2018年脓毒血症的指南解读
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创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018）
创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018）1 引言创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌（vibrio vulnificus）感染导致的急重症，起病急、进展凶猛，救治困难，约50%~70% 的患者在 48 h 内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭。
该疾病散发少见，多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验，由此造成延误诊治的案例时有发生。
2008 年，笔者根据自己多年的实践经验，结合国内外文献，编写并发表了《创伤弧菌脓毒症诊治方案（草案）》用以指导创伤弧菌脓毒症的诊治[1-4]。
十年来，创伤弧菌微生物检测技术取得长足进步，影像学在坏死性筋膜炎诊断中也积累不少了经验，更为重要的是新版的严重脓毒症及脓毒性休克诊治指南的颁布、坏死性筋膜炎治疗指南的修订为创伤弧菌脓毒症的诊疗提供了新指导意见。
同时，在创伤弧菌脓毒症外科手术治疗、流程建设与管理实践中也取得新进展。
因此，为进一步规范创伤弧菌脓毒症的诊疗，提高患者救治成功率，我们再次组织专家对《创伤弧菌脓毒症诊疗方案（草案）》进行修订。
修订后的方案不仅体现了最新进展，而且提出了多学科协作的临床救治流程，使其对临床实践具有更好的指导性和操作性。
2 创伤弧菌脓毒症特点2.1病原学创伤弧菌为革兰阴性杆菌，隶属于弧菌属，首先由美国 CDC 分离获得[5]。
镜下呈逗点状、直棒状或球粒状。
有鞭毛，无芽孢。
需氧和厌氧均能生长。
嗜盐，自然生长在温暖海水中，水温低于17℃或污染的海水中难以生长，常寄生在贝壳类的海洋生物中 ( 如牡蛎，蚌等 )[6]。
携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖，处置不当时可因此感染人类致病[7]。
细菌比较容易从血液及表皮疱液、坏死组织中培养到 [8]。
根据其致病性不同，可分为 1，2 和2 三种生物型，其中 1 型是人类感染的主要病原体 [9]。
2.2 流行病学创伤弧菌脓毒症常年散发，近年呈上升趋势[10]，具有较明显的区域性和季节性。
超过 95% 的致死性创伤弧菌感染发生在亚热带地区，尤其是北半球的西太平洋和大西洋沿岸（主要包括美洲、欧洲、日本、新加坡、泰国等地），在我国主要流行于台湾地区、香港地区、大陆东南沿海等地 [2,10-13]。
中国脓毒症指南读解
脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准
严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍 （以下任何一项均由感染引起的） ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h） 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8.PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
概念
脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引 起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能 障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。
脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组 织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）
。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注
液体复苏 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。
虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb70－90g/L与100－120g/L相比，患者病死率无显著性 差异。
严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准
鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究 本指南形成推荐意见57条，与SSC 指南比，新增推荐意见10条；
严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准
严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍 （以下任何一项均由感染引起的） ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h） 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8.PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
概念
脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引 起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能 障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。
脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组 织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）
。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注
液体复苏 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。
虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb70－90g/L与100－120g/L相比，患者病死率无显著性 差异。
严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准
鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究 本指南形成推荐意见57条，与SSC 指南比，新增推荐意见10条；
脓毒血症指南解读护理课件
脓毒血症指南解读护理课件
目录
• 脓毒血症概述 • 脓毒血症的护理原则 • 脓毒血症的护理措施 • 脓毒血症的预防与控制 • 脓毒血症的护理案例分享
01
脓毒血症概述
定义与分类
01
02
定义
分类
脓毒血症是指由感染引起的全身性炎症反应综合征，常常伴随器官功 能不全和循环障碍。
根据病因和病程，脓毒血症可分为急性与慢性两类。
生素治疗方案。
伤口护理
保持伤口清洁、预防 感染
观察伤口愈合情况， 及时处理异常分泌物 和坏死组织。
定期清洁伤口，使用 无菌敷料覆盖，保持 伤口干燥，避免感染 。
心理护理
关注患者心理状态、提供心理支 持
与患者及家属沟通，了解其心理 需求和困惑，提供安慰和鼓励。
向患者及家属介绍脓毒血症的相 关知识，提高其对疾病的认知和
对患者及其家属提供心理支持， 帮助他们正确面对疾病，增强治
疗信心。
05
脓毒血症的护理案例分享
案例一：脓毒血症患者的急救与护理
总结词
及时识别、迅速处理
详细描述
本案例介绍了脓毒血症患者急救与护理的重要性，强调了早期识别和及时处理 对改善患者预后的关键作用。
案例二：特殊人群脓毒血症的护理
总结词
个体化护理、关注特殊需求
疼痛管理
评估疼痛程度
非药物治疗
采用疼痛评分量表评估患者的疼痛程 度，了解其疼痛状况。
采用冷敷、热敷、按摩、分散注意力 等非药物治疗措施，以缓解疼痛和不 适感。
药物治疗
根据疼痛程度和原因，给予适当的镇 痛药物或镇静药物，以缓解疼痛和焦 虑。
03
脓毒血症的护理措施
早期识别与评估
及时识别脓毒血症症状是关键
目录
• 脓毒血症概述 • 脓毒血症的护理原则 • 脓毒血症的护理措施 • 脓毒血症的预防与控制 • 脓毒血症的护理案例分享
01
脓毒血症概述
定义与分类
01
02
定义
分类
脓毒血症是指由感染引起的全身性炎症反应综合征，常常伴随器官功 能不全和循环障碍。
根据病因和病程，脓毒血症可分为急性与慢性两类。
生素治疗方案。
伤口护理
保持伤口清洁、预防 感染
观察伤口愈合情况， 及时处理异常分泌物 和坏死组织。
定期清洁伤口，使用 无菌敷料覆盖，保持 伤口干燥，避免感染 。
心理护理
关注患者心理状态、提供心理支 持
与患者及家属沟通，了解其心理 需求和困惑，提供安慰和鼓励。
向患者及家属介绍脓毒血症的相 关知识，提高其对疾病的认知和
对患者及其家属提供心理支持， 帮助他们正确面对疾病，增强治
疗信心。
05
脓毒血症的护理案例分享
案例一：脓毒血症患者的急救与护理
总结词
及时识别、迅速处理
详细描述
本案例介绍了脓毒血症患者急救与护理的重要性，强调了早期识别和及时处理 对改善患者预后的关键作用。
案例二：特殊人群脓毒血症的护理
总结词
个体化护理、关注特殊需求
疼痛管理
评估疼痛程度
非药物治疗
采用疼痛评分量表评估患者的疼痛程 度，了解其疼痛状况。
采用冷敷、热敷、按摩、分散注意力 等非药物治疗措施，以缓解疼痛和不 适感。
药物治疗
根据疼痛程度和原因，给予适当的镇 痛药物或镇静药物，以缓解疼痛和焦 虑。
03
脓毒血症的护理措施
早期识别与评估
及时识别脓毒血症症状是关键
李刚-脓毒症中国指南2018
五、糖皮质激素治疗
时机：经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后 （1h），血流动力学仍不稳定（收缩压＜90）。 方法：建议静脉、氢化可的松，200ｍｇ/d（弱推荐）。 其他理由：脓毒症休克多存在相对肾上腺功能不全（定 义为最大皮质醇增加≤９μｇ／dl），使用小剂量激素 可以起到抗炎、抗休克作用。多数研究认为对病死率无 明显改善。
所以，结合临床，综合判断。
二、输血治疗
1.只有Hb＜70ｇ／L且排除心肌缺血、严重低氧血 症或急性出血等情况时才可输注红细胞。
2.无凝血因子缺乏、无出血、不进行有创操作，则不 输血浆。
3.当PLT＜10×109／L时，必须输血小板。PLT＜ 20×109／Ｌ,应预防输血小板。已存在出血或需有创操 作，要求PLT≥50×109／L。
容量反应性； 4.重复3次。平均值。判断阳性：操作前后对比。 SV增加9%以上 脉压增加10%以上 MAP增加10%以上 ETCO2增加5%以上 心率下降10%以上。
中心静脉压(CVP)：正常为5～l2cm H2O。 1.CVP和BP同时降低：表示血容量不足，应加快补液； 2.CVP增高，血压降低：表示心功能不全，应减慢补液 并结和强心药； 3.CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全。 应做补液试验， 10分钟内静脉注入生理盐水250ml， 若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变， 而CVP升高为心功能不全。
六、抗凝治疗：
1.不推荐使用抗凝血酶。 2.无重大出血风险时，早期可用肝素，能减少血小板下 降，降低出血风险。 3.血必净可改善凝血指标。
七、肾脏替代治疗（RRT）
1.对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或 少尿而无其他透析指征时，不建议启动透析方案。此处 不推荐早期透析。
中国脓毒症治疗指南(2018)ppt
7、治疗
• ７．１ 液体复苏 • 推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始 （BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休 克起3ｈ内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推 荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态 以指导下一步的液体使用（BPS）。 • 早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。
• 推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者， 推荐以 MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证 据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复 苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 • MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态， 临床研究比较65～85mmHg范围内 MAP目标值与患者相关 临床指标的改善情况发现，与65mmHg相比，更高的MAP目 标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平 等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究 表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAP目标值与病死率的 增加相关。因此强烈 推 荐 MAP 初始目标为65mmHg，但对 于特殊患者，MAP 目标值应根据患者的个体化情况而定，例 如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP 。
•
基于 Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准 化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018 年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出 “1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏 和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg 作为早期复苏阶段 的常规操作，也有观察性研究支持此项 操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注 量约为30ml/kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流 动力学评估结果以指导进一步补 液。在重症监护期间持续 的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续 改善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体 反应性后再合理给予液体（BPS）。
脓毒血症指南解读培训课件
脓毒血症指南解读
26
D. 抗生素治疗
1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗 生素（1B）
尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时 给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。
2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种 抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌 和有可能的真菌或病毒）（强推荐）
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPSs)
旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
l对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
l细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
3/15/2024
脓毒血症指南解读
13
C.小结
3/15/2024
脓毒血症指南解读
14
摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：
• 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染 部位的能力。
• 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 • 流行病原体的耐药谱 • 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控
制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或 数量的缺乏。
3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需 要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS）
2018脓毒症指南
/sepsisawarenessmonth/
Sepsis 1.0定义
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 2.0定义
▪ Sepsis 2.0=Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断 标准（包括一般指标、炎症反应参数 、血流动力学参数、器官功能障碍指 标、组织灌注参数）
• 2015 Nov;19(97):i-xxv, 1-150. doi: 10.3310/hta19970.
• 前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个研究的 死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死亡率为18.9% （预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为18.8%（预期为 38%）。
Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 2012; 307(22): 2390-9.
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis 3.0定义
Mortality 10%
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入 组SSC数据库的患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为 29%，而低依从性组死亡率达38.6%，且随着依从性增高，每个季度死 亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
Sepsis 1.0定义
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 2.0定义
▪ Sepsis 2.0=Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断 标准（包括一般指标、炎症反应参数 、血流动力学参数、器官功能障碍指 标、组织灌注参数）
• 2015 Nov;19(97):i-xxv, 1-150. doi: 10.3310/hta19970.
• 前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个研究的 死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死亡率为18.9% （预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为18.8%（预期为 38%）。
Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 2012; 307(22): 2390-9.
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis 3.0定义
Mortality 10%
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入 组SSC数据库的患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为 29%，而低依从性组死亡率达38.6%，且随着依从性增高，每个季度死 亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
脓毒症指南解读
• （3）及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。
G试验、GM试验鉴定范围对比
种属 念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉/拟青霉 接合菌纲
G试验 ＋ ＋ － ＋ ＋ －
GM试验 － － ＋ ＋ ＋ －
抗菌药物治疗
• （1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重 脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有 效的抗菌药物。
• （2）不推荐采用使心脏指数增加到超常水平
9、皮质醇激素治疗
• （1）若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使 血流动力学恢复，则不建议静脉应用氢化可的松治疗 成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可 单独静脉使用氢化可的松200mg/d（2C）。
• （2）应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重 复注射（2D）。
10、血液制品应用
• 一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例 如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺 血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度 <7.0g/dl时，才给予红细胞输注，目标是使血 红蛋白浓度达到7.0-9.0g/dl（1B）。
11、免疫球蛋白
• 对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建 议静脉应用免疫球蛋白（2B）。
混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测得的血样饱和度。 组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸>=4mmol/L。
2、感染的诊断
• （1）若不显著延迟（>45分钟）抗生素应用的启动， 给药前应适当留取培养标本（1C）。
• （2）可采用1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚 糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭 性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。
（二）定义及概述
G试验、GM试验鉴定范围对比
种属 念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉/拟青霉 接合菌纲
G试验 ＋ ＋ － ＋ ＋ －
GM试验 － － ＋ ＋ ＋ －
抗菌药物治疗
• （1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重 脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有 效的抗菌药物。
• （2）不推荐采用使心脏指数增加到超常水平
9、皮质醇激素治疗
• （1）若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使 血流动力学恢复，则不建议静脉应用氢化可的松治疗 成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可 单独静脉使用氢化可的松200mg/d（2C）。
• （2）应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重 复注射（2D）。
10、血液制品应用
• 一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例 如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺 血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度 <7.0g/dl时，才给予红细胞输注，目标是使血 红蛋白浓度达到7.0-9.0g/dl（1B）。
11、免疫球蛋白
• 对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建 议静脉应用免疫球蛋白（2B）。
混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测得的血样饱和度。 组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸>=4mmol/L。
2、感染的诊断
• （1）若不显著延迟（>45分钟）抗生素应用的启动， 给药前应适当留取培养标本（1C）。
• （2）可采用1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚 糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭 性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。
（二）定义及概述
2018脓毒血症最新指南 解读
2018脓毒血症指南(zhǐnán)解读
ICU
第一页，共八十页。
第二页，共八十页。
全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００ 万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００ 万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可 改善(gǎishàn)脓毒症患者的预后。
第三页，共八十页。
图１ 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
第十二页，共八十页。
第十三页，共八十页。
第十四页，共八十页。
第十五页，共八十页。
第十六页，共八十页。
第十七页，共八十页。
第十八页，共八十页。
黄金3小时： 1、测量血乳酸水平(shuǐpíng)；
2、在抗生素治疗前获得血培养； 3、予以广谱抗生素；
4、低血压或者乳酸大于或者等于4mmol/L，给与晶体液进行目标复苏30ml/kg。
第六十一页，共八十页。
第六十二页，共八十页。
第六十三页，共八十页。
第六十四页，共八十页。
第六十五页，共八十页。
第六十六页，共八十页。
第六十七页，共八十页。
第六十八页，共八十页。
第六十九页，共八十页。
第七十页，共八十页。
第七十一页，共八十页。
第七十二页，共八十页。
第七十三页，共八十页。
第四页，共八十页。
第五页，共八十页。
第六页，共八十页。
第七页，共八十页。
第八页，共八十页。
第九页，共八十页。
第十页，共八十页。
第十一页，共八十页。
ｑ 表７ ＳＯＦＡ 标准(biāozhǔn)
项目(xiàngmù)
呼吸频率(pínlǜ)
／ｍｉｎ
标准
≥２２次
意识 收缩压
ICU
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第二页，共八十页。
全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００ 万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００ 万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可 改善(gǎishàn)脓毒症患者的预后。
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图１ 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
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第十四页，共八十页。
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黄金3小时： 1、测量血乳酸水平(shuǐpíng)；
2、在抗生素治疗前获得血培养； 3、予以广谱抗生素；
4、低血压或者乳酸大于或者等于4mmol/L，给与晶体液进行目标复苏30ml/kg。
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ｑ 表７ ＳＯＦＡ 标准(biāozhǔn)
项目(xiàngmù)
呼吸频率(pínlǜ)
／ｍｉｎ
标准
≥２２次
意识 收缩压
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新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断
对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在
内的微生物培养
SOFA评分
脓毒血症筛查
快速SOFA（qSOFA）
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
镇静与镇痛药物 ？
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静， 以达到特定的镇静目标
如何抗感染治疗 ？
1
在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素
2
4
床边胸片/彩超
液体复苏是一种理念，而不是强制目标！
EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20
前负荷
MAP ≥65mmHg
泵功能
尿量 ＞0.5ml/kg.h
ScvO2 ＞70%
组织灌溉 氧供/氧耗
液体复苏 液体如何选择？
☆ 葡萄糖 ☆ 电解质液：生理盐水、 高渗盐水、低渗盐水、平衡液
☆ 人工白蛋白 ☆ 人工胶体：明胶、低右
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开 始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同 性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 血管容量 1.MAP＞65mmHg 2.CVP：8-12mmHg 3.尿量＞0.5ml/kg/h 4.ScvO2≥0.70或0.65 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测
0.5-2ng/ml 2-10ng/ml ≥10ng/ml
正常
无或轻度SIRS，可能为局部感染，建 议查找感染或其他导致PCT升高原因
中度SIRS，可能为感染，或创伤、手 术、休克等，如为感染，建议6-24h
内复查PCT
可能为脓毒血症，具有高度器官功能 障碍风险，建议每日复查PCT，如持
续高水平＞4天，需换治疗方案
2
对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT，有助于液体平衡的管理
3
如果仅有肌酐升高或者少尿，而无其他透析指证，不建议进行肾脏替代治疗
谢 谢 观看
希望提出指导与建议
几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡 率
营养支持治疗？
1
在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养， 应该早期启动肠内营养
2
如果在早期肠内营养不耐受，推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养， 反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养
3
如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉滴注葡萄糖
WBC
PCT
IL-6、IL-10 TNF
内毒素
CRP
☆ 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B ☆ 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标， 2C
其中2014 年指南， 将PCT提至 重要高度
PCT与感染的为重程度 正相关
＜0.05ng/ml 0.05-0.5ng/ml
2.对脓毒症所致的低灌注进行液 体复苏，需要在起始3h内灌注至 少30ml/kg的晶体液
3.在完成初始液体复苏后，需要反 复评估血流动力学状态以指导进一 步液体使用
4.如果临床检查无法得出明确诊断 ，推荐进一步的血流动力学评估（ 如心功能评价）以判断休克的类型
5.建议尽可能使用动态指标而非静 态指标来预测液体的反应性
顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
三个变量
符合这一标准 临床死亡率超过40%
血乳酸升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
E G D T
白金6h
低血压对目标复苏效果差立即予以升压药
脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续 低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸
如何液体复苏？
何时补？ 1
3 如何补液？
补多少？ 2
4 补液终点？
对于休克，补液是关键
液体复苏
1.脓毒血症和脓毒症休克是临床 急症，推荐立即开始治疗与复苏
4
建议早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养， 如果早期启动，则应根据患者耐受性，逐步增加肠内营养的量
营养支持治疗？
5
如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物
6
如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管
7
反对进行静脉补硒治疗；反对应用谷氨酰胺治疗；不建议使用精氨酸、肉毒碱治疗
1
推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP≥65mmHg
2
可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到MAP
3
对所有需要应用缩血管药物的患者，建议条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压
正兴肌力药物 如何应用？
在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注 建议使用多巴酚丁胺
☆ 全血 ☆ 红细胞 ☆ 血浆
晶体液
胶体液
血/成分血
液体复苏液体如何选择？
1.推荐进行补液实验，如果血 流动力学指标持续改善，则继 续输注液体
3.对于脓毒症或者脓毒症休克患 者，建议使用平衡液或者生理盐 水进行液体复苏
2.对于脓毒血症及休克患者， 在早期液体复苏及随后的血容 量扩充时，推荐选择晶体液
深静脉血栓的预防
1
建议在无禁忌的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓预防
2
如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素
3
建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE
4
当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性VTE预防策略
如何血糖管理？
伴有高血糖的严重脓毒症患者，应该控制血糖≤10mmol/l， 并建议采用规范化血糖管理方案
2
对于脓毒血症相关的贫血，不推荐使用催促红细胞生成素
3
在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常
对于血小板计数＜10u/l而无明显出血征象，或者＜20u/l而存在出血高风险，
4
建议预防性输注血小板，对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，
血小板计数需要≥50u/l
缩血管药物如何应用？
对于脓毒症或脓毒症休克，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗， 以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或病毒
3
推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善， 需要缩小经验性抗生素治疗范围
4
对于非感染原因引起的严重炎症状态，不推荐持续的全身预防性抗生素
临床常选择的实验室血清学指标？
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药 物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。 液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环 障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 ，应避免盲目使用白蛋白
集束化治疗
黄金3h
测量乳酸浓度
抗生素治疗前进行血培养
予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进 行目标复苏
建议脓毒症/休克或者每1-2h监测血糖一次， 直至血糖和胰岛素用量稳定后每4h监测一次
应激性溃疡？
1
如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防
2
当存在应激性溃疡预防指证时，建议使用PPI或者H2受体拮抗剂
3
对于无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防
肾脏替代治疗？
1
对于脓毒症合并急性肾损伤的患者， 建议连续性肾脏替代治疗CRRT，或者间断肾脏替代治疗均可使用
糖皮质激素如何应用？
对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物能够恢复血流动力学稳定， 不建议静脉使用氢化可的松
如果无法到达血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d
碳酸氢钠 如何应用？
对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15 不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量
2018 脓毒血症指南解读
荆州三医 肾内科 刘东东 日期：2019-1-16
A
定义
脓毒血症 B
诊断
sepsis
C
治疗
D
总结
脓毒血症定义演变
脓毒血症新定义 （sepsis3.0）
☆ 脓毒血症是 宿主对感染的反应失调 ☆ 产生危及生命的器官功能损害
旧定义 ☆ SIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 ☆ 病理机制为感染及其伴随的炎症反应
4.在早期复苏及随后的血容量扩 充阶段，当需要大量晶体液时， 建议可以加用白蛋白
5.对于脓毒血症或脓毒性 休克患者，不建议使用羟 乙基淀粉进行血容量扩充
6.对于脓毒症或脓毒性休 克患者的复苏，建议使用 晶体液而非明胶
血制品如何应用？
1
建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者， 可在Hb＜70g/l时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/l
何时补？
补多少？
补液终点？
6.对需要使用血管活性药 物的脓毒血症患者，推荐 初始的目标平均动脉压 65mmHg
7.乳酸升高是组织低灌注 的标志，对策类患者建议 使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平
诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断
对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在
内的微生物培养
SOFA评分
脓毒血症筛查
快速SOFA（qSOFA）
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
镇静与镇痛药物 ？
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静， 以达到特定的镇静目标
如何抗感染治疗 ？
1
在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素
2
4
床边胸片/彩超
液体复苏是一种理念，而不是强制目标！
EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20
前负荷
MAP ≥65mmHg
泵功能
尿量 ＞0.5ml/kg.h
ScvO2 ＞70%
组织灌溉 氧供/氧耗
液体复苏 液体如何选择？
☆ 葡萄糖 ☆ 电解质液：生理盐水、 高渗盐水、低渗盐水、平衡液
☆ 人工白蛋白 ☆ 人工胶体：明胶、低右
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开 始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同 性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 血管容量 1.MAP＞65mmHg 2.CVP：8-12mmHg 3.尿量＞0.5ml/kg/h 4.ScvO2≥0.70或0.65 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测
0.5-2ng/ml 2-10ng/ml ≥10ng/ml
正常
无或轻度SIRS，可能为局部感染，建 议查找感染或其他导致PCT升高原因
中度SIRS，可能为感染，或创伤、手 术、休克等，如为感染，建议6-24h
内复查PCT
可能为脓毒血症，具有高度器官功能 障碍风险，建议每日复查PCT，如持
续高水平＞4天，需换治疗方案
2
对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT，有助于液体平衡的管理
3
如果仅有肌酐升高或者少尿，而无其他透析指证，不建议进行肾脏替代治疗
谢 谢 观看
希望提出指导与建议
几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡 率
营养支持治疗？
1
在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养， 应该早期启动肠内营养
2
如果在早期肠内营养不耐受，推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养， 反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养
3
如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉滴注葡萄糖
WBC
PCT
IL-6、IL-10 TNF
内毒素
CRP
☆ 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B ☆ 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标， 2C
其中2014 年指南， 将PCT提至 重要高度
PCT与感染的为重程度 正相关
＜0.05ng/ml 0.05-0.5ng/ml
2.对脓毒症所致的低灌注进行液 体复苏，需要在起始3h内灌注至 少30ml/kg的晶体液
3.在完成初始液体复苏后，需要反 复评估血流动力学状态以指导进一 步液体使用
4.如果临床检查无法得出明确诊断 ，推荐进一步的血流动力学评估（ 如心功能评价）以判断休克的类型
5.建议尽可能使用动态指标而非静 态指标来预测液体的反应性
顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
三个变量
符合这一标准 临床死亡率超过40%
血乳酸升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
E G D T
白金6h
低血压对目标复苏效果差立即予以升压药
脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续 低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸
如何液体复苏？
何时补？ 1
3 如何补液？
补多少？ 2
4 补液终点？
对于休克，补液是关键
液体复苏
1.脓毒血症和脓毒症休克是临床 急症，推荐立即开始治疗与复苏
4
建议早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养， 如果早期启动，则应根据患者耐受性，逐步增加肠内营养的量
营养支持治疗？
5
如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物
6
如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管
7
反对进行静脉补硒治疗；反对应用谷氨酰胺治疗；不建议使用精氨酸、肉毒碱治疗
1
推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP≥65mmHg
2
可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到MAP
3
对所有需要应用缩血管药物的患者，建议条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压
正兴肌力药物 如何应用？
在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注 建议使用多巴酚丁胺
☆ 全血 ☆ 红细胞 ☆ 血浆
晶体液
胶体液
血/成分血
液体复苏液体如何选择？
1.推荐进行补液实验，如果血 流动力学指标持续改善，则继 续输注液体
3.对于脓毒症或者脓毒症休克患 者，建议使用平衡液或者生理盐 水进行液体复苏
2.对于脓毒血症及休克患者， 在早期液体复苏及随后的血容 量扩充时，推荐选择晶体液
深静脉血栓的预防
1
建议在无禁忌的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓预防
2
如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素
3
建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE
4
当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性VTE预防策略
如何血糖管理？
伴有高血糖的严重脓毒症患者，应该控制血糖≤10mmol/l， 并建议采用规范化血糖管理方案
2
对于脓毒血症相关的贫血，不推荐使用催促红细胞生成素
3
在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常
对于血小板计数＜10u/l而无明显出血征象，或者＜20u/l而存在出血高风险，
4
建议预防性输注血小板，对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，
血小板计数需要≥50u/l
缩血管药物如何应用？
对于脓毒症或脓毒症休克，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗， 以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或病毒
3
推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善， 需要缩小经验性抗生素治疗范围
4
对于非感染原因引起的严重炎症状态，不推荐持续的全身预防性抗生素
临床常选择的实验室血清学指标？
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药 物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。 液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环 障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 ，应避免盲目使用白蛋白
集束化治疗
黄金3h
测量乳酸浓度
抗生素治疗前进行血培养
予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进 行目标复苏
建议脓毒症/休克或者每1-2h监测血糖一次， 直至血糖和胰岛素用量稳定后每4h监测一次
应激性溃疡？
1
如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防
2
当存在应激性溃疡预防指证时，建议使用PPI或者H2受体拮抗剂
3
对于无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防
肾脏替代治疗？
1
对于脓毒症合并急性肾损伤的患者， 建议连续性肾脏替代治疗CRRT，或者间断肾脏替代治疗均可使用
糖皮质激素如何应用？
对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物能够恢复血流动力学稳定， 不建议静脉使用氢化可的松
如果无法到达血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d
碳酸氢钠 如何应用？
对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15 不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量
2018 脓毒血症指南解读
荆州三医 肾内科 刘东东 日期：2019-1-16
A
定义
脓毒血症 B
诊断
sepsis
C
治疗
D
总结
脓毒血症定义演变
脓毒血症新定义 （sepsis3.0）
☆ 脓毒血症是 宿主对感染的反应失调 ☆ 产生危及生命的器官功能损害
旧定义 ☆ SIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 ☆ 病理机制为感染及其伴随的炎症反应
4.在早期复苏及随后的血容量扩 充阶段，当需要大量晶体液时， 建议可以加用白蛋白
5.对于脓毒血症或脓毒性 休克患者，不建议使用羟 乙基淀粉进行血容量扩充
6.对于脓毒症或脓毒性休 克患者的复苏，建议使用 晶体液而非明胶
血制品如何应用？
1
建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者， 可在Hb＜70g/l时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/l
何时补？
补多少？
补液终点？
6.对需要使用血管活性药 物的脓毒血症患者，推荐 初始的目标平均动脉压 65mmHg
7.乳酸升高是组织低灌注 的标志，对策类患者建议 使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平