新农合慢性病鉴定申请表

慢性病鉴定表

同意慢性病鉴定专家组意见。签章：

审核后慢性病就诊证号：
附：二级以上（含二级）公立医疗机构诊断证明材料（包括病例、诊断证明书、相关辅助检查报告单、X线片等）和一寸照片两张。
附件2：
涡阳县新农合慢性病鉴定审批表
姓名性别年龄职业联系电话身份证号码新农合就诊证号家庭住址诊断结论诊断医院申报鉴定的慢性病病种
镇（场、街道）卫生院合管科意见
县新农合慢性病鉴定专家组意见
经审核：符合涡阳县新农合2014年慢性病标准。专家签名：
县新农合慢性病鉴定工作领导小组审批意见备注

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。

补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。

申请人签字：日期：。

慢病申请表

年月日
县
合
疗
办ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核
意
见
业务股意见：
签字：
年月日
主管院长意见：
签字（盖章）：
年月日
主任或分管领导意见：
签字：
年月日
编号：
说明：1.每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。
2.患者需提供资料：合疗证、户口本、身份证（原件与复印件），申请慢病病种的诊断证明、门诊病历、县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历复印件，2寸照片两张。
3.报销时需持县二级以上协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
2017年洛南县新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
户主姓名
家庭人数
参合人数
患
者
照
片
（2寸免冠）
患者姓名
性别
年龄
合疗证号
身份证号
患病名称
就诊医院
家庭住址
联系电话
本人申请
患者（或家属）签字：
年月日
村委会意见：
签字（盖章）：
年月日
乡镇领导意见：
签字（盖章）：
年月日
户口所在地卫生院审核
合疗科意见：
签字（盖章）：

慢性病申请变

患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
住址
乡（镇）村组
联系电话
诊断结论
诊断医院
个人选择就
诊医院名称
经治医师签名
科主任签名
就诊证号
发证编号
患者家属意见：
签名：年月日
县二级（含二
级）以上医院
审核意见
年月日
县新型农村合
作医疗专家委员鉴定意见年月日县新型农村合作医疗办公室
审批意见
年月日
注:1、申请人提交两张一吋半身照片、病历或出院记录、化验和检查报告单、疾病诊断证明书。2、本表一式两份：县合管办、乡（镇）合管站各一份。

城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表

城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。

2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。

3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。

⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。

⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。

⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。

参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。

）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。

城乡居民慢性特殊疾病申请表

城乡居民慢性特殊疾病申请表
巴中市巴州区医疗保险局制申报日期：年月日
ห้องสมุดไป่ตู้姓名
性别
年龄
身份证
联系电话
住址
申请病种
参保时间
申请人所在
社区（村社）意见
（盖章）
年月日
乡（镇）就业和社会保障服务中心（站）意见
（盖章）
年月日
慢性特殊疾病
认定小组意见
鉴定小组签字年月日
区医保局审批意见
年月日
说明：1、慢性特殊疾病申请由参保地就业和社会保障服务中心统一收集资料上报区医疗保险局，不单独受理个人上交资料
2、每年于6月、12月由特殊疾病鉴定小组统一鉴定，其余时间不予受理。
3、申请资料时必须按要求提供二级乙等及以上的公交医院出院证和相关检查报告并加盖印章。

医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表(2022年参考新格式)

医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表（2022年参考新格式）单位(社区)名称
险种类型姓名
性别身份证号联系电话家庭住址
可申报病种
□系统性红斑狼疮 □有并发症的高血压病 □血管支架植入术后 □重症肌无力 □肝硬化失代偿期 □慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后 □重型精神病 □甲状腺功能亢进 □脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎 □支气管哮喘 □甲状腺功能减退 □慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞) □前列腺增生 □慢性活动性肝炎 □骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎 □肾病综合症 □类风湿性关节炎 □有并发症的糖尿病 □银屑病 □结核病 □股骨头坏死 □结节性多动脉炎 □免疫性血小板减少性紫癜 □白癜风 □癫痫 □恶性肿瘤 □中枢性尿崩症 □心脏病并发心功能不全(Ⅱ级以上)□帕金森病 □慢性肾炎 □强直性脊柱炎 □慢性阻塞性肺气肿及肺心病需要申报的
病种名称
本人签字
年月日
委员会鉴定意见医疗保险专家同意申报病种名称：审核专家签名：年月
日
意
见
年
月日。

慢特病鉴定申请表范本

慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
居住地址：
医生信息：
医生姓名：
所在医院：
联系电话：
电子邮箱：
病情描述：
请详细描述您所患疾病的症状、持续时间以及对生活质量的影响。

病史：
请提供您的病史，包括过去的诊断结果、治疗方式、用药情况等。

医疗记录：
请提供您过去一年内的就医记录，包括就诊日期、就医科室、医生姓名、检查结果以及治疗方案等。

家族病史：
请提供您家族中是否有与您类似或相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。

其他申请材料：
请提供任何与疾病相关的文件或报告，如检查报告、化验单、影像资料等。

声明与授权：
我承诺所提供的信息和资料是真实准确的，如有虚假不实之处，愿意承担责任。

我同意将申请中涉及的个人信息用于慢特病鉴定目的，并同意医院、医生及相关机构按照法律规定保护个人隐私。

申请人签名：
日期：
医生签名：
日期：
请将填写完毕的申请表及相关申请材料提交给医生或医院相关部门
进行审核与处理。

注意事项：
1.请确保申请表的填写内容准确无误。

2.申请人可随时咨询医生或医院相关部门，了解申请进程及后续步骤。

3.申请鉴定结果可能需要一定的时间，请耐心等待。

仪征新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表

仪征市新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表
姓名
性别
出生日期
贴照片处
家庭住址
联系电话
合作医疗证号
申请病种
□中风后遗症、□肝硬化失代偿、□高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、□糖尿病、
□冠心病、□慢性肾功能衰竭、□肺结核、□血吸虫病、
□艾滋病、□系统性红斑狼疮、□各种恶性肿瘤(病名：)
□慢性肾小球肾炎□情感性精神障碍□精神分裂症□再生障碍性贫血、
□帕金森氏综合症
病情简介：
医疗鉴定意见：
签章：
日期：年月日
村合管组意见：
签章：
日期：年月日
乡（镇）合管办意见：
签章：
日期：年月日
市合管办审批意见：
签章：
日期：年月日
新城乡（镇、开发区）编号：
联系人：电报病种各种检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件；
3、家庭住址、电话、联系人及电话必须详细填写；
4、请在规定的申报病种前方框内打√，有几种申报几种，恶性肿瘤写全病名。

慢病认定申请表

永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。

2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。

3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。

4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。

5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。

6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。