住院病案首页主要诊断的选择

案例（3）
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。
手术操作：
鼻内镜下鼻中隔矫正术
【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入 院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则， 选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
案例（2）
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断作为主要诊断。
【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他 炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎 克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确 的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故 应以病因诊断为主要诊断。
主要诊断选择原则
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。
关键点、难点，核心原则
主要诊断选择原则
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊 断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床 高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入 院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。 依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故 选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
案例（1）
（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。 查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。 经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临 床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。
住院病案首页填报质量
项目信息分类
项目信息与的关系
住院病案首页填报质量
• A级的12项指标
主要诊断填报指南
相关概念
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本 次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、 损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以 是其它影响健康状态的因素。
患者一次住院只能有一个主要诊断
案例（5）
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重 合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。
住院病案首页填报规范
2016年
主要内容
1 主要诊断填报指南
2
问题案例分析
23 诊断手术操作填报要求
国家标准的制定
➢ 卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行 ）
➢ 第三章 填报人员要求 ➢ 第二十五条 临床医师、编码员及各类信息采集
录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的 格式和内容及时、完整和准确填报。
➢ 第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写 诊疗信息，并对填写内容负责。
➢ 第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编 写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出 明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规 则的，编码员可按分类规则实施编码。
住院病案首页填报质量
住院病案首页的参与者
临床各级医师（主责人员） 护士 病案室疾病编码员（翻译） 病案室首页录入人员 物价管理人员 信息系统工程师
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌 瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发 症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗 子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。
案例（6）
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全 收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心 衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心 力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。
案例（7）
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。
【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下 硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲 张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。
案例（8.1）
案例（8.2）
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑 为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科 会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。