鼻咽癌调强放疗不良反应的预防及处理

鼻咽癌调强放疗不良反应的预防及处理

目的对鼻咽癌调强放疗相关不良反应的预防及处理措施进行探讨，提高放疗期间的安全性。方法选取我院2011年2月～2013年5月收治的80例接受调强放疗的鼻咽癌患者，按照入院顺序分为干预组与对照组各40例，干预组给予不良反应预防措施，对照组不给予相关措施，比较两组患者放疗中及治疗后的不良反应情况。结果干预组40例患者出现急性皮肤反应（0～2级）38例，消化道反应5例，骨髓抑制（3级）4例，口腔黏膜急性反应2例；对照组40例患者出现急性皮肤反应（0～3级）40例，消化道反应11例，骨髓抑制（3级）8例，口腔黏膜急性反应6例。干预组放疗期间不良反应发生率及程度均低于对照组（P ＜0.05），具有统计学意义。结论对鼻咽癌调强放疗患者实施相关预防措施可有效降低放疗期间不良反应发生率。

标签：鼻咽癌；调强放疗；不良反应；预防措施

鼻咽癌是调强放射治疗（IMRT）的最理想适应证之一，与其他肿瘤相比，鼻咽癌患者化疗后生存期常，对生活质量要求相对较高，据相关统计[1]，鼻咽癌早期进行IMRT治疗5年生存率可达到80%以上。虽然IMRT可避免相邻病灶区的剂量重叠或漏脱、降低了治疗损伤，但在治疗过程中仍有不少不良反应发生。而减少IMRT期间相关不良反应的发生对提高患者治疗耐受性、改善生活质量水平有重要价值。本研究旨在探讨预防措施在IMRT治疗鼻咽癌期间的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年2月～2013年5月收治的80例接受调强放疗的鼻咽癌患者按照入院顺序分为干预组与对照组各40例，均经病理学证实且符合IMRT治疗适应证[2]，卡氏评分（KPS）[3]>70分，无贫血、凝血功能障碍、感染及肝肾功能异常。干预组40例患者中男17例，女23例；平均年龄（58.2±6.7）岁。对照组40例患者中男21例，女19例；平均年龄（57.8±5.9）岁。两组患者年龄、性别方面比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

采用静态调强技术给予7野照射，使用以下射线角度：90°、120°、150°、180°、210°、240°和270°。射线能量为6mV。PTVnx：68～70Gy/30～32f，PTVnd：62～68Gy/30～32f，PTV1：60～64Gy/30～32f，PTV2：54～58Gy/30～32f。放疗过程中产生的不良反应情况均采用急性放射反应评分标准（RTOG/EORTC）[4]进行评估。

1.3 预防及处理措施

干预组患者在放疗期间给予相关不良反应干预性措施，对照组未给予任何干预措施。

1.3.1 皮肤反应由于IMRT治疗过程中可刺激皮肤的色素细胞，最终导致放射区域的皮肤色素沉着和皮肤附件器官如毛发、皮脂腺、汗腺等受损而功能减退。其临床表现与局部烧伤类似，主要表现为照射部位皮肤出现红斑、脱屑、充血、水肿及糜烂等，患者主观感受可包括皮肤瘙痒、疼痛等，这些症状均严重影响了患者持续治疗的依从性[5]。在治疗前帮助患者树立正确的治疗观念，告知IMRT 虽然降低了常规放疗的治疗损伤，但仍有一定不良反应发生。嘱患者保持照射野皮肤的清洁和干燥，避免局部摩擦和强光照射，内衣应保持宽松和柔软，避免因反复摩擦引起感染。对于已经形成水疱的患者给予局部涂抹硼酸软膏，均匀涂抹后包扎1～2d，待创面渗液完全吸收后再给予暴露，禁止使用凡士林纱布及氧化锌软膏（上海运佳黄浦制药，H31021231），以免加强局部刺激性[6]。对于伴有皮肤瘙痒的患者可给予炉甘石洗剂（上海运佳黄浦制药，H31021231）进行清洗，以减轻瘙痒感。对于发生剥脱性皮炎的患者，应给予隔离性保护措施，以免加重病情[7]。

1.3.2 黏膜损伤当IMRT时间较长或剂量增大时，部分患者可能引起口腔黏膜炎或假膜，此时应加强其口腔清洁和局部护理，嘱患者戒除烟酒和刺激性食物，时刻保持口腔内清洁，每天坚持使用含氟牙膏刷牙3次以上，以防口腔内感染。在早晚用餐后用生理盐水漱口3～5次，以清洁酸性物质残留[8]。每晚睡前应用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠溶液（山东新华制药股份有限公司，H37020628）进行交替漱口，可对抗不良环境诱发革兰阳性细菌及真菌的口腔内感染[9]。当患者治疗期间或治疗后出现口腔黏膜炎则应及时给予细菌培养和药敏试验，以确定口腔内感染菌群种类，根据检验结果合理应用抗生素治疗，避免滥用广谱抗生素引起菌群失调，加重感染[10]。对于铜绿假单胞菌感染时应同时给予0.1%醋酸溶液（天津太平洋制药有限公司，H12020838）漱口，厌氧菌感染者则应给予0.5%甲硝唑溶液（石家庄四药有限公司，H13022487）漱口，这可以改善口腔利于细菌生长的环境，对抗感染起到辅助治疗作用[11]。同时患者还可适当服用西瓜霜含片（桂林三金药业，Z45021646）、华素片（北京华素制药股份有限公司，H10910012）等药物，以保护口腔内黏膜屏障作用、延缓口腔黏膜炎的病理进程。对于容易诱发口腔黏膜炎的患者在每次化疗前可将思密达（博福-益普生天津制药，H20000690）喷于口腔黏膜内，以维护治疗期间口腔黏膜屏障，减少口腔黏膜炎的发生率。

1.3.3 骨髓抑制临床表现为放疗后外周血白细胞、血小板和血红蛋白降低，尤以前二者为著，由此引发感染和出血相继出现，因此骨髓抑制对于IMRT患者影响重大，严重影响了治疗进程和效果。当出现骨髓抑制时，应将患者无菌隔离及所有用品消毒；给予可刺激骨髓造血的药物，如GM-CSF、G-CSF（升白能、惠尔血--麒麟鲲鹏中国生物药业有限公司，S2*******）150～300μg，皮下注射，每天1次，5～10d。IL-6 5万～10万U，皮下注射，每天1次，可促进血小板再生；成分输血，主要是输入血小板，特别在血小板<20×109/L并伴出血倾向时；一旦有发热，即使一时找不到感染源，也应积极抗感染，同时寻找病原[12]。此

外，还可给予具有养血生血功能的中药制剂，如阿胶口服液（天津同仁堂集团股份有限公司，Z20027560）、八珍丸（四川禾邦阳光制药，Z51022270）、养血口服液（吉林敖东集团力源制药股份有限公司，Z22021226）等治疗。由于患者血小板及白细胞降低，容易因黏膜破裂造成出血、感染，此时嘱患者在日常生活中应注意个人卫生和谨慎操作，如避免饭后牙签剔牙、撕抓皮肤瘙痒部位等，以免引起皮肤出血、诱发感染[13]。1.3.4 消化道反应放疗期间为患者选用半流饮食或质软饮食，如稀粥、面条、馄饨等，少食甜品、奶制品等食物，以免增加肠道气体，加重腹胀、恶心、呕吐等症状。对于已经出现消化道症状的患者给予鲜芦根120g、冰糖30g煎汤服用，或用鲜藕500g、粳米100g煮粥，熟时加入姜汁。同时也可服用胃复安（上海现代哈森药业有限公司，号H20044996）、吗丁啉（西安杨森制药有限公司，H10910003）、维生素B6等以减轻恶心、呕吐等症状，伴有腹痛的患者可加用普鲁本辛（广东华南药业，H65020311）。对于消化道症状较为严重，甚至伴有泄泻的患者应及时给予静脉补充各种营养素、水及电解质，以维持机体的酸碱平衡[14]。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者放疗过程中出现的不良反应情况，包括骨髓抑制反应、急性皮肤反应、消化道反应、口腔黏膜反应等。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件包进行处理，率的比较采用x2检验，均以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

疗程结束后，干预组40例患者出现急性皮肤反应（0～2级）38例，消化道反应5例，骨髓抑制（3级）4例，口腔黏膜急性反应2例；对照组40例患者出现急性皮肤反应（0～3级）40例，消化道反应11例，骨髓抑制（3级）8例，口腔黏膜急性反应6例。干预组放疗期间不良反应发生率及程度均低于对照组（P ＜0.05），具有统计学意义。

3 讨论

IMRT为当前最为先进的肿瘤治疗技术之一，由于其采用了静态调强技术，避免了传统放疗可能存在的照射重叠或漏照弊端，并对照射周围器官及正常组织进行了有效防护。但其毕竟为一种放射性治疗方法，对机体仍存在一定程度的损伤性。如射线损伤鼻窦可引起鼻窦炎反复发作，表现为鼻咽干燥、鼻塞流血、头胀痛等。咽部损伤则咽痛明显。射线引起下颌关节功能障碍，则见张口困难伴疼痛、言语困难、进食困难。放射后耳部的并发症为中耳积液、听力减退、耳聋等。射线对放射野的皮肤也有一定的损伤，局部皮肤干燥、粗糙、脱皮、色素沉着而见肤色变深，甚至皮肤溃破经久不愈。如口腔黏膜和唾液腺受影响，则表现为十分严重的顽固性口干，进干食受到影响，患者不得不随身携带茶水。放射线还会