急性咽喉炎出院小结

**市中医院

出院记录

科室：肿瘤科病区：**病区床号：**** 住院号：***** 姓名：*** 性别：* 年龄：58岁婚姻：已婚职业：**

入院诊断：中医诊断：胃癌-脾胃虚弱入院时间：201*年0*月**日西医诊断：胃癌术后化疗后，急性咽喉炎

手术名称：手术日期——

出院诊断：中医诊断：胃癌-脾胃虚弱出院日期：201*年0*月0*日西医诊断：胃癌术后化疗后，急性咽喉炎

入院情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

患者因“暖气反酸、乏力一月”入院。****年**月因上腹部不适就诊于本市人民医院，

查胃镜示胃癌于2008-**-**行胃癌根治术，术后病理：胃中分化腺癌侵及粘膜肌层，上下

切断未见癌累及，淋巴结未见癌累及(0/5)。术后予卡培他滨片1.5bid*14天六周期，化疗

后定期复查。入院见时嗳气反酸，乏力，胃纳差，咽痒，咽痛，干咳，二便调，夜寐安，舌

质淡，苔薄白，脉细弱。查体：神志清，精神可。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及

肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72/分，律齐，无杂音。腹平，正中腹部可见

长约15CM手术疤痕，愈合良好，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

住院经过：入院查血常规白细胞：8.04*10ˆ9/L，血红蛋白：143.00g/L，血小板169.00*10

ˆ9/L，ABC型：A型（正定），Rh（D）血型：阳性。血生化肝肾功、电解质、血糖、血脂未

见明显异常。血AFP、CEA、CA199、CA724、SF、PSA、FPSA/PSA：正常。二便常规未见明显

异常。胃镜：贲门切除术后，吻合口炎伴息肉，残胃炎。B超：右肾囊肿，前列腺增生，左

肾、膀胱未见明显异常。CT：胸部增强CT未见明显异常，胃CA术后复查，右肾囊肿，胆总

管扩张。心电图：窦性心律，正常心电图。耳鼻喉科会诊：急性咽喉炎。予抑酸、抗炎、提

高免疫力等处理，经治疗患者症状减轻，今予以出院。

出院情况：好转伤口愈合：——患者嗳气反酸减轻，稍感乏力，纳可，咽痒咽痛减轻，二便调，夜寐安，舌质淡，舌苔

淡，苔薄白，脉细弱。查体：神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76/

分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

出院医嘱：

1.每年定期复查。 X光片号：——

2.带药：多潘立酮10mg tid po。 CT号：*******

3.避风寒，畅情志，适饮食。 MRI号：——

病理号：——以上情况已告知患者及家属，签字：∕

主治医师签名∕住院医师签名：** 201*年0*月0*日

1)归入住院病历 2）交病员或归入门诊（医生办电话：********）