成人肥胖的手术治疗(综述)

编者按：本文中，来自西雅图健康研究院的David E Arteburn 和匹茨堡大学医学中心的Anita PC ourcoulas 详细介绍了减肥手术的前世今生以及对未来的展望，相关全文在线发表于8 月27 日的BMJ 杂志。

前言过去二十年来，尽管全球肥胖流行愈演愈烈，但肥胖的生活方式干预和药物治疗却趑趄不前，特别是对重度肥胖患者的治疗。

与之形成鲜明对比的是，减肥手术正开展的如火如荼，相关证据也不断增多，在手术治疗肥胖及相关代谢异常的研究中，也有诸多重要的短期和长期有效性和安全性数据不断出现。

由于减肥手术风险与获益并存，本文旨在通过详细介绍减肥手术和共享决策过程，以指导患者及其临床医师。

肥胖的流行概况根据全美代表性的样本估计，2009-2010 年美国成人中肥胖者（BMI≥30）占35.5%，BMI≥35 者占15.5%，重度肥胖者（BMI≥40）占6.3%。

其它国家仍然缺乏重度肥胖的患病数据，但英国健康调查的数据显示，2012 年全英有1.7% 男性和3.1% 女性的BMI≥40；2005 年瑞典有1.3% 男性的BMI≥35；2006 年澳大利亚有8.1% 成人的B MI≥35。

2011 年，估计全球共有340768 台减肥手术，最常见的手术方式为Roux-en-Y 胃旁路手术（46.6%）、垂直袖状胃切除术（27.8%）、可调式胃束带手术（17.8%）、胆胰十二指肠转流术（2.2%）。

其中手术量最多的国家为美国和加拿大（共101645 例），随后为巴西（65000 例）、法国（27648 例）、墨西哥（19000 例）、澳大利亚和新西兰（共12000 例）及英国（12000 例），而2011 年其它国家均未达到10000 例或以上。

肥胖相关的并发症重度肥胖（定义为BMI≥35 伴随疾病或BMI≥40 无伴发疾病）是一种非常普遍的慢性疾病，它不仅可引起大量致残、早发死亡，影响生活质量，还可大量增加医疗支出。

此外，重度肥胖成人还过多地饱受各种慢性疾病摧残，如2 型糖尿病（28%）、重度抑郁（7%）、冠心病（14-19%）和骨关节炎（10-17%）。

肥胖的治疗方法重度肥胖的治疗方法包括生活方式干预、药物治疗和减肥手术。

数十年来，有关减肥研究的证据显示，在改善长期健康和生活质量方面，生活方式干预和药物治疗对重度肥胖患者经常无效。

然而，越来越多的证据发现，减肥手术可持续减轻体重、改善伴随疾病和延长生存期。

第一例减肥手术开展于50 余年前，但在过去的20 年间，由于重度肥胖的明显增加以及手术有效性和安全性的提高，美国减肥手术的数量每年增加20 倍。

近期减肥手术安全性的提高得益于手术量的增加、腹腔镜技术的转变和低风险可调节胃束带手术的增加。

近期，美国指南推荐以下人群可以考虑减肥手术：BMI≥40，非外科治疗效果不佳；BMI≥35，伴随肥胖相关的严重疾病。

减肥手术的分类及其体重下降机制过去50 年，减肥手术已发生明显变化。

现在手术经常根据其假定的机制效应使用解剖学术语进行描述，使用诸如“胃限制”或“小肠旁路”等短语使之易于理解，但近期的基础科学研究很有可能就会改变这种基于生理学的特性描述。

此外，二十世纪90 年代以来，标准的外科手术方式（几乎全部）已经从开放切口转为微创或腹腔镜。

第一例广泛使用的减肥手术为空肠回肠旁路手术，涉及到使用小肠旁路连接近端空肠和末端回肠，通过产生严重的吸收障碍使体重极度下降。

然而，由于许多患者出现严重的蛋白质—能量不足，该手术最终于多年后弃用。

不同类型的减肥手术1. 减肥手术的主要类型随后的主要减肥手术为水平胃成形术和垂直加带胃隔间手术，由于外科缝合设备的发展，后者有可能成为纯粹的限制性手术。

水平胃成形术中，水平缝合胃上部，间隔含有许多小孔（允许食物通过），以形成小袋（图A）。

在垂直加带胃隔间手术中，垂直缝合与胃小弯平行处，出口或小孔用网领加固以防扩大（图B）。

由于更有效的新型腹腔镜技术的引进，以及胃部的缝合带经常出现分离或小孔趋于扩大导致体重反弹或严重的胃食管反流，以上两种手术方式现已被抛弃。

胃旁路手术最初于1969 年由Mason 和Ito 开始使用，随后为排流近端胃袋避免胆汁反流改良为Roux-en-Y 胃旁路手术（图C）。

随着时间的变化，Roux-en-Y 胃旁路手术已演变为近期的腹腔镜形式，这包括一个15-20ml 大小的近端胃袋，一个更小的胃—肠通道孔（袖带限制可有可无），一条完全横断封闭的钉合线（防止分离或封闭失败）（图D）。

另一个主要的手术方式为可调节胃束带手术，该术式已被改良为腹腔镜下放置，在胃上部形成一个可调节出口大小的小袋（图E）。

可调节的胃束带使用含有充气气球的硅胶带，扣紧形成一封闭的环形固定于胃上部，另一部分放置于皮下以调节出口大小。

另两种更极端的小肠旁路（并适度减少胃容积）为胆胰转流术和胆胰腺十二指肠转流术，通常用于“超级”肥胖的患者（通常BMI≥50）。

（图F）示胆胰转流术结合次全（2/3）远端胃切除和长Roux-en-Y 胃肠吻合以及较短的小肠用于营养吸收。

（图G）示胆胰十二指肠转流术结合70% 以上胃曲线切除及长小肠旁路，而十二指肠残端则“去功能化”或“转变”为胃回肠吻合。

近期最近主要的术式则为垂直袖状胃切除术，而且正变得越来越流行，该术包括70% 的胃垂直切除，形成一窄长的管状胃通道，无小肠旁路（图H）。

2. 体重减轻的机制尽管减肥手术已经解剖概念化为基本的“限制”和“小肠旁路”，但仍有许多动物和人体研究正在对手术背后的潜在机制进行研究，而这些机制应该更偏向生理的（改变的胃肠信号），而不仅仅是限制营养吸收，在本质上也很有可能是内分泌和神经等共同改变的结果。

部分潜在的机制包括胃饥饿素、瘦素、胰高血糖素样肽-1、胆囊收缩素、多肽YY、肠道菌群及胆汁酸的改变。

未来，减肥手术不但要基于解剖手术的相似性，还弄清其如何影响关键的生理指标，从而才有可能进一步理解相关机制的原理。

减肥手术VS 非手术治疗减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的比较结果来自随机试验和主要的长期观察性研究，下表概述了这些研究的相关结果，包括体重改变、缓解形式和2 型糖尿病患病情况以及长期生存的影响。

研究研究细节体重改变T2DM缓解T2DM患病情况死亡率及生存影响Meta 分析纳入11项RCTs（n=796），对RYGB、AGB、BPD、VSG和非手术治疗进行了比较与非手术相比，减肥手术治疗1-2年体重改变的平均差为-26kg，95% CI−31~−21；P<0.001与非手术治疗相比，减肥手术完整病例分析相对风险（RR）为22.1，95%CI3.2-154.3；P=0.002；保守分析RR=5.3，95%CI1.8-15.8；P=0.003未报告减肥手术后或对照人群未报告心血管事件死亡瑞典肥胖受试者研究匹配对照的前瞻性观察研究（n=2010，68%VBG，19%束带手术，13%RYGB），匹配对照组2037例减肥手术组：治疗2年、10年、15年、20年后平均体重改变分别为−23%、−17%、−16%和−18%；匹配组：治疗2年、10年、15年、20年后平均体重改变分别为0%、1%、−1%和−1%减肥手术治疗：2年缓解达72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10年持续缓解达36%（(3.5，1.6-7.3；P<0.001）对基线期无T2DM的患者，减肥手术后2年、10年、15年糖尿病风险分别减少96%、84%和78%与一般治疗相比，减肥手术16年后，全因死亡风险减少了29%（HR=0.71，0.54-0.92；P=0.01）犹他州死亡率研究回顾性观察及匹配对照（7925例RYGB和7925例匹配对照）未报告未报告未报告手术后平均7.1年，全因死亡率、心血管死亡、2型糖尿病死亡分别降低了40%、49%和92%犹他州肥胖研究前瞻观察性及匹配对照研究，纳入418例RYGB，417例未手术者（对照组1），321例重度肥胖匹配对照（对照组2）手术组、对照组1、对照组2患者6年后体重改变分别为−27.7%、+0.2%和0%手术组、对照组1、对照组2患者6年缓解率分别为62%、8%和6%手术组、对照组1、对照组2患者6年糖尿病发病分别为2 %、17%和15%手术组、对照组1、对照组2患者6年死亡数分别为12(2.8%)、14(3.3%)和3(0.93%)AGB= 可调节胃束带手术；BPD-DS= 胆胰十二指肠转流术；RYGB=Roux-en-Y 胃旁路手术；VSG= 垂直袖状胃切除术1. 随机对照试验近期一项系统综述和Meta 分析总结了所有比较减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的随机对照试验，纳入了11 项试验共796 例患者（BMI 30-52），这些试验主要关注随访1-2 年的2 型糖尿病患者，也为Roux-en-Y 胃旁路手术、可调节胃束带手术、胆胰转流术和垂直袖状胃切除术等减肥手术提供了很好的证据。

与不同的非手术治疗相比，这些手术在短期内（1-2 年）可更大程度地减轻体重和缓解2 型糖尿病。

近期，另两项小型随机对照试验发现短期内体重减轻和2 型糖尿病缓解与上述分析相似。

此外，减肥手术还可明显降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平，但对血压和其它脂蛋白的影响不大（尽管某些研究在用药的情况下可降低）。

该系统综述中纳入发热随机对照试验缺少两年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的证据。

近期，另一项系统综述则纳入了3 项随机对照试验，关注重点为合并2 型糖尿病的I 级肥胖（BMI 30-34.9）成人的体重下降和血糖控制，分析结果与II 级肥胖（BMI 35-39.9）和严重肥胖患者的结果相似，但该综述同样缺少长期研究的数据。

2. 瑞典肥胖受试者研究由于缺少长期比较减肥手术和非手术治疗的随机对照试验，我们应该转向长期观察性队列研究，以明确减肥手术的远期结局。

有关减肥手术远期结局的数据大部分均来源于瑞典肥胖受试者（SOS）研究。

该前瞻性研究始于1987 年，共有2010 例接受减肥手术者及2037 例接受常规治疗的匹配对照者。

SOS 研究中最常见的手术方式为垂直袖状胃切除术（68%），其后为胃束带术（19%）和Roux-en-Y 胃旁路术（13%）。

同一终点（包括死亡率）的随访率为99%，但体格检查和实验室检查的随访率较低，这与使用敏感性分析有关。

SOS 的研究者发表了许多有关该研究10 年以上的研究结局，如体重下降、死亡率、2 型糖尿病发病率的减少、心血管事件、癌症、社会心理影响及医保使用和花费等。

SOS 研究中，手术患者的体重下降明显大于对照组患者（治疗2 年、10 年、15 年、20 年后减肥手术组平均体重改变分别为−23%、−17%、−16% 和−18%；匹配组分别为0%、1%、−1% 和−1%），15 年后，各术式平均体重下降分别为27%（Roux-en-Y 胃旁路术）、18%（垂直加带胃隔间手术）和13%（胃束带术）。