护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范(2024)
2024/1/27
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评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
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书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
2024/1/27
1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
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01 护理文书概述
2024/1/27
3
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
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护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
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特殊事件及处理
2024/1/27
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
新版护理文书书写规范
护理文书主要性及法律意义
护理文书书写中存在问题
规范护理文书对策
护理文书书写基本标准
护理文书书写基本要求
新版护理文书书写规范
详细护理文书书写细则
1
第1页
概述
➢ 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成文字、符 号、图表等资料总称。 2、病历归档中护理文书包含：体温单、医嘱执行统计、手 术护理统计、ICU及各类专科护理统计等。
新版护理文书书写规范
8
第8页
护理文书书写中存在问题
➢ 4、语言表示不准确，损害护理统计真实性 ➢ 要求：护理统计是护理人员对患者生命体征、病情改变及
所采取护理办法统计，书写要符合规范要求，用语准确。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计中出现词序颠倒、漏字、
标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误， 而造成统计内容不准确，甚至错误。
新版护理文书书写规范
9
第9页
护理文书书写中存在问题
➢ 5、统计不及时降低护理统计准确性 ➢ 要求：护理统计是反应护士在观察、诊疗、护理患者过程
中行为，是护理工作质量详细化记载，衡量工作好坏、责 任心和技术水平主要依据。客观护理统计实质就是按照患 者实际发生情况如实记载，不允许有任何加工和修饰。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计不及时、不全方面，漏记、 错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如普通情 况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
所以，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、 真实、准确、及时、完整地反应患者情况，严格病历管理， 禁止任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并 要求护理统计并应提升到一个法律高度来认识 。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范及要求最新版版
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
精品课件
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
精品课件
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
精品课件
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
精品课件
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
精品课件
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
护理文书书写规范最新指南
护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。
我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。
一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。
字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。
我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。
还有哦，护理文书要客观真实地记录。
比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。
就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。
再重要的一点，得及时记录啊。
事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。
这一点千万要记住了啊。
二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。
从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。
这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。
护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。
这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。
护理记录的时间要精确到分钟。
这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。
这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。
三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。
比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。
每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。
我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。
还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。
可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。
四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
护理文书书写规范(2022)
第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节基本要求生命体征观察单(体温单)医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危（wei）险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知允许根据卫生部《病历书写基本规范 (2022)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制定本规范。
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或者抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范
护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。
（3）日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
（5）手术当天天数写‘0’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
如“十一时三十分”。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。
3、体温单34℃以下各栏目，填写完整。
4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
5、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范文件
护理文书书写规范文件一、护理文书是啥玩意儿？护理文书就像是护理工作的小日记，但这个日记可重要啦，它是护士在护理过程中的各种记录。
这就好比是我们出去旅游写的游记，只不过护理文书记录的是患者的健康之旅呢。
二、书写护理文书的基本原则。
1. 准确性。
这是最最关键的一点哦。
你得像个超级精确的小侦探一样，把患者的情况记录得丝毫不差。
比如说患者的体温是38.5℃，你可不能写成39℃或者瞎编一个数字。
就像你在数钱，少一块或者多一块都不行呀。
还有患者的症状描述，要是患者说肚子左边疼，你就不能写成右边疼。
这就好比你给别人指路，指错了方向可就麻烦大了。
2. 及时性。
护理文书可不能拖延着写。
患者的情况就像天上的云彩，一会儿一个样。
你要是等半天再记录，可能重要的信息就忘了。
就像你看到流星，当时不赶紧许愿，过会儿就没机会了。
比如患者突然呼吸急促了，你得马上把这个情况记下来，不能先去喝杯咖啡或者聊会儿天再回来写。
3. 完整性。
我们要把患者的各种情况都记录完整。
这就像是拼拼图，少一块都不行。
从患者的基本信息，到每一次的护理操作、患者的反应，都得写进去。
不能只写患者今天吃了药，还得写吃了药之后有没有不舒服，有没有吐出来之类的。
要是只写一部分，就像讲一个故事只讲了开头，别人根本不知道后面发生了什么。
三、护理文书的内容。
1. 患者基本信息。
这就像是给患者做个小名片。
姓名、性别、年龄、床号这些是最基本的啦。
就像你认识新朋友，首先得知道人家叫什么、是男是女、多大了对吧。
还有患者的过敏史也很重要哦。
如果患者对青霉素过敏，你不写清楚，要是不小心给用了青霉素，那可就出大问题了，就像把辣椒给一个一点辣都不能吃的人吃一样糟糕。
2. 护理评估。
这是我们对患者整体情况的一个判断。
比如患者的身体状况，是能自己走动呢，还是只能躺在床上。
这就好比你要评估一辆车，是能开得飞快呢，还是只能慢慢挪。
还有患者的心理状态也不能忽略。
如果患者因为生病很沮丧，你要把这个情况写下来，因为这也会影响他的康复。
护理文书书写规范文件
护理文书书写规范文件一、为啥要写护理文书呢？咱护士小伙伴们，护理文书可不是拿来折腾咱的，它可重要啦！就像是咱们护理工作的“小日记”，记录着患者从入院到出院的点点滴滴。
这东西对医生了解病情有帮助，就像给他们递上一个“病情小抄”；对咱自己呢，也是个回顾工作、总结经验的好东西；万一要是有啥医疗纠纷，那它就是咱们的“保护神”，能证明咱做了啥、怎么做的。
二、护理文书都写些啥？1. 患者基本信息。
这就像给患者做个小名片。
姓名、性别、年龄、床号啥的，可不能写错哦。
想象一下，如果把张三写成李四，那可就乱套啦，就像快递送错了地址一样。
2. 入院评估。
这时候咱们就得像个小侦探一样，把患者的身体状况摸个透。
从生命体征，比如体温、血压、呼吸、脉搏，到患者的既往病史、过敏史，还有精神状态啥的，都得仔仔细细地记下来。
要是患者有个伤口，伤口在哪里、多大、啥样子的，都得像描述宝藏地图一样清楚。
3. 护理记录。
这可是护理文书的“重头戏”。
日常护理情况。
啥时候给患者换了药、打了针，患者的反应咋样，都得写。
比如说“今天上午10点给患者打了一针青霉素，打针的时候患者有点紧张，打完针后观察了30分钟，患者没有过敏反应，还跟我聊了几句，说感觉好多了。
”这就像写故事一样，把事情的经过一五一十地说出来。
病情变化。
要是患者的病情有个风吹草动，那更得赶紧记下来。
比如患者本来体温正常，突然烧到39度了，这时候就要写下“患者下午2点体温突然升高至39度，患者面色潮红，喊着头疼，已通知医生前来查看。
”这就像给医生拉警报，让他们赶紧来处理。
护理措施和患者的反应。
咱们给患者做了啥护理措施，像给患者翻身、按摩，防止压疮，或者是给患者做了个健康宣教，告诉他们饮食要注意啥。
然后再看看患者的反应，是开心地接受了，还是有点不乐意，都要记着。
4. 出院小结。
患者要出院了，咱们也得好好总结一下。
患者入院的时候啥情况，经过咱的护理和治疗，现在咋样了。
就像给患者的这段住院经历画个句号。
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（六）出量
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前 一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小 时数。
一般情况每班记录一次，时间为08-16-20，如发生异常或有 变化随时记录。
8、切口敷料，若观察有异常情况，应在病情栏内 简明描述切口的部位，范围及异常情况（如渗液、 渗血，红肿）范围，程度及护理措施。 9、入量：单位为毫升（ml），入量的项目包括： 使用输入的各种药物，口服的药物（口服液）食 用的各种食物和饮料及经鼻胃管，肠管输注的营 养液等。
3、意识：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜 睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状 态，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在 意识栏内填写镇静状态。
清醒：指心理活动正常的清醒状态，它必须建立在 大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完 善地相互作用的基础上。 嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒， 醒后能正确回答问题，但很快又入睡。
3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃ 以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间 的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
客观 真实 准确 及时 规范
存在问题
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
日期
一般 项目栏
住院 天数
手术 天数
（一）体温
生命体征绘制栏： 包括体温、脉搏、 呼吸记录区。
体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、 病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对 时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。 昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒， 醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。 昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
4、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选 择填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压皮 肤“压红”、“破溃”、或“水泡”及其大小程 度如2mm×3mm,局部情况及护理措施）、出血 点、水肿等。
7、管道护理
（1）根据患者病情在项目栏内选择管道名称，病情栏内简 明描述管道固定情况，是否在位和通畅及引流液的颜色， 性状，量。
（2）如发生异常或有变化时，应在病情栏内简明描述，如： 置管、拔管、带入、堵塞、出血、夹管等，在病情栏内描 述异常表现和处理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流 管有多根时应注明编号，并分别记录引流量的颜色，性状 和量。如“腹腔，腹腔，腹腔等
3、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
临时医嘱中常见的问题
• 处理后不签名。 • 皮试医嘱的时间与结果的时间一致。
• 特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。
无需等结果 开完医嘱便签名
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
护理文书书写规范
呼吸内科 杨娟
2020年7月
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录 单
二 、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
无论病危、病重患者 不发热均按正常要求
测体温
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名 （科室自行保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现。
长期医嘱单
长期医嘱的内容及起、手术、转科等医嘱后，以 前所有的医嘱自动停止。
长期医嘱出现的问题
重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱”四个字， 并写明：重整人、核对人及时间。 一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医 嘱，再开新医嘱。
重整医嘱由护士执行
临时医嘱单
• 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
• 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若 在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时 间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。
2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点。
（4）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或 食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等， 其它还可填写花粉、油漆等。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：写具体的疾病名称 （2）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、 中风病史等。
压疮风险评估填写说明
按照Braden评分表据实评估，评分›18分;入院 时评估一次，13-18分，每周一次；≤12分，每天 评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化 随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月
（八） 体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并 记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量 并记录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血 糖记录（并要写明单位）。
体温单中常见的问题
（七） 大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示
灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表 示2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
入院评估单
是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的 第一次护理记录单，患者入院后由责任护士或值 班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表 作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者 入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存 期为一年，不进入档案。
1、根据评估结果填写具体内容 （入院评估单上空格栏处画斜线） 2、年龄为实足年龄 3、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊 医生在住院证上填写的诊断 4、入院方式：门诊或急诊 5、基本情况评估 （1）意识状态
（三）呼吸
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
特殊项目栏
特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记录的 内容，用黑色笔记录。
降温体温： 连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。
体温正常 即停止画发热体温
体温单中常见的问题
术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。
连续测3天 每8小时一次
体温单中常见的问题
发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。
只要执行医嘱后 就有降温体温
体温单中常见的问题
病危、病重患者每4小时测一次体温。
6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 （顶35℃线写）。