常用药物配伍禁忌表
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2 妊娠期药物的药代动力学特点
2.1 药物的吸收
妊娠期由于受高水平的孕激素等妊娠相关激素的影响,孕妇的胃肠平滑肌肌张力降低,胃肠蠕动减弱,可减缓药物的吸收速率,增加药物的吸收程度和加强肝脏对药物的“首关效应”,影响药物的吸收。
2.2 药物的分布与排出
妊娠期药物的分布与排出有如下特点:①妊娠期血容量、血浆容积增加,药物分布容积随之增加,故药物需要量应高于非妊娠期; ②妊娠期血容量增加导致单位体积血浆蛋白含量降低,故妊娠期药物与蛋白结合能力降低,血内游离药物增多,使妊娠期用药效率增高;③妊娠期雌激素水平增高使胆汁在肝脏中淤积,药物从肝脏廓清速度减慢;④妊娠期肾血流量比非妊娠期增加35%,肾小球滤过率增50%,均导致药物由肾脏加速排出。
3 胚胎发育不同时期对药物的反应[11]
药物对胎儿所造成的影响,随胎儿发育的不同时期而异。大致分三个时期:
3.1 着床前期(不易感期)
为受精后2周,受精卵着床之前,其与母体组织尚未直接接触,还在软管腔或宫腔的分泌液中胎儿胎盘间血流循环尚未建立,药物对胎儿影响是“全”或“无”[12,13]。
3.2 胚胎器官形成期(致畸高度敏感期) 为受精后3~8周,是胚胎及其主要器官形成期,也即组织分化期。胚胎开始定向发育,一旦受到有害药物作用,极易产生形态上的异常而形成畸形,为“致畸高度敏感期”。
各器官发育时间不同,易感期也不同。如神经系统易感期为受精后15~55天,心脏为22~40天,尤其小脑、大脑皮层及泌尿生殖系可保持对致畸因素的敏感性直至出生,用药时要特别注意。
3.3 胎儿期
受精后第9周至足月,是各器官发育渐趋成熟时期。多数器官已分化完成,但神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化[14],在受到药物作用后,由于肝酶结合功能差及血脑通透性高,易使胎儿受损[15,16]。例如,妊娠早期虽然发育了耳的结构,倘若妊娠中期听神经细胞发育障碍,仍可导致神经性耳聋[17]。妊娠4个月以后,胎儿各器官已经形成,药物致畸的敏感性明显减弱,不能再造成大范围的畸形,但生殖系统仍有可能受到不同程度的影响[18]。分娩期的用药也要考虑对即将出生的新生儿有无影响[9]。因此,孕妇在妊娠中、晚期和产妇在分娩期用药,同样应该持谨慎的态度[20]。
4 正确指导孕期用药
①加强婚孕知识宣传及孕前、孕期保健;②育龄妇女就诊时,应询问有无停经史;③有急、慢性疾病的妇女,待控制后再妊娠;④孕期患病早诊断、早治疗。⑤如孕妇已服用某种可能致畸的药物, 应根据药物的种类、用量、妊娠月份等因素综合考虑处理方案[16]。在医生指导下选择疗效确切、安全的药物,并严格掌握用药时间及途径。
妊娠期用药FDA 五级分类法
戴钟英(上海市第六人民医院 200233 )
临床诊疗指南与标准
DAIZhong-ying
12 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.19.No.5 2005.5.15
【北京紫竹药业】
3.3 分类C 等级:分类C 等级的药物是较多的。这一类药物
或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用,主要在早期
妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道,故难以有比较确切
的结论。以抗生素类的喹诺酮类药物为例,该类药物在动
物实验中发现氧氟沙星对软骨有损害,在人类中曾有报道
6 0 0 余例早期妊娠服用该药者,分娩后儿童生长期中有6 例
有腿部等疼痛,但不久后症状消失,无一留下后遗症,所
以该资料的论点,本药仍然是安全的。但临床仍要等待有
更多的报道以证实其无害。
对C类药物的使用要谨慎,如果有可以替代的药物则选用
替代的药,否则在权衡利弊后,向患者或患者家属说明选用该
药的理由。以结核病为例:由于常用抗结核药物中仅乙胺丁醇
一种B类药,而抗结核治疗往往数药联合治疗,故需考虑应用属于对氨基水杨酸钠(sodium para-aminosalicylate)、异烟肼(isoniazid)等C类药,若患者处于早期妊娠又合并肺结核,就应该向患者说明情况。抗病毒药,大多属于C类,如阿昔洛韦,即无环鸟苷(acyclovir)及治疗AIDS病的齐多夫定(zidovudine)。部分抗癫痫药和镇静剂如乙琥胺(ethosuximide) 、非氨脂(felbamate)、巴比妥、戊巴比妥等。在自主神经系统药物中,拟胆碱药、抗胆碱药均属C 类;至于拟肾上腺素药中部分属C 类,如肾上腺素、麻黄素、多巴胺等。降压药中甲基多巴、哌
唑嗪及所有常用的血管扩张药,如酚安拉明、安拉唑林、戊四
硝脂均属C类药,利尿剂中呋噻米(速尿)、甘露醇均为C类药。
在肾上腺皮质激素类药物中,倍他米松及地塞米松均属C类药。3.4 分类D等级:由于已有实验和临床上的证据,对分类属于
D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。在抗生素中四环素族是个典型,妊娠期中用了四环素或土霉素,破坏了
胎儿齿釉质,至成人时牙齿发黄,这是用了四环素族药物的后果。氨基糖甙类药物在妊娠期尽可能不用,例如链霉素等,它
们可能损伤第八对颅神经而发生听力丧失。
至于抗肿瘤药几乎都是D类药,以甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)为例,在20世纪40年代末期,人们就认识到在白血病合并
妊娠应用MTX可以发生绒毛坏死而导致流产,所以在50年代初Hertz等萌发了用MTX治疗绒毛膜癌的想法而获得成功,时至
今日MTX 已广泛用于治疗与滋养细胞有关的疾病,如异位妊
娠、胎盘植入等;其他抗肿瘤药物如顺铂、5氟脲嘧啶等亦纷纷加入这个行列。所以抗肿瘤药在妊娠期禁用。
在中枢神经系统药物中的镇痛药,小剂量使用为B类药,
大剂量使用则为D类药,特别是长期应用对胎儿有害,主要表现是胎儿生长发育不良以及分娩后对药物的成瘾性,烦躁不安、
啼哭等。抗癫痫药中不少是D类药,例如扑痫酮(primidone)、
三甲双酮(trimethadione)等都有致畸作用,要注意的是癫痫病患者妊娠后本身的胎儿的畸形率就比一般人群为高,用抗癫痫药
可以增加畸变率,特别是当几种抗癫痫药物同时应用于难已控
制的癫痫发作则更增加胎儿的畸变率,这是诊治癫痫合并妊娠时,必需向患者和家属交代清楚的。