除颤仪的原理及方法

禁忌症
缓慢心律失常、逸搏心律、心室细颤、 心电静止和无脉电活动；洋地黄中毒合 并的心律失常；病窦综合征、高血钾、 高度或完全房室传导阻滞基础上出现的 心律失常、持续性房颤超过1年、严重心 脏瓣膜疾病合并左心扩大、风湿性心脏 病风湿活动期。
早期电除颤
通常将除颤的时间界定在心脏骤停发生的最 初数分钟内，美国心脏协会的要求是院外除颤不 超过5 min，院内不超过3 min。早期电除颤对于 心脏骤停者是至关重要的。研究显示,发生VF后 抢救时间窗为10min，最佳抢救时间是最初的 3~5min,每延迟1min CPR和除颤,心脏性猝死的生 存率以7%~10%递减。在心脏骤停发生1分钟内行 电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下 降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约 10%，而超过12分钟则只有2～5%。心脏停搏后 前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆 性脑损害。
CPR可延长室颤除颤的时间窗，提供少量血 流，以维持脑和心脏的氧及营养供应。但单独 实施CPR不能终止室颤和恢复灌注心律。因此， 2005年心肺复苏新指南强调，急救人员必须能 够迅速地联合运用CPR和电除颤。心脏骤停一 旦发生，急救人员必须采取以下步骤为患者争 取最大的生存机会： (1)激活急诊医疗服务系统或急诊医疗反应系统 (2)立即进行CPR； (3)使用电除颤，缺少其中任何一项都会减少心 脏骤停患者的生存机会。
除颤仪的原理与方法
南京军区福州总医院心胸外科
一、概述
现代医学理念将心脏骤停的“生存链”归 结为4个环节——早期判断心脏骤停与启动医 疗急救服务(Emergency Medical Service,EMS) 系统、早期心肺复苏、早期电除颤、早期高级 生命支持,可见早期电除颤是影响心脏骤停转归 的决定性因素之一。心室颤动(室颤)或无脉性 室性心动过速(室速)是心脏骤停早期最常见的 心律失常，电除颤是消除这种心律失常的最佳 选择。
操作步骤: 1--2--3
1.心电示波提示存在室颤。 2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步”位置。 3.将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布 (4或5层)或 涂抹导电糊。 4.根据患者情况选定充电量：非同步电复律一般选择300J， 最大可达350J。按下“充电CHARG”，将除颤器充电到所需 水平。 5.正确放置电极板，一个电极板放置心尖部即左锁骨中线 第4肋间，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。 6.放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁， 同时按下两个电极板上的“放电”按钮。 7.放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神 志，测血压、呼吸，做好特护 记录。 8.如一次复律未成功，可重复操作1或2次。 9.除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备 用。
二、电除颤技术的发展
20世纪40~50年代美国人开始应用体内和 体外除颤，60年代后由医师作院内除颤，在 冠心病治疗单元由护士除颤，70年代由医师 作院前手控除颤，80年代初开始釆用埋藏式 自动体内除颤，90年代开始由警察消防队员 作自动体外除颤。21世纪患者还可选择穿戴 式除颤器。 目前临床上常用的两种除颤器为人工除颤器 和自动除颤器。根据使用部位又分为：体外 和体内除颤。 其中人工体外除颤是目前在院内除颤中最常 使用的方法。
使用前的准备
使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电 源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断 裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作 为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充 电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电 击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步 性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支， 同时选择R波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏 所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管 插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规 抢救药品的抢救车等，以备急需。
注意事项
保证除颤器处于良好的备用状态。 除颤前先判断病情、示波图形、患者意识情况。 电极板放置部位要准确，并紧贴患者皮肤，避 免有空隙，以防放电灼伤皮肤。 除颤器的把手要干燥，操作者的手注意不要接 触到生理盐水纱布垫。 操作者及有关人员注意不与患者及病床接触， 以免遭电击。 在颤动波粗大期内进行电除颤。 除颤后应尽早采取心脏复苏措施。
四、电除颤的时机选择
除颤成功的时机转瞬即逝，患者能否生 存，取决于从室颤发生到进行除颤的时 间。室颤发生后患者得到除颤治疗的时 间越早，除颤成功率越高，否则在数分 钟内，室颤将发展为心电静止。
早期电除颤的理由
在发生心脏骤停的患者中，80%左右为室颤； 治疗室颤最有效的措施为电除颤； 除颤成功的可能性随时间延长而锐减； 室颤在几分钟内有转化为心室停搏的倾向。 早期电除颤乃指在目击发生之后5min内进行 的电除颤。在发生室颤的患者中，其自行转复 者 极 少 ， 除 颤 每 延 迟 1 min， 成 功 率 将 下 降 7%~10%，超过12min再接受除颤者的复苏成 功率则只有2%~5%。因此，施救人员争取在 目击发生心脏骤停的最初5min内完成电除颤是 十分重要的。
双相波除颤技术的优势
首次除颤的成功率较高，对心肌功能的损伤 轻微。尽管双相波除颤仪电除颤的最佳能量水平 尚未确定，但是≤200 J甚至≤360 J是安全有效 的。双相波除颤仪通常选择较低的能量水平。 《2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指 南》建议, 除颤仪首次电击能量为150~200 J (成 人)， 后续电击可以选择相同或递增能量水平。 对于那些需要多次除颤方能终止的室颤来说， 递增能量(200-300-360 J)的效果好于固定能量 (150-150-150 J)。如果急救人员对双相波除颤仪 不熟悉，或者根本无法确定有效的能量，那么选 择200 J也是允许的。
六．配合电除颤的药物选择
1 单相波除颤
单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。目 前在临床和院前急救中使用的单相波除颤仪， 绝大多数采用的是单相衰减正弦波型 (monophasic damped sine wave-form, MDS) 技术：在电流强度达到峰值之后，逐渐衰减至 基线水平，电脉冲的波型曲线宛如单相正弦波。 使用MDS除颤仪电除颤时，以往大多采用能量 递增方案，成人首次电击选择200 J，如果不 成功第二次选择200~300J，第三次选择360 J。 但是美国心脏协会与欧洲复苏委员会的新版指 南建议首次除颤即采用360 J的能量。
三．能量选择
尽管决定电除颤的基本要素是通过心脏的电脉冲 或电流强度，然而目前临床仍然习惯于沿用“能量” 这一概念。能量大复律效果好，但易造成心脏损害； 能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律 电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择 的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和 体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的 种类和心肌状态。 根据除颤仪在电除颤时释放的电脉冲通过心脏的 方向，电除颤技术分为单相波除颤与双相波除颤，除 颤仪也相应分为单相波除颤仪与双相波除颤仪。一般 来说，应根据电除颤技术的类型(单相波或双相波)选择 能量水平。单相波除颤需要选择较高的能量水平，而 双相波除颤需要的能量水平通常较低。
电极板位置
配有的电极板，分体外和体内两种，每种大 多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于 儿童。体外电复律时电极板安放的位置有两种。 一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩 胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。 有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需 用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性 电复律术宜采用这种方式。 另一种是一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间 （心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间 （心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急 电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。
临床护士的作用
自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来， 通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律 失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警 心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成 功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及 ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和 ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。临床 护士常常是心脏骤停或发生室颤的第一目击者, 护士应能迅速识别室颤图形并熟练掌握电除颤 技术，实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时 间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急 情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。
1.具有心电监护及自动,手动体外除颤和起博功能; 2.手动与自动体外除颤模式随时切换; 3.标准的成人儿童组合电极板，成人电极板滑脱后为儿童 电极板 4.低能量，智能化，双相波
儿童电除颤
1~8岁(或青春期前)、体重<25 kg的儿童可以 接受电除颤，但是需要使用面积较小的儿童专 用除颤电极板(片)，选择的能量水平也要低于 成人。 无论是单相波还是双相波除颤，儿童首次电除 颤均按2 J/kg选择能量，后续电除颤可以选择 相同的能量，也可按2~4 J/kg计算。 某 些 型 号 的 自 动 体 外 除 颤 仪 ( automated external defibrilla- AED)可以用于儿童电除颤， 其特点是善于识别儿童的可除颤性心律，而且 能够自行降低电击的能量。
定义
心脏电复律指在严重快速型心律失常时， 用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使 全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极， 造成心脏短暂的电活动停止，然后由最 高自律性的起搏点（通常为窦房结）重 新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤 动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
适应症
凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或 诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者 均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失 常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电 复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前 准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电 复律。 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和 室颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由 于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停 搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢 救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤， 而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。