
1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片） 6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料） 8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料
2-9、 《住院超过30天患者 16 管理》
2-
《医疗安全不良事件 17
10、 管理》
2- 《统计指标》
18
11、
新增加 2-12 《患者安全管理的其 它制度》
3、 《科教管理》
3-1、 《在职教育培训》 19
3-2、 《临床教学管理》 20
3-3、 《住院医师规范化培 21 训》
3-4、 《科研管理记录》 22
14、 《护理行政管理》 1-1 人力资源管理
33
1-2 护理工作计划
34
1-3 护理人员档案
35
1-4 制度流程
36
1-5 法律法规
37
15、 《护理业务管理》 2-1 专科护理
38
2-2 护理统计指标
39
16、 《临床护理质量管 理》
3-1 临床护理技术操作规 40 范
3-2 护理常规
41
3-3 护理质量持续改进 42
2、 《医疗质量与安全管 2-1、 《质控管理记录》 08 理》
2-2、 《医疗技术准入管 09 理》
2-3、 《临床讨论会诊记 10 录》
2-4、 《单病种质量控制》 11
2-5、 《临床路径管理》 12
2-6、 《危急值管理》
13
2-7、 《非计划再次手术与 14 非计划重返住院记 录》
2-8 《缩短平均住院日管 15 理》
1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录:
A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 6）职能部门的监管记录
17、 《护理安全管理》 4-1 应急预案
43
4-2 护理不良事件管理 44
18、 《护理服务》
5
19、 《护理科教管理》 6-1 继续教育培训
45
6-2 护士规范化培训
46
6-3 护理教学管理
47
6-4 护理科研管理
48
1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》
1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件
7）持续改进、分析材料 2-11、《统计指标》
1）目录 2）科室各类医疗统计报表 3）医疗技术管理报表（月报与年报） 4）报表分析记录
新增加：2-12、《患者安全管理的其它制度》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制
度、委托授权制度、患者身份确认制度等） 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和
4、 《临床诊疗指南及操
23
作规范》
5、 《风险管理》
24
6、 《应急管理》
25
7、 《设备物资管理》
26
8、 《患者健康教育记
27
录》
9、 《医院感染管理》
28
10、 《传染病管理》
29
11、 《药事管理记录》
30
12、 《出院病人管理记
31
录》
13、 《科室独有的文件资
32
料》
㈠临床科室-护理单元
1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）紧急情况下人员替代方案 5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本：
记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下 患者，共13种：
（1）低收入阶层的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在与医务人员接触中已有不满情绪者 （4）预计手术等治疗效果不佳者 （5）本人对治疗期望值过高者 （6）对交代病情重表示难以理解者 （7）有发生征兆或已发生院内感染者 （8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 （9）有医疗纠纷倾向的患者 （10）高风险手术患者 （11）需要使用贵重自费药品或材料者 （12）由于交通事故有可能推诿责任者 （13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料 6、《应急管理》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录 6）科室的持续改进记录 7、《设备物资管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册 6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。 7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。
8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关 记录 10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他 8、《患者健康教育记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 9、《医院感染管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本 6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料 11）围术期预防用药管理资料（手术科室） 12）手术部位感染预防控制资料（手术科室） 13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感 染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料 10、《传染病管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件
2-8、《缩短平均住院日管理》 （1）目录 （2）医院下发的相关文件、制度 （3）科室管理机构 （4）住院超过30天患者上报记录 （5）住院超过30天患者分析记录 （6）职能部门的监管记录 （7）持续改进、分析材料 2-9、《住院超过30天患者管理》 （1）目录 （2）医院下发的相关文件、制度 （3）科室管理机构 （4）住院超过30天患者上报记录 （5）住院超过30天患者分析记录 （6）职能部门的监管记录 （7）持续改进、分析材料 2-10、《医疗安全不良事件管理》