内分泌科常见病历的书写
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对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线0产中不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资22负料，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置各试时类卷，管调需路控要习试在题验最到；大位对限。设度在备内管进来路行确敷调保设整机过使组程其高1在中正资，常料要工试加况卷强下安看2与全22过，22度并22工且22作尽2下可护1都能关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编5试技写、卷术重电保交要气护底设设装。备备4置管高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并3技试资件且、术卷料拒管中试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
内分泌内科病历
听诊:肠鸣音活跃,7〜8/miiK胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指 趾、水肿、外伤、柠折、静脉曲张;肌张力及肌力正常，未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障 碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。挠动脉搏动强弱不等，血管硬度无特姝。双手细 戾颤阳性。双足各■趾间湿润，有落牆性皮损。
（三）检验及其她检査血、尿、粪常规检验及有关得徐种内分泌功能测定，激素或其代谢 产物得测定，血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索检査.X线、CT或磯共振等检查，对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增生等病普得确诊有重要意义;可能 时,须考虑活组织检査。
（四）诊断内分泌病得诊断应包括功能诊断、病理诊断与病因诊断。往往先确迫功能状 态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因就是否明确而立。如临床症群非常典型明确。根据 症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能 诊断有时须有关激素水平测泄及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈 弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑,无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂 音，无压痛。
胸部胸螂形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管, 双乳房对称，未见异常。
肺脏视诊;呈胸式呼吸，频率20/min.节律正常。呼吸运动双侧对称。
血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
内分泌科入院记录书写重点要求
内分泌科入院记录书写重点要求一、现病史重点应询问和描述内分泌腺疾病，如腺垂体（垂体前叶）、神经垂体（垂体后叶）、甲状腺、肾上腺（皮质、髓质）、性腺、胰岛、甲状旁腺与钙磷代谢及代谢性骨病等所引起的各种病态。
1.垂体方面：有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少；有无产后大出血休克史、产后无乳闭经；有无怕冷畏寒、无力、消瘦；有无毛发异常（脱落、增多及分布异常）;有无皮肤色素改变（减退或增加）;有无溢乳闭经；有无躯体生长异常、性格、智力改变；有无头痛呕吐、视觉异常（视力障碍及视野缺损等）。
2.甲状腺方面：有无颈粗、颈部包块、颈部疼痛及颈部压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗；有无食欲异常、腹泻、便秘；有无消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪；有无性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。
3.肾上腺方面：有无体重增加、四肢乏力、头昏、头痛、性格改变、毛发增多或脱落、腰酸背痛；有无消瘦、皮肤色素增加、食欲减退、恶心呕吐、体位性晕厥等；有无高血压或低血压；有无肢体麻痹、多尿夜尿；有无心动过速、心悸气喘、盗汗、濒死感等。
4.性腺方面：有无阴茎、睾丸过小及阴毛不长；有无阴茎勃起和射精异常；有无不长胡须、缺乏喉结、肌肉不发达、软弱无力、男性乳房发育、男性女性化；有无月经紊乱、溢乳、闭经、不孕；有无发作性潮热、自汗、心悸、情绪不稳定等。
5.胰岛方面：（1）糖尿病及其并发症：有无多饮、多尿、多食、消瘦、搔痒、头昏、乏力；有无视力减退、肢体麻木刺痛、胸闷、心悸、胸痛、肢体瘫痪、意识障碍、下肢水肿、溃烂、间歇性跛行。
（2）低血糖表现：有无心慌出汗、头昏乏力、饥饿感、手足震颤、性格改变、抽搐、昏睡、昏迷、癫痫样发作、大小便失禁、精神异常等。
6.甲状旁腺方面：有无手足麻木、肌肉震颤、麻痹、抽搐、痉挛等；有无骨痛、骨折、骨肿大畸形、身材变矮；有无头痛肌痛、肾绞痛、血尿、溃疡病、精神异常等。
7.其他方面：有无腰背疼痛、行走翻身困难、非暴力性骨折、关节红肿疼痛、肾结石等。
2015.7.1内分泌科病历书写
《病历书写-内分泌科病例》
科室：内分泌及风湿免疫科时间：2015.7.1
1.现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2．过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病。
4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。
Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。
（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
内分泌科病历书写的重点要求
内分泌科病历书写的重点要求(一) 病史1.现病史：注意询问有无畏寒、怕热、乏力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
有无头痛、视力障碍和视野缺损。
有无骨折、骨痛、肌肉震颤、痉挛、麻痹,有无性格、智力改变,有无溢乳,有无性器官过早发育、第二性征和性功能改变。
特殊病例注意出生时情况及生长发育情况。
2.既往史: 有无精神创伤、过度紧张及头颅手术、外伤史,有无甲状腺手术及放射性核素治疗史,有无结核病、高血压、肿瘤和自身免疫性疾病史。
3.月经婚育史: 有无月经紊乱、闭经及产后大出血史。
4.家族史: 有无类似疾病史或先天性遗传性疾病,有无糖尿病、甲状腺疾病、侏儒症或肥胖症等病史，父母是否近亲结婚。
(二) 体格检查l.生长发育情况(生长过速或生长停滞),身高(必要时测指距、骨骼比例)、体重、血压。
精神状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。
皮肤有无皮疹、溃疡、紫纹、黄色瘤、痛风结石,皮肤粘膜有无色素沉着。
2.甲状腺是否肿大(是弥漫性还是结节性肿大),质地如何,有无压痛、震颤和血管杂音;甲状腺有无肿块,其大小、质地、部位等。
有无甲亢眼征、结膜充血及晶状体混浊,必要时检查眼底有无出血。
3.胸腹部: 有无溢乳和块状物,心脏听诊情况,腹部外观和有无肿块。
4.第二性征情况，外生殖器发育有无异常，有无性早熟、性早衰。
7.肢体骨骼及关节有无畸形，双手有无震颤，肌张力、感觉、生理反射有无异常。
（三）辅助检查：按病情需要选择。
1.血尿便常规及有关的各种内分泌功能测定,激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定。
2.心电图、脑电图、超声波、放射性核素检查；X线、CT或MRI等。
3.活组织检查。
内分泌完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00性别：女记录日期：2012-02-08 10:00民族：汉族籍贯：广东省广州市番禺区职业：退休住址：广东省广州市白云路XX号年龄：73岁病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：基本可靠主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余。
现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。
口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。
食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。
无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、乏力、焦躁易怒；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛。
于我院门诊查随机血糖17mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于6~10mmol/L，症状缓解。
三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。
未作处理。
无间歇性跛行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头晕。
一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L，予“亚莫利4mg Qd，卡博平50mgTid，卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详），予“安博诺1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未见明显疗效。
于十天前至我院门诊，查空腹血糖17.9 mmol/L，为求进一步诊治收入我科。
起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数2~3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg。
既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血压波动于160~130/80mmHg，12年前左眼“飞蚊症”，8年前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，予“阿普唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
中医内分泌住院病历模板
中医内分泌住院病历模板
住院病历模板通常包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗过程等内容。
以下为你提供一份中医内分泌住院病历模板供参考：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX 岁
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
既往史：否认有高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认有肝炎、结核等传染病史。
个人史：否认有吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：否认有类似疾病史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
口腔黏膜无出血，牙龈无肿胀、出血。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。
辅助检查：暂无。
初步诊断：中医诊断：紫癜病（血热妄行）
西医诊断：过敏性紫癜混合型
医师签名：XXX。
内分泌病历书写范文
内分泌病历书写范文
【门诊病历】
姓名：张** 性别：男年龄：56岁主诉：多饮、多尿、多食1年余，体重下降明显。
现病史：患者自述近一年来出现明显的口渴、多饮，每日饮水量显著增加；排尿次数增多，尤其夜间尿频；食欲增强但体重却逐渐减轻约8公斤。
无明显视力模糊、四肢麻木等症状。
既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗。
体格检查：T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP:
140/90mmHg。
体型偏瘦，皮肤干燥无光泽，未见明显黄染及紫癜。
腹部柔软，无压痛反跳痛。
眼科检查暂未发现明显视网膜病变。
实验室检查：血糖：空腹血糖测定为12.5mmol/L，餐后2小时血糖为18.6mmol/L。
糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%。
初步诊断：
1.糖尿病（2型）
2.高血压病
诊疗计划：
1.进一步完善尿常规、肝肾功能、血脂全套等辅助检查。
2.开始进行糖尿病饮食和运动指导，建议低糖饮食，规律适量运
动。
3.起始给予口服降糖药物治疗，如二甲双胍，并定期监测血糖变
化。
4.控制血压，调整降压药物方案。
5.建议定期复查糖化血红蛋白，评估血糖控制情况，必要时调整
治疗方案。
6.对并发症进行预防性筛查与干预。
随访计划：1周后复查血糖并复诊，根据病情调整用药剂量和治疗方案。
内分泌内科护理病例
内分泌内科护理病例第一篇：内分泌内科护理病例护理病例xxx47床女性42岁诊断：1，2型糖尿病2，高脂血症病情概述：患者因“口干多饮多尿1+年，加重2月”于2013年7月7日收入我科。
现病史：1年前，患者无明显诱因开始出现口干多饮多尿症状，为平素饮水量的2倍左右，食欲较好，偶伴有头昏不适及头昏症状，不伴视力下降，视力模糊，无肢体麻木感及针刺感，无咳嗽咳痰，无畏寒发热等症状，未予以诊治。
2月前，患者上述症状加重，入院查空腹血糖15.45mmol/L，今为进一步治疗，遂入我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。
病程中，患者现精神、睡眠尚可，饮食小便如上述，大便正常体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认疫区生活史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、冠心病史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，否认吸烟、饮酒史，否认疫区生活史及疫水接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史，适龄结婚，育有一女，丈夫与女儿身体康健。
月经史：15（4-7/28-30）。
家族史：其大哥和侄子均有“糖尿病”。
体格检查：T:41度，P:88次/分，R:20次/分，BP:122/80。
发育正常，营养良好，自主体位，步入病室，神志清，检查配合，对答切题，全身皮肤黏膜未见瘀斑、瘀点、红肿、结节、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外形正常，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大且圆，对光反射灵敏，耳鼻部未见异常分泌物，口唇未见发绀，口腔黏膜未见溃疡，扁桃体未见肿大，颈软、对称，气管居中，甲状腺不大。
胸廓外形对称，未见畸胸、桶状胸，未触及胸膜摩檫感，叩诊清音，各肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
于左锁中线与第五肋间交点以内1.0cm可见心尖搏动，未触及心包摩檫感及心前区抬举样搏动，相对浊音界不大，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹未见压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音正常。
内分泌门诊病历范文30份(优选6篇)
内分泌门诊病历范文30份第1篇姓名： xxx 性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。
次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。
病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日内分泌门诊病历范文30份第2篇三月份起，我就没有再上班了，因为要赶论文，准备毕业。
整整一年的时间，相信也是我一生难忘的。
总的来说，很开心。
带教——这是最重要的人物。
曾经听人说，当上帝关上你的门时，也会为你打开一扇窗。
他，就是那扇窗。
因为我的导师，我几乎没有从他那里学到什么，他的门诊，就是我们干活的场所，是那般的纷乱拥挤，师妹说得好，从入校到现在锻炼了我们的，就是问诊。
问了一个，马上接着下一个，不停地写，却不知道用了哪些方，改了哪些药。
而打电脑的师妹，则只知道方，不知道人。
导师也是忙碌的，平时没有机会见面，即便说上几句话，都是客套。
带教的学生很直白地说，我更像他们的师姐。
专业方面，回想起来真的不知道学到了多少，但在其他方面，带教所具有的优点，都是我要学习的方向，例如，宽容，洒脱，敢担当。
思维缜密，逻辑性强，分析问题充足透彻，有毅力，还烧得一手好菜，这些，全是我欠缺的。
出问题的时候，他从来不会责怪，只去解决，起初我还会习惯性地解释，后来发现没有必要;他淡薄名利，却说戒烟办主任的职位他最适合，因为多年的烟龄，说戒就戒;伤寒论全部背会;他的啤酒鸭，久负盛名，他的学生想吃的时候就在qq说说里写几遍让他看见。
我很留恋我们的第一组，只是，那天主任对他说，“她脱离了临床，你怎么办?”他回答：铁打的科室，流水的学生??一句实话，让我心里有点凉。
中医内分泌科病例范文
内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
内分泌科常见病历的书写
内分泌科常见病历的书写第一篇：内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。
所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“发热、腹泻已2天”。
“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。
不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。
病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。
如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。
高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：“高热、咳嗽3天。
发作性心前区疼痛4年，加重3天。
”要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。
不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。
如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。
内分泌内科病历模板
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。
（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。
内分泌科大病历书写范文
内分泌科大病历书写范文# 内分泌科大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：王大锤。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：程序猿（每天对着电脑敲代码，感觉自己都快和电脑融为一体了）7. 籍贯：某省某市。
8. 现住址：某某小区XX栋XX室。
9. 入院日期：[具体日期]10. 记录日期：[具体日期]11. 病史陈述者：患者本人（脑子还清醒，能自己说清楚自己的事儿，这点还是很欣慰的）二、主诉。
多饮、多尿、体重减轻1个月，伴乏力、视物模糊1周。
（感觉自己就像个漏水的水桶，喝多少尿多少，体重还一个劲儿地掉，这可把我吓坏了。
）三、现病史。
1个月前，患者无明显诱因出现多饮，每天饮水量从原来的大概1500 2000ml增加到3000 4000ml，就像个永远口渴的骆驼似的。
同时多尿，白天排尿次数明显增多，每1 2小时就想上一次厕所，晚上起夜也从原来的0 1次增加到3 4次，严重影响睡眠（夜里起来的时候，感觉自己都快成梦游的了）。
在这期间，体重逐渐下降，1个月大概瘦了5kg，患者还打趣说这是“免费减肥”，可心里还是有点嘀咕。
1周前，开始感觉全身乏力，就像被抽走了筋骨一样，做什么都没劲儿，连敲代码都没以前那么带劲了。
而且看东西也有点模糊，就像眼前蒙了一层雾（还以为自己要变身成“仙人”了呢，结果发现是身体出问题了）。
患者自行测量空腹血糖，发现血糖高达15.0mmol/L，这才意识到问题严重，赶紧来咱们医院就诊，门诊以“糖尿病？”收入院。
患者自发病以来，食欲尚可，无明显恶心、呕吐，大便正常，无腹泻或便秘。
四、既往史。
1. 否认高血压、心脏病等慢性病史。
（身体一直还算可以，除了偶尔感冒，没什么大毛病，谁知道这次被这个糖尿病疑似症状给盯上了呢。
）2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认手术、外伤史。
4. 否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地，无外地久居史。
2. 生活比较规律，但是由于工作原因，经常久坐，缺乏运动（每天在电脑前一坐就是好几个小时，除了手指在键盘上飞舞，身体其他部位基本处于静止状态）。
内分泌科病历书写
4.性腺方面
• 有无阴茎、睾丸过小及阴毛不长；有无阴茎 勃起和射精异常、不长胡须、缺乏喉结、肌 肉不发达、软弱无力、男性乳腺发育、男性 女性化；有无月经紊乱、闭经、不孕、发作 性潮热、心悸、情绪不稳定等。
第五页，共17页。
5.甲状旁腺方面
• 有无手足麻木、抽搐、痉挛等，有无骨痛、 骨折、骨肿大畸形、身材变矮、头痛肌痛、 肾绞痛、血尿、溃疡病、精神异常等。
第八页，共17页。
7.其他方面
• 有无腰背疼痛、行走翻身困难、非暴力性骨折、 关节红肿疼痛、肾结石等。
第九页，共17页。
（二）既往史
• 有无产后大出血休克、结核病、手术创伤史， 有无放射治疗、化学治疗、腮腺炎、特殊药 物接触史。
第十页，共17页。
（三）个人史、家族史
• 有无先天性遗传性疾病史，家族中有无相似 疾病史，有无生活环境、生活方式、经济状 况变化等。
第十二页，共17页。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 2.皮肤：有无黄斑、黄色瘤、黑棘皮病、紫纹、 痤疮，阴毛、腋毛、体毛分布及密度，有无皮炎、 下肢溃疡、色素沉着增加或减退、痛风结石。
第十三页，共17页。
• 3.眼：有无格雷夫甲亢眼征、上睑下垂、球结 膜充血水肿、角膜溃疡、眼外肌麻痹、晶体 混浊、角膜老年环等。
第十四页，共17页。
• 月经分娩史：有无非正常分娩史、产后大出血史， 有无分娩巨大儿史；有无原发性和继发性闭经、 月经稀少、溢乳、宫内生长障碍、不孕等。
第十一页，共17页。
（四）体格检查
• 1.一般情况：身高、体重、体重指数、智力、 神志状态、血压、腰围、腹围、臀围、特殊 体形和特殊面容（肢端肥大症、呆小病、粘 液性水肿、格雷夫甲亢、库欣综合征）等。
内分泌完整病历【医学模板】
内分泌完整病历【医学模板】病历编号：XXX患者姓名：XXX 性别：男年龄：30岁民族：汉族职业：会计住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因为近期出现频繁的胸部紧迫感、出汗、烦躁不安、头晕等症状，到门诊就诊。
患者于两年前患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
患者父亲患有甲状腺癌。
患者最近体重增加，并出现了腰部肥胖。
既往病史：1. 2019年患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
2. 2020年因为腹痛，到外科门诊就诊，诊断为胆囊炎并行胆囊切除术。
3. 无其他重大疾病史，无过敏史。
家族病史：患者父亲患有甲状腺癌，母亲患有高血压。
个人史：患者不吸烟，饮酒偶尔，无药物过敏史，无特殊饮食和锻炼习惯。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，精神状态好，体型中等偏胖，步态正常。
头部颈部：头颅无异常，颈部柔软度正常。
心肺腹部：心率90次/分，无啰音，双肺呼吸音清晰，腹部软，无压痛，肝脏、脾脏未触及，无明显肿块。
四肢杂项：上肢感觉、力量正常，下肢无水肿，双下肢无神经系统阳性体征。
实验室检查：1. 空腹血糖：9.2 mmol/L （正常范围：3.6～6.1 mmol/L）2. 甲状腺功能检查：TSH：2.5 mIU/L（正常范围：0.35～4.94 mIU/L），FT3：4.5 pmol/L（正常范围：3.1～6.8 pmol/L），FT4：13.3 pmol/L（正常范围：12.0～22.0 pmol/L）3. 肾功能检查：血肌酐：85 umol/L（正常范围：60～110 umol/L），尿酸：380 umol/L （正常范围：155～357 umol/L）4. 血液常规：白细胞计数：6.5×10^9/L（正常范围：4.0～10.0×10^9/L），血红蛋白：145 g/L（正常范围：120～160 g/L），血小板计数：195×10^9/L（正常范围：125～350×10^9/L）5. 其他检查：体重：75 kg，身高：172 cm，体质指数（BMI）：25.4 kg/m^2。
内分泌科大病历书写范文
内分泌科大病历书写范文# 内分泌科大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：李大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：程序员（这工作啊，天天对着电脑，感觉身体都被代码掏空了）7. 出生地：北京。
8. 现住址：北京市朝阳区某小区X栋X单元X室。
9. 入院日期：20XX年X月X日。
10. 记录日期：20XX年X月X日。
11. 病史陈述者：患者本人（这事儿还得我自己来说，别人可不清楚我这身体的“小秘密”）二、主诉。
“口渴、多饮、多尿伴体重减轻3个月。
”这三个月可把我折腾惨了，就像个水桶似的，不停地喝水，然后又不停地跑厕所，关键是体重还一个劲儿地往下掉，感觉自己都快被“榨干”了。
三、现病史。
大概3个月前吧，我就突然开始觉得特别口渴，就那种嗓子眼儿干得冒烟儿的感觉。
这水啊，一杯接一杯地往肚子里灌，可还是不解渴。
喝得多，尿得自然就多了，就跟那水龙头没关紧似的，一会儿一趟厕所。
一开始我还没太在意，以为就是工作太忙，喝水少上火了呢。
但是慢慢地，我发现体重也跟着下降了。
我本来就不算胖，这一下降了大概有10斤呢。
这可把我吓坏了，我寻思这肯定不是啥小事儿啊。
而且整个人还特别容易累，以前敲代码敲一天都不带歇的，现在坐一会儿就觉得浑身没劲儿。
也没什么特别的诱发因素，就是这几个月工作压力确实有点大，经常加班熬夜。
我平时饮食也比较随便，饿了就吃点快餐啥的，也不怎么运动。
这期间没吃过什么药，也没试过什么特殊的治疗方法，就这么一直拖着，直到觉得实在不对劲了，才来咱们医院看看。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是个小感冒啥的，吃点药就好了。
没得过什么大病，像心脏病、肺病、肾病这些都没有。
也没有做过什么手术，连阑尾都还在我肚子里乖乖待着呢（哈哈）。
不过我有个小毛病，就是有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候，就不停地打喷嚏、流鼻涕，那叫一个难受。
预防接种史也都按国家规定来的，该打的疫苗都打了。
五、个人史。
内分泌住院大病历
住院病历姓名：孙长兴。
性别：男年龄：59岁婚姻:丧偶民族:汉族。
职业：退休籍贯:天津。
住址：天津市河东区大直沽前街8 3-4-205入院日期：2015、4、4 记录日期：2015、4、4病史叙述者:本人可靠程度:可靠主诉:发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年。
现病史：患者4年前行膀胱癌手术，查体发现血糖升高，空腹8mmol/L,餐后10mm o 1/L, 未予重视。
3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双弧治疗，未规律监测血糖。
近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状，就诊于我院门诊，诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变”，给予拜糖平、怡开、甲钻胺治疗，用药规律，空腹血糖6 —8mmol/L,餐后血糖9 -llmmol/L,今为求进一步系统治疗收住我科。
患者自发病以来,偶无明显诱因出现头晕症状，不伴头痛与肢体活动, 语言障碍；偶有胸闷、气短症状,服用丹参滴丸后症状缓解;无发热、咳嗽、咳痰，无双眼视物模糊，无恶心呕吐，无间歇性跛行，无尿频尿急尿痛，大便正常,体重无骤变。
既往史:患者4年前因“血尿”于医大附属第二医院诊断为“膀胱癌”，手术治疗术后。
有磺胺类药物过敬史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、胃炎等慢性病病史，否认外伤及输血史，否认食物过敬史，否认精神及心理等特殊疾病史。
系统回顾呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。
循环系统：除现病史所述外，无血压增高，未出现头痛、心悸、活动后气促，无下肢水肿。
消化系统:无腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疸与腹泻、便秘史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,无腰痛，有血尿史,无尿量异常、水肿史，无肾毒性药物应用史，无淋病、梅毒等性传播疾病史。
血液系统:无皮肤苍口、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。
无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史等。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常，有乏力、口干、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发与第二性征改变史等。
内分泌内科病历范文
谁有内科各科完整病历范文啊（病历举例二：完整病历）呼伦贝尔市第二人民医院住院病历科别结核内科住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别男、√女年龄：xx 岁婚姻：已、√未籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县）民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分病史陈述者：患者可靠程度：可靠过敏史： X X X过敏主诉：现病史：既往史个人史婚姻史家族史（以上项目与住院志相同）系统回顾呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。
消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。
呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体格检查 T:XX.x0C, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。
一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
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主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。
所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“发热、腹泻已2天”。
“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。
不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。
病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。
如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。
高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：“高热、咳嗽3天。
发作性心前区疼痛4年，加重3天。
”要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。
不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。
如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。
亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。
该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。
有的主诉过于简短，如“发热2天”。
发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。
在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。
如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。
现病史写：半年前……。
主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。
只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。
比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。
如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。
还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。
如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
内容和程序①起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
病情的发展与演变④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。
⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。
如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。
如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
诊治经过⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
系统回顾：系统性地、完整地回顾病人的资料。
目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。
同时作为实习医师大病例中不可缺少的一部分。
内容：①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。
②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、实力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
日常病程记录要求（1）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（2）日常病程记录的内容包括患者的自觉症状，心理状态，情绪变化，睡眠，饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生或进一步询问到的重要病史均应详细记入，各项化验结果的分析和判断以及对诊断和治疗的价值，诊疗操作及手术的操作过程。
治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。
目前的病情分析及将来的诊疗意见及计划。
本科上级医生和主任的诊疗意见。
新诊断的确定及原有诊断的修改、补充并说明其依据。
当班医生在当班期间的诊疗工作也应记入。
最后一次病程记录应记录出院时的病情，交代门诊随访的注意事项及有关抢救情况记录。
内分泌内科病历内容及书写要求内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。
女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。
但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。
甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。
老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。
少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。
诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。
糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。
另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。
应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。
对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。
（二）休格检查应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。