个案护理病历
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
神经内科护理个案病例范文
神经内科护理个案病例范文病历摘要在神经内科病房，我们接诊了一位58岁的男性患者，主诉头痛、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力持续3天。
患者既往有高血压病史，无其他重大疾病史。
入院时，患者神志模糊，四肢肌力减退，双侧瞳孔等大等圆，生理反射存在。
神经影像学检查显示颅内出血。
诊断根据患者症状、体征以及神经影像学检查结果，诊断为蛛网膜下腔出血。
护理措施1. 神经功能监测•每2小时检测患者生命体征，特别关注意识状态、瞳孔反应、肢体感觉和运动功能。
•定时进行神经评估，记录任何神经系统变化。
2. 危险因素控制•严密监测患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征，保持血压在安全范围内。
•保持环境安静，避免剧烈体力活动，以减少颅内压升高的风险。
3. 药物治疗•根据医嘱稳定患者血压、控制脑水肿、抗感染等药物治疗。
•密切观察患者用药反应，记录副作用并及时报告医生。
4. 定期康复评估•定期开展神经功能评估和肢体功能恢复训练。
•患者病情稳定后，进行康复护理和心理支持，帮助患者尽快康复。
护理效果及总结通过团队的精心护理，患者症状逐渐缓解，颅内出血得到有效控制。
在护理过程中，我们不仅关注病情变化，还重视患者及家属的情绪和需求。
积极的护理措施和细致的护理观察为患者的康复提供了有力支持。
结语神经内科护理是一项细致入微、重要而复杂的工作。
通过本例的护理实践，我们不仅提升了团队的护理水平，也给予了患者及家属最专业的护理服务。
我们将继续努力，为每一位神经内科患者提供更加优质的护理。
以上是本次神经内科护理个案病例的详细介绍，希望对相关人员有所帮助。
2015-5护理病历胎膜早破
胎膜早破患者的个案护理记录
在临产前胎膜破裂,称为胎膜早破。
典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。
因此强调对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石
蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。
本案专科护理的知识：
知识一：胎膜早破的诊断方法及相关知识。
知识二：产程观察的相关内容。
本案专科护理技能:
技能一：会阴冲洗。
技能二：胎心监测操作技术。
本相关领域的研究进展
胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。
参考文献
1：《中外健康文摘》2014年第9期。
2：未足月胎膜早破102例临床分析及护理《护理实践与研究》2015年第1期。
辩证施护个案护理病历模板
辩证施护个案护理病历模板辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表23饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2. 对疾病：了解、部分了解、不了解3. 家庭关系：和睦、紧张、其他4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日护理诊断/问题项目表科别姓名性别年龄床号住院号日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名4评价：A. 已解决，稳定。
B. 基本解决，有明显改善。
C 变化不明显，稍有缓解。
D. 无进展，未解决。
E. 恶化。
护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导56出院评估表科别姓名床号住院号7入院日期手术日期出院日期手术名称出院诊断：中医西医疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、出院评估1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。
2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。
4.皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。
5.宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6.宣教方式：讲解、示范、宣传单。
7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。
病历个案报告护理工作总结
病历个案报告护理工作总结
近期，我参与了一名患者的病历个案报告护理工作。
这是一位60岁的男性患者，因脑梗塞入院治疗，需要长期护理。
通过这次护理工作，我深刻体会到了护理工作的重要性和挑战性。
首先，在病历个案报告护理工作中，我了解了患者的病情和治疗方案。
通过与医生和其他护理人员的沟通，我明确了患者的病情、护理需求和护理目标。
在此基础上，我制定了详细的护理计划，并与团队成员共同协作，确保护理工作的顺利进行。
其次，在护理过程中，我注重与患者的沟通和关怀。
我始终保持耐心和友善的态度，倾听患者的需求和意见，并及时解答他的疑问。
我尽力提供温暖和舒适的护理环境，让患者感受到关怀和安慰。
同时，我也及时向患者家属沟通患者的病情和治疗进展，增强他们的信心和支持。
第三，在护理过程中，我严格按照医嘱执行各项护理操作。
我认真观察患者的病情变化，及时记录相关信息，并向医生汇报。
在患者活动和康复训练中，我积极配合物理治疗师和职能治疗师的工作，确保患者得到全面和有效的康复护理。
最后，在病历个案报告护理工作中，我不断学习和提升自己的专业知识和技能。
我关注最新的护理研究和技术，参加相关培训和学术会议，不断更新自己的护理理念和实践。
我还主动与团队成员交流和分享经验，互相学习和进步。
通过这次病历个案报告护理工作，我深入了解了护理工作的重要性和挑战性。
在未来的工作中，我将继续努力提高自己的专业水平，为患者提供更好的护理服务。
同时，我也希望通过不断学习和交流，与团队成员共同进步，为患者的康复和健康做出更大的贡献。
护理病历202401
护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。
现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。
近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：患者父母均无疾病史。
婚育史：患者已婚，有一子一女。
个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
社交史无特殊。
查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：意识清楚，语言清晰。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。
心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。
泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。
皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。
辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。
肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。
肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。
病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。
初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。
2.急性胆囊炎待排除。
3.消化道出血待排除。
治疗方案：1.坚持卧床休息。
2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。
3.禁食，静脉补充营养支持。
4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。
观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。
2.肝功能指标的变化情况。
一例无肝素透析患者个案护理
2
主诉：患者于2023年11月20日上午7：30 来大同三医院
血液透析科行透析治疗，诉晨起发现眼睛红疗。
3
现病史：尿毒症（血液透析期）
既往史：高血压5年
1、病例资料
过敏史：无 4
个人史: 家族史
5
体格检查：生命体征：体温36.3℃，脉搏74次/分,呼吸
16次/分,血压153/87mmHg.
血液透析科 xxx 2023.12
一、护理病历 二、概述 三、护理诊断 四、护理措施 五、健康教育 六、护理经验体会
Contents
目录
一、护理病历
1、病例资料
1
基本信息：患者，乔某，男，65岁，行规律血液透析3年，每
周三次，每次4小时。自体动静脉瘘，行绳梯穿刺，近期穿刺
顺利。身高170cm，体重65kg，低分子肝素2500-3000IU。
生理盐水冲洗管路
⑦、做好机器压力监测 确保监测装置状态良好，及时监测压力指标。
动脉压 -50 to –150mmHg
静脉压 +50 to 150mmHg
滤器压 +100 to 250mmHg
⑧做好机器压力监测 ①动脉压高、静脉压低，代表两侧压力口间的血管路凝血。 ②若动、静脉压力高，代表静脉压测压口静脉管路凝血。 ③若静脉压急剧升高，说明循环管路广泛凝血。 ④TPM（跨膜压）升高，说明透析器凝血。
个案护理病历【范本模板】
辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2 月8 日责任护士:XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9：00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征:T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg二、四诊内容（一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5. 舌象：舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6。
舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊:1。
语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2。
呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3。
咳嗽: 无、有：无痰、有痰:色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、)；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他（三)问诊：1。
饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2。
口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4。
视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5。
睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2。
甲状腺癌患者的个案护理
谢 谢！
•11
2.护士未按时挤压引流管。
3. 挤 压 手 法 不 正 确 ， 未 得 到 效 果。
制定对策
1. 每 小 时 巡 视 病 房 ， 挤 压 引 流 管。
2.培训正确有效的挤压引流管 的方法。
3.发现堵管及时处理。
效果检查
降低了堵管的发生率，保证患者安全，减少了患者并发症， 降低了感染发生率
成果巩固
患者于3.22日在全麻下行腔镜辅助甲状腺切除、双侧喉返神经解 剖、右颈二、三、四、六区清扫术，术后给予一级护理、低脂流质饮 食，补钙治疗，带回引流管一根，给予妥善固定。
患者术后常规护理
生命体征－体温、脉搏、心率、血压、血氧 饱和度
术
后
引流液观察—引流管的引流量及性状
监
测
呼吸、声音，切口情况
甲状腺功能、甲状旁腺功能、钙水平
甲状腺癌患者的个案护理
病历汇报
患者男性，18岁，于6天前发现颈前右侧增粗，无呼吸困难，无声音 嘶哑，无心慌气短，无食欲亢进，无手颤。于我院甲状腺B超：甲状 腺右叶实性占位，癌可能，右颈淋巴结肿大，转移淋巴结可能，要求 手术，门诊以“甲状腺癌”于3.20收入院。完善B超、血液、心电图、 喉镜检查。
病历汇报
病历汇报
日期
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
引流量 116
18
64
36
22
10
甲状腺疾病手术后通常留置颈前引 流管，目的是防止术后因切口渗血、渗 液引起气管受压导致呼吸障碍，因此保 持颈前引流管引流通畅尤为重要。
内科护理个案病例范文(实用30篇)
内科护理个案病例范文(实用30篇)学生简况姓名高性别女年龄20岁学历层次专科系部护理系专业护理班次高职1001班学号26课题名称1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理课题类型实验研究调查研究（）资料分析（）病例分析（）病例报告（√）其他（）委托课题（）其他（）课题所属专业领域护理（√）助产（）课题研究起止年月XX年9月15日～XX年3月1日设计内容及要求（字数0左右）1、总结分析一例ⅱ型糖尿病合并心肌梗死在胰岛素泵中的护理，根据患者病情，我们主要采取了氧疗护理、用药护理、心理护理、等针对性措施。
防止了各种并发症的发生。
2、在较短的时间内患者意识好转，生命得以保障，良好的医疗条件，精心的护理是护理中提高患者生活质量具有重要意义。
3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。
参加工作这一年，我发现自己变化最明显的就是责任心更强了，服务意识也越来越强。
以前自己不用担责任也没有想到太多，现在我愈发觉得自己在工作中越来越觉得责任感让自己更加积极认真的投入到繁杂的工作中去，对待病人以人为本的服务理念要求自己，努力实施整体护理。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。
在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的`好护士应该做的最起码的工作。
作为一名护士，我意识到我所要肩负的重任，所以，我要激励自己拿出百分百的热情投入到工作和生活中去。
时间稍纵即逝，转眼已是四月，我们护理实习快接近尾声了。
回顾这一路走来，心里满满地装着丰收的喜悦，每天都在进步中，日子过得忙碌，倒也安静踏实。
想起刚进临床时候的自己，带着对实习生活美好憧憬和期待来到湖北省人民医院（武汉大学医学院附属第一医院），心中怀揣着满满的激情；不觉当中九个月的学习时光悄然过去了，收获颇丰，下面我对自己的实习生活做一个总结。
护理工作中的个案病历管理与完善
根据调研结果，制定针对性的优 化方案，包括完善病历记录内容 、规范病历管理流程、加强人员 培训等。
实施过程与成果展示
试点实施
在部分科室进行试点，对优化方案进行验证和完善。
全面推广
在试点成功的基础上，将优化方案在全院范围内推广实施。
实施过程与成果展示
病历记录质量提高
病历记录内容更加全面、 准确，减少了漏记、错记 等现象。
制定标准化流程规范
病历书写规范
制定详细的病历书写规范，包括 病历格式、内容要求、书写时限 等，确保病历信息的准确性和完
整性。
病历管理流程
建立病历从创建、记录、审核、 归档到借阅、复印等全流程管理 制度，确保病历的安全性和可追
溯性。
质量控制与评估
设立专门的质量控制小组，定期 对病历进行质量检查和评估，发 现问题及时整改，不断提高病历
历管理的标准化和规范化进程。
探索个性化治疗方案
03
结合精准医疗和个性化治疗的发展趋势，探索个性化治疗方案
的制定和调整方法，提高治疗效果和患者满意度。
06
总结回顾与展望未来
本次项目成果回顾
个案病历电子化
通过本项目，成功将传统纸质病历转化为电子病历，提高了病历 管理的效率和便捷性。
数据标准化和规范化
引入信息化技术手段
电子病历系统
建立电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和管理，提高病 历的查询、借阅和复印效率。
数据安全与隐私保护
加强电子病历系统的数据安全和隐私保护措施，确保患者信息的安 全性和保密性。
数据分析与应用
利用大数据技术对电子病历数据进行分析和挖掘，为临床决策、科 研和教学提供有力支持。
多部门协作与沟通
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
个案护理病历一例肾结石患者的护理
个案护理病历一例肾结石患者的护理基本信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：销售员入院日期：2024年1月1日主诉：腰部疼痛病史：患者于三天前因腰部疼痛到当地医院就诊，医生建议入院检查。
患者没有其他明显不适症状。
体格检查：神经系统：清醒，语言流畅，自主活动能力良好。
心血管系统：心率80次/分钟，无心律不齐。
呼吸系统：呼吸平稳，无明显呼吸困难。
消化系统：无腹胀、恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：双肾区叩诊无明显疼痛，尿量正常。
其他：无明显畸形、出血、皮肤黄疸等症状。
诊断：肾结石治疗计划：1.给予静脉镇痛，缓解患者的腰部疼痛。
2.予以输液，以维持患者的水电解质平衡。
3.增加饮水量，促进尿液排出，有助于肾结石的排除。
4.忌食过咸、过辣的食物，以减少尿液中结晶的生成。
5.观察尿液情况，注意排石的相关症状。
护理过程：1.向患者详细了解病情，告知肾结石的病因、发病机制和治疗方法，以增加其对治疗的合作。
2.定期测量患者的体温、血压、脉搏和呼吸，观察患者的一般情况，及时发现异常变化。
3.监测患者的尿液情况，包括尿量、尿色和尿液中的颗粒物等，及时排除并记录异常。
4.定期评估患者的疼痛程度，并根据疼痛评分给予相应的镇痛药物。
5.与患者的家属交流，提供相关的护理知识，帮助他们更好地照顾患者。
护理效果：经过一周的护理，患者的腰部疼痛减轻，精神状况较入院时好转。
尿液检查显示尿色正常，无明显颗粒物。
患者也能够自主排尿，并自觉增加饮水量。
总结：通过综合护理措施的实施，我们成功地控制了患者的疼痛，促进了尿液排出，加速了肾结石的排出。
同时，通过与患者及家属的有效沟通，提供了相关护理知识，增加了他们的护理自信心。
此例个案护理病历为我们今后的护理实践提供了宝贵的经验。
个案护理报告范文
个案护理报告范文护理报告。
患者基本信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，65岁。
入院日期，2021年5月1日。
病区，内科病房。
主诉：患者李某因右侧腹痛，恶心、呕吐3天，于2021年5月1日入院。
病史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无糖尿病、心脏病等病史。
平时饮食规律，作息正常，体重维持在标准范围内。
无过敏史，无手术史。
入院检查：入院时患者神志清楚，生命体征平稳。
查体，右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
血压140/90mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，体温37.2℃。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%；2. C-反应蛋白，阳性；3. 腹部CT检查，右侧盲肠区见明显肿块，考虑为盲肠炎。
诊断：1. 急性阑尾炎；2. 高血压病。
治疗过程：1. 低脂低盐饮食；2. 盲肠炎抗感染治疗，头孢他啶1.5g，每6小时一次，静脉滴注；3. 对症治疗，止痛、抗恶心、抗呕吐等；4. 监测生命体征和疼痛程度；5. 定期复查血常规、炎症指标等。
护理过程：1. 了解患者病情及治疗方案，耐心安慰患者，消除患者紧张情绪；2. 观察患者生命体征，密切监测疼痛程度，及时记录；3. 协助医生进行各项检查，保持患者舒适；4. 指导患者正确饮食，保证充足的水分摄入；5. 定期更换患者体位，避免压疮的发生；6. 定时翻身，预防深静脉血栓形成；7. 定期进行心理疏导，帮助患者保持乐观心态。
护理效果：患者在入院后经过积极治疗和护理，右侧腹痛逐渐缓解，恶心、呕吐明显减轻。
血常规检查显示白细胞计数逐渐下降，炎症指标也有所好转。
患者情绪稳定，配合治疗，对护理工作表示满意。
总结：通过对患者的综合护理，患者的症状得到了明显改善，疾病得到了有效控制。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强与患者的沟通，为患者提供更加全面的护理服务。
一例老年房颤的个案护理--护理个案
清华大学医院急诊科主管护师引言：心房颤抖〔简称房颤AF〕是最常见的持续性心律失常。
随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。
房颤时心房冲动的频率达300〜600次/分，心跳频率往往快而且不规那么，有时候可达100〜160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭。
一、病历介绍患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7小时〞来院就诊。
既往史：高血压病史2年，最高血压160/70mmHg，间断服施慧达2.5-5mg/次，1天1次。
16年前劳累后出现心悸，在香港医院诊治后好转出院。
2005年再次发作心悸，心电图诊断：心房纤颤，予胺碘酮治疗〔具体治疗方案不详〕后好转，之后一直病情平稳。
今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约30分钟后好转。
现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为1进一步诊治来院。
查体：T36.5°C,P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。
神清，精神可，自动体位。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。
心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及杂音。
腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。
双下肢无浮肿。
急诊心电图检查：心房纤颤。
心梗三项：阴性。
二、病程及治疗过程急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。
心电血压监测给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者高龄，最高血压160/70mmHg，可暂不予降压治疗，进一步监测血压；。
完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺功能，心脏、腹部彩超等。
入院19小时经治疗护理心电监测显示转窦性心律。
肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁保肝治疗;TSH5.280u/ml,目前为亚临床甲减；凝血功能：D-dimer986.5ng/ml,抗凝防栓塞给予低分子肝素皮下注射,入院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口服华法林抗凝治疗。
辩证施护个案护理病历模板全新
辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表1科别姓名性别年龄床号住院号职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医主诉主要病情既往史一、生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP / Hg 体重kg二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2. 对疾病：了解、部分了解、不了解3. 家庭关系：和睦、紧张、其他4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日护理诊断/问题项目表2评价：A. 已解决，稳定。
护理病历案例分析汇报
护理病历案例分析汇报
病人信息
病人姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
入院日期：XXXX年XX月XX日
病史：XXXXX
主诉
病人主诉为XXX，XX天前出现XXX症状，持续时间XXX，伴有XXX特征。
查体
1.体温：XX℃
2.脉搏：XX次/分
3.呼吸：XX次/分
4.血压：XX/XX mmHg
5.其他体征：XXXX
实验室及检查结果
1.血常规：XX
2.生化指标：XX
3.影像学检查：XX
诊断
根据临床表现、实验室检查结果及影像学检查，结合XXX学诊断，病人诊断为XXX。
护理过程
1.定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录并评估。
2.保持患者卧床休息，定时翻身及协助患者更换体位，预防压疮发生。
3.指导病人合理饮食，提供营养均衡的饮食，并监控患者的摄入量。
4.给予药物治疗，定时给药并观察药效及不良反应。
5.配合医师进行检查、治疗，并注意观察病情变化。
护理效果
在综合护理团队的共同努力下，病人症状得到缓解，生命体征逐渐趋于稳定，病情得到了控制和改善。
结论
本次病例的护理过程中，护士团队高度重视病人个体化的护理需求，有效执行医嘱并密切观察病情变化，为病人提供全面、科学的护理服务，取得了良好的护理效果。
希望未来在类似的病例中，能够继续发挥团队协作的优势，为更多病人提供优质的护理服务。
参考资料
1.XXX文献
2.XXX文献
以上为本次护理病历案例分析汇报内容，如有疑问或改进意见，请及时指出。
整体护理病历 个案护理
整体护理病历个案护理患者XXX，女性，XX岁，因髋关节炎症状加重来院就诊。
[主诉]左髋部疼痛活动不利7年。
[现病史]患者于7年前无明显诱因及原因出现左髋部疼痛伴活动不利，呈非持续性疼痛，休息后无缓解，其间无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无胸闷，心慌，无肢体瘫痪，近期症状加重，曾就诊当地医院，拍片提示左侧髋关节炎，为求进一步治疗，就诊我院。
至入院以来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无明显异常。
[既往史]有脑血管病病史。
[专科检查]双下肢外观无明显畸形，左腹股沟区轻压痛，左髋关节活动受限，以外展，内收，屈曲，旋转受限为主，左髋部皮肤无红热，双下肢末梢血循，感觉，运动正常。
[辅助检查]X线提示左侧髋关节炎。
[初步诊断]左侧髋关节炎。
一、术前护理问题:(1)疼痛—与关节炎有关护理目标：术前减轻疼痛程度护理措施:1.给予病人正确舒适的体位。
2.心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力。
3.保持病室环境安静，集中治疗，护理。
操作时动作轻。
4.遵医嘱适度应用镇痛药物。
评价：病人术前疼痛程度下降。
（2）焦虑—与陌生环境担心疾病预后及手术有关护理目标：住院期间患者情绪稳定无明显焦虑现象护理措施：1.做好入院宣教，因语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境。
2.了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。
3.向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑。
4.让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。
评价：患者情绪平稳二、术后护理问题:(1)有皮肤完整性受损的危险—与年龄较大及术后长期卧床有关。
护理目标:：无压疮发生护理措施:：1.床单位保持干净，整洁，干燥，床单无褶皱，碎屑，如发现有潮湿，及时更换。
2.每日定时观察皮肤情况，臀部有些红时给予臀部下垫软枕。
3.使用便盆时动作轻柔，不要摩擦着皮肤抽出或放入，用好后及时撤出。
4.病室内空气流通，阳光充足，环境不宜过度潮湿。
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辩证施护个案护理病历
科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血
2011年2 月8 日
责任护士：XXX
入院评估表
科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946
职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有
过敏史：无有发病节气立春
入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎
主诉胃脘痛1年再发加重1周
主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调
既往史
一、生命体征：T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg
二、四诊内容
（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、
5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他
4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他
（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他
4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他
5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他
6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病：了解、部分了解、不了解
3. 家庭关系：和睦、紧张、其他
4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他
5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
6. 生活起居：合住、独居、其他
主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日
护理诊断/问题项目表
评价：A. 已解决，稳定。
B. 基本解决，有明显改善。
C 变化不明显，稍有缓解。
D. 无进展，未解决。
E. 恶化。
护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导
1P 舒适的改变---胃脘胀痛
8\2 10:00 1）嘱病人多卧床休息
2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时
3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里
4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力
5）中药宜热服，服后盖被保暖
2P 忧郁
8\2 10:00 1) 注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快
2）指导家属多关心、多安慰病人
3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生
知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、4）遵医嘱予抗忧郁药物口服
3P 营养失调：低于机体需要量
8\2 16:00 1）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性
2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、
及酸性等刺激性饮料。
3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂神曲茶
4P 睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关
8\2 17:00 1）指导病人生活起居有节、生活规律，
2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题
3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境
5P 活动无耐力
9\2 10:00 1）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性
2）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划
16:00 2）指导病人活动：循序渐进，床上—床边—室内—室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜
6P恐惧
9/2 09:00 1）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应
2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。
理负担，以征得患者的同意及合作
9/2 09:30 3）指导患者服药饮水,接着排6次~7次大便，直至大便为清水样，中午禁
食，下午开始检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水
9/2 15:00 4）术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。
插镜开始至肠镜到达回盲部全过程检查，
密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防
检查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。
出院评估表
科别内三姓名罗美顺床号19 住院号31946
入院日期2012-02-08 手术日期
出院日期2012-02-18 手术名称
出院诊断：中医胃脘痛西医慢性胃炎
疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、出院评估
1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。
2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。
4.皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。
5.宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6.宣教方式：讲解、示范、宣传单。
7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。
8.并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。
二、出院指导
（一）用药指导
1. 按医嘱服药奥美拉唑每次2# 12小时1次
2. 特殊用药指导无
（二）养生指导
1. 生活起居起居有常，生活规律，温湿度适宜
2. 情志调节畅情志，增加户外活动，增加社交
4. 日常活动宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操
5. 功能锻炼无
（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）
定期复查胃镜不适时随时就诊
主管护士XXX 护士长或上级护士X X X 日期2012 年02 月18 日
护理体会（小结）：
1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。
现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。
2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极的护理，使患者逐步达到规范化用药，增强患者自我保健能力，正确面对疾病
3、应加强宣传，使患者生活规律化，急性发作或症状明显时应卧床休息，避免精神紧张和过度疲劳，保持乐观情绪；加强饮食管理，进丰富而容易消化的营养食物，不暴饮暴食，避免进粗糙而刺激性食物，根据病情变化，可进流质或半流质
4、对养生保健及慢性胃炎饮食疗法有了更深刻的理解
发言。