护理文书书写规范及要求(最新版)
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评估一次。
护理记录单
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理 过程的客观记录。
护理记录单书写内容
1、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，病 情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一项。
2、瞳孔：瞳孔正常直径是2.5mm--4mm,对光反射 灵敏，如出现左右对光反射不一致的情况,则以斜 杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射 情况，右下方反映瞳孔的反射情况。
7、管道护理
（1）根据患者病情在项目栏内选择管道名称，病情栏内简 明描述管道固定情况，是否在位和通畅及引流液的颜色， 性状，量。
（2）如发生异常或有变化时，应在病情栏内简明描述，如： 置管、拔管、带入、堵塞、出血、夹管等，在病情栏内描 述异常表现和处理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流 管有多根时应注明编号，并分别记录引流量的颜色，性状 和量。如“腹腔，腹腔，腹腔等
3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃ 以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间 的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
（五） 入量
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
长期医嘱出现的问题
重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱”四个字， 并写明：重整人、核对人及时间。 一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医 嘱，再开新医嘱。
重整医嘱由护士执行
临时医嘱单
• 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
• 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若 在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时 间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
一般情况每班记录一次，时间为08-16-20，如发生异常或有 变化随时记录。
8、切口敷料，若观察有异常情况，应在病情栏内 简明描述切口的部位，范围及异常情况（如渗液、 渗血，红肿）范围，程度及护理措施。 9、入量：单位为毫升（ml），入量的项目包括： 使用输入的各种药物，口服的药物（口服液）食 用的各种食物和饮料及经鼻胃管，肠管输注的营 养液等。
5、饮食情况：在饮食栏内根据医嘱和病情选择 相应饮食，如：普食、高蛋白饮食、低脂肪饮 食，低钠低盐饮食等。
特殊情况包括禁饮禁食等。
6、静脉置管：相应栏内注明“CVC"（颈内、锁 骨下穿刺），“PICC”（经外周静脉穿刺）或静 脉留置针，如有特殊变化或发生异常情况时应在 病情栏内简明描述，如“置管、更换、拔管、外 渗、堵塞、红肿等及护理措施。置管记录要写明 置管部位，是否通畅，有无脱落，穿刺处敷料是 否干燥，局部有无红肿。
（八） 体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并 记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量 并记录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血 糖记录（并要写明单位）。
体温单中常见的问题
（4）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或 食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等， 其它还可填写花粉、油漆等。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：写具体的疾病名称 （2）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、 中风病史等。
压疮风险评估填写说明
按照Braden评分表据实评估，评分›18分;入院 时评估一次，13-18分，每周一次；≤12分，每天 评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化 随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记 录：量/时间（小时数），如1500/13。
（六）出量
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前 一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小 时数。
3、意识：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜 睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状 态，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在 意识栏内填写镇静状态。
清醒：指心理活动正常的清醒状态，它必须建立在 大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完 善地相互作用的基础上。 嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒， 醒后能正确回答问题，但很快又入睡。
客观 真实 准确 及时 规范
存在问题
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
日期
一般 项目栏
住院 天数
手术 天数
（一）体温
生命体征绘制栏： 包括体温、脉搏、 呼吸记录区。
体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、 病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
（三）呼吸
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
特殊项目栏
特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记录的 内容，用黑色笔记录。
三 、基本要求
书写权限要求
6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并 签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色 笔修改并签名及时间。
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具 体到分钟。( 包括不归档护理文书）生命体征原 始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
护理文书书写规范
呼吸内科 杨娟
2020年7月
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 （顶35℃线写）。
7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示， 画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线” 与降温前温度相连（不论降低或升高）。
（二）脉搏
1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次 心率之间也用红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温外划“○”。 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
入院评估单
是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的 第一次护理记录单，患者入院后由责任护士或值 班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表 作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者 入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存 期为一年，不进入档案。
1、根据评估结果填写具体内容 （入院评估单上空格栏处画斜线） 2、年龄为实足年龄 3、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊 医生在住院证上填写的诊断 4、入院方式：门诊或急诊 5、基本情况评估 （1）意识状态
无论病危、病重患者 不发热均按正常要求
测体温
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名 （科室自行保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现。
长期医嘱单
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师 书写在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以 前所有的医嘱自动停止。
（七） 大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示
灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表 示2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。
2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点。
模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对 时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。 昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒， 醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。 昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
4、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选 择填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压皮 肤“压红”、“破溃”、或“水泡”及其大小程 度如2mm×3mm,局部情况及护理措施）、出血 点、水肿等。
降温体温： 连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。
体温正常 即停止画发热体温
体温单中常见的问题
术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。
连续测3天 每8小时一次
体温单中常见的问题
发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。
只要执行医嘱后 就有降温体温
体温单中常见的问题
病危、病重患者每4小时测一次体温。
3、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
护理记录单
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理 过程的客观记录。
护理记录单书写内容
1、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，病 情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一项。
2、瞳孔：瞳孔正常直径是2.5mm--4mm,对光反射 灵敏，如出现左右对光反射不一致的情况,则以斜 杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射 情况，右下方反映瞳孔的反射情况。
7、管道护理
（1）根据患者病情在项目栏内选择管道名称，病情栏内简 明描述管道固定情况，是否在位和通畅及引流液的颜色， 性状，量。
（2）如发生异常或有变化时，应在病情栏内简明描述，如： 置管、拔管、带入、堵塞、出血、夹管等，在病情栏内描 述异常表现和处理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流 管有多根时应注明编号，并分别记录引流量的颜色，性状 和量。如“腹腔，腹腔，腹腔等
3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃ 以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间 的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压， 根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当 标注。 （2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80） （3）单位：毫米汞柱（mmHg) （4）5岁以上患儿测量脉搏，体温，7岁以上测量 体温，脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）
（五） 入量
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
长期医嘱出现的问题
重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱”四个字， 并写明：重整人、核对人及时间。 一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医 嘱，再开新医嘱。
重整医嘱由护士执行
临时医嘱单
• 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
• 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若 在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时 间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
一般情况每班记录一次，时间为08-16-20，如发生异常或有 变化随时记录。
8、切口敷料，若观察有异常情况，应在病情栏内 简明描述切口的部位，范围及异常情况（如渗液、 渗血，红肿）范围，程度及护理措施。 9、入量：单位为毫升（ml），入量的项目包括： 使用输入的各种药物，口服的药物（口服液）食 用的各种食物和饮料及经鼻胃管，肠管输注的营 养液等。
5、饮食情况：在饮食栏内根据医嘱和病情选择 相应饮食，如：普食、高蛋白饮食、低脂肪饮 食，低钠低盐饮食等。
特殊情况包括禁饮禁食等。
6、静脉置管：相应栏内注明“CVC"（颈内、锁 骨下穿刺），“PICC”（经外周静脉穿刺）或静 脉留置针，如有特殊变化或发生异常情况时应在 病情栏内简明描述，如“置管、更换、拔管、外 渗、堵塞、红肿等及护理措施。置管记录要写明 置管部位，是否通畅，有无脱落，穿刺处敷料是 否干燥，局部有无红肿。
（八） 体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并 记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量 并记录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血 糖记录（并要写明单位）。
体温单中常见的问题
（4）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或 食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等， 其它还可填写花粉、油漆等。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：写具体的疾病名称 （2）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、 中风病史等。
压疮风险评估填写说明
按照Braden评分表据实评估，评分›18分;入院 时评估一次，13-18分，每周一次；≤12分，每天 评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化 随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记 录：量/时间（小时数），如1500/13。
（六）出量
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前 一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小 时数。
3、意识：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜 睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状 态，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在 意识栏内填写镇静状态。
清醒：指心理活动正常的清醒状态，它必须建立在 大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完 善地相互作用的基础上。 嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒， 醒后能正确回答问题，但很快又入睡。
客观 真实 准确 及时 规范
存在问题
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
日期
一般 项目栏
住院 天数
手术 天数
（一）体温
生命体征绘制栏： 包括体温、脉搏、 呼吸记录区。
体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、 病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
（三）呼吸
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
特殊项目栏
特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记录的 内容，用黑色笔记录。
三 、基本要求
书写权限要求
6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并 签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色 笔修改并签名及时间。
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具 体到分钟。( 包括不归档护理文书）生命体征原 始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
护理文书书写规范
呼吸内科 杨娟
2020年7月
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 （顶35℃线写）。
7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示， 画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线” 与降温前温度相连（不论降低或升高）。
（二）脉搏
1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两次 心率之间也用红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温外划“○”。 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
入院评估单
是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的 第一次护理记录单，患者入院后由责任护士或值 班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表 作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者 入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存 期为一年，不进入档案。
1、根据评估结果填写具体内容 （入院评估单上空格栏处画斜线） 2、年龄为实足年龄 3、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊 医生在住院证上填写的诊断 4、入院方式：门诊或急诊 5、基本情况评估 （1）意识状态
无论病危、病重患者 不发热均按正常要求
测体温
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名 （科室自行保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现。
长期医嘱单
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师 书写在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以 前所有的医嘱自动停止。
（七） 大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示
灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表 示2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。
2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点。
模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对 时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。 昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒， 醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。 昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
4、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选 择填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压皮 肤“压红”、“破溃”、或“水泡”及其大小程 度如2mm×3mm,局部情况及护理措施）、出血 点、水肿等。
降温体温： 连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。
体温正常 即停止画发热体温
体温单中常见的问题
术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。
连续测3天 每8小时一次
体温单中常见的问题
发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。
只要执行医嘱后 就有降温体温
体温单中常见的问题
病危、病重患者每4小时测一次体温。
3、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。