中医病历书写基本规范培训课件
合集下载
中医病历书写规范 ppt课件
新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施 中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时 作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分 钟。）
录入打印并签名的病历不得修改。
丹凤县中医医院医务部
第四： 新版对住院病历书写内容及要求更加 详细、严格、规范，第三章第十九条对住 院记录有具体的要求，从 11 个方面予以详
细阐述。
丹凤县中医医院医务部
现病史：
①
②
发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在 院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的 药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、 丹凤县中医医院医务部
痛经及生育等情况。
丹凤县中医医院医务部
家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。
丹凤县中医医院医务部
中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
丹凤县中医医院医务部
辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录 的书写都作了具体的要求。
录入打印并签名的病历不得修改。
丹凤县中医医院医务部
第四： 新版对住院病历书写内容及要求更加 详细、严格、规范，第三章第十九条对住 院记录有具体的要求，从 11 个方面予以详
细阐述。
丹凤县中医医院医务部
现病史：
①
②
发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在 院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的 药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、 丹凤县中医医院医务部
痛经及生育等情况。
丹凤县中医医院医务部
家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。
丹凤县中医医院医务部
中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
丹凤县中医医院医务部
辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录 的书写都作了具体的要求。
中医病历书写培训讲座 ppt课件
ppt课件
6
（2）负责住院病人所有病程记录的书写工作，或负 责审查修改非执业医师书写的病程记录，同时必 须及时亲自签字认可。尤其是手术记录或特殊诊 疗后的操作记录手术者应及时记录和签字备查。
病程记录是住院病历资料的重要组成部分， 执业医师负有保证病历真实、准确、规范书写质 量的责任，对本人书写的内容或签字认可的内容 负有法律责任。对应该签字而忽视签字的行为， 除同样承担应负的法律责任外，将按照不作为的 违规行为，承担相应的医疗隐患后果。
中医院住院病历书写规范及质量管理 培训讲座
ppt课件
1
培训讲座目的
1、通过学习2010年新版《中医病历书写基本规范》标准和要 求，让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责，规 范医疗行为。
2、通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法 律责任，让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险，提 高对住院病历书写质量重要性的认识，减少医疗隐患。
进修执业医师按照医院要求，完成相应 的病历书写考核，经医务科审查合格登记后， 可以参加科室的病历书写工作。
ppt课件
10
3、质控医师
（1）科质控医师 科主任提出人选，经医务科同意备案，不能擅自
改变或自封。按照医院要求，定期参加医院组织的 医疗质量控制考核工作和培训学习，督促各级各类 人员贯彻执行新的病历书写制度。
属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集 相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。
发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主 任汇报，给予纠正，保证医疗安全。
（3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的 规范化设计。
ppt课件
12
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、上级医师
（1）负责修改下级医师住院病历所有记录中，存在医学 术语不当或记录错字、错误等问题。 （2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字 认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的 技术责任。 （3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、 疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对 自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应 的技术责任。 （4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中 西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住 院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历 出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。
中医病历书写基本规范PPT课件
19
病历的内容和要求
病历中的数字按1995年12月13日国家 质量技术监督局发布的《出版物上数 字用法的规定》书写。
20
病历的内容和要求
病历书写中要正确使用标点符号，以1995年 12月13日国家质量技术监督局发布的《标点 符号用法》为准。
21
病历的内容和要求
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人 员签名。
医师签名：
39
门诊、急诊病历书写
（四）急诊病程记录 凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程 记录，要求同住院病程记录。急诊观察患者离院时， 要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离 院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书 写要求同住院病历。
40
门诊、急诊病历书写
急救记录 (1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉） 于×年×月×日×分入抢救室。送诊者姓名及与患 者的关系。 (2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。 (3)中医诊断、西医诊断。 (4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计 划。 (5)各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、 洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病 情变。化。
26
病历书写的时限
⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历” 中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入 记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时 完成。
⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 ⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
50
住院病历书写
6.胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 7.腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 8.二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐 物、大便、小便、月经、带下、汗液等。 9.脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 10.神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、 病理反射。 11.经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络 检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络 脉(粗细、色泽)。
病历的内容和要求
病历中的数字按1995年12月13日国家 质量技术监督局发布的《出版物上数 字用法的规定》书写。
20
病历的内容和要求
病历书写中要正确使用标点符号，以1995年 12月13日国家质量技术监督局发布的《标点 符号用法》为准。
21
病历的内容和要求
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人 员签名。
医师签名：
39
门诊、急诊病历书写
（四）急诊病程记录 凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程 记录，要求同住院病程记录。急诊观察患者离院时， 要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离 院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书 写要求同住院病历。
40
门诊、急诊病历书写
急救记录 (1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉） 于×年×月×日×分入抢救室。送诊者姓名及与患 者的关系。 (2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。 (3)中医诊断、西医诊断。 (4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计 划。 (5)各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、 洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病 情变。化。
26
病历书写的时限
⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历” 中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入 记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时 完成。
⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 ⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
50
住院病历书写
6.胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 7.腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 8.二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐 物、大便、小便、月经、带下、汗液等。 9.脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 10.神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、 病理反射。 11.经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络 检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络 脉(粗细、色泽)。
中医病历书写基本规范 ppt
-
3
第三条
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
-
4
第四条
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
-
5
第五条
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
-
22
入院记录的要求及内容。
• （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
-
12
第二章
• 门（急）诊病历书写内容及要求
-
13
第十二条
• 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成。
-
21
第十九条
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、发病节气、病史陈述 者。
中医病历书写基本规范培训课件
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
10
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
7
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
传承中医药文化
中医病历是中医药文化的重要组成 部分，规范的书写有助于传承和弘 扬中医药文化。
02
中医病历书写规范要求
中医病历书写的基本规范
1 2
纸张要求
使用医院规定的医用纸张书写，不得使用便签 纸或草稿纸书写。
字体和字号
使用国家规定的中文简体字体，不得使用繁体 字或异体字。字号要大小适宜，方便阅读。
06
中医病历书写培训教学建议
ห้องสมุดไป่ตู้
针对不同对象的培训方案
初学者培训
对于初学者，应从基础知识入手，包括中医病历书写的基本概念、基本要求 、基本内容等，并结合实例进行讲解。
针对不同专业人员的培训
针对不同专业人员，如中医师、护士、技师等，应结合其具体工作，分别讲 解其在病历书写中需要注意的重点和难点，并给出相应的案例分析和解决方 案。
中医病历书写规范的意义
提高医疗质量
中医病历书写规范能够使医生更好 地记录病情和治疗过程，有利于提 高医疗质量和安全水平。
保护患者权益
规范的病历书写能够保障患者的知 情权、选择权和隐私权等合法权益 ，有助于缓解医患矛盾。
推动医学发展
中医病历书写规范能够为医学教育 和科学研究提供更加真实可靠的资 料，有助于推动医学发展。
中医病历的作用
中医病历是医生对疾病进行诊断、治疗、预后评估等工作的 记录，是患者健康信息的宝贵资料，同时也是医学教育和科 学研究的重要参考。
中医病历书写的现状及问题
现状
随着医疗技术的不断发展，中医病历书写也在不断进步，但是也存在一些问 题，如书写不规范、内容不全面、字迹潦草难以辨认等。
问题
一是缺乏统一的书写标准和规范，二是医务人员对病历书写的重视程度不够 ，三是不同医疗机构之间的病历书写质量参差不齐。
中医病历书写基本规范优秀课件
第三条
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
第四条
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。
第五条
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。
入院记录的要求及内容
• （四）既往史是指患者过去的健康和疾病 情况。内容包括既往一般健康状况、疾病 史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 • 门（急）诊病历书写内容及要求
第十二条
• 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
入院记录的要求及内容。
• 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起 病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
• 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。
• 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症 状与主要症状之间的相互关系。
第十三条
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
第十四条
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
新员工中医病历书写基本规范培训幻灯片PPT
一、概述
〔一〕、病历的意义 3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学
术水平和工作态度的重要指标之一。病历书写 的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作 态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和 业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水 平。病历建立是医院科学管理的一项重要内容
一、概述
〔一〕、病历的意义 4.病历是中医临床科研不可欠缺的根底材料。病
正式定名为“病案〞。 1982年拟定了?中医病历书写格式和要求?
一、概述
〔二〕、沿革 1991年国家中医药管理局制定了?中医病案
书写标准?，此标准分中医病历书写通那么 、中医病历的统一名称、中医病历的排列顺 序及工程注释、中医病历书写格式、中医各 科情况书写要点及病历举例等五大局部，详 细标准了中医病历的书写要求。
一、概述
〔二〕、沿革 明清时期，收集和研究病历的工作受到了重
视。?名医类案?问世，该书一共12卷205门 ，收录了明代以前历代名医的验案，内容丰 富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历 格式包括了姓名、性别、年龄、病史、病症 、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语 。
一、概述
〔二〕、沿革 1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总
和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。
二、根本要求
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关的资料 ，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、根本要求
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、标准。
二、根本要求
第七条 病历书写过程中出现错别字时，
应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
中医病历书写基本规范培训ppt课件
二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
中医病历书写培训讲座教学课件ppt
04
中医病历书写中的常见问题与对策
问诊不全
总结词
医生在问诊过程中，有时会出现遗漏重要病史或症状的情况 ，导致诊断不准确。
详细描述
医生在问诊时，需要全面、系统地了解患者的病史，包括现 病史、既往史、家族史等，以便准确地判断病情。如果问诊 不全，很可能会导致误诊或漏诊。
望诊不准确
总结词
望诊是中医诊断的重要环节，但医生在望诊过程中，有时会出现判断不准确 的情况。
02
问诊是中医临床辨证施治的重要依据之一，是中医诊断疾病的重要方法之一。
03
问诊内容包括患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
望诊
望诊是医生通过观察患者的神态、面色、舌象 、体态、排泄物等，了解疾病的本质和病情变 化。
望诊是中医诊断疾病的重要方法之一，是中医 临床辨证施治的重要依据之一。
住院病历摘要
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检 查、诊断、鉴别诊断、诊疗计划等。
病程记录
包括病程记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录 、阶段小结、转科记录等。
手术相关记录
包括手术同意书、手术记录、麻醉记录等。
特殊诊疗记录
包括有创诊疗操作记录、特殊诊疗同意书等。
会诊记录
包括会诊申请、会诊意见等。
详细描述
医生的望诊不仅要看患者的外表，还要观察患者的神态、舌苔、面色等，以 便综合判断病情。如果望诊不准确，很可能会影响诊断的准确性。
切诊不精细
总结词
切诊是中医诊断的重要手段之一，但医生在切诊过程中，有时会出现操作不规范 或判断不准确的情况。
详细描述
医生的切诊需要掌握正确的操作技巧，同时要根据患者的具体情况进行综合判断 。如果切诊不精细，很可能会影响诊断的准确性。
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
解决方法
医生在签名和盖章时，应认真核对姓 名、职称和职务等信息，确保准确无 误。同时，应了解医院关于签名和盖 章的规定，按照规定进行操作。对于 不符合法规要求的签名和盖章，应及 时与相关部门联系并更正。
06
中医病历书写规范的发展趋 势和展望
中医病历书写规范的改进和完善
标准化
制定和实施统一的中医病历书写规范，确保病历信息的准确、完 整和规范。
3
规范性
中医病历的书写应符合医疗文书的规范要求， 包括格式、用词、表达等方面。
中医病历书写的历史和发展
历史
中医病历的书写有着悠久的历史，早在汉代就有病历的记载。
发展
随着现代医学的发展，中医病历的书写也在不断发展和完善。
02
中医病历书写规范的基本内 容
病历的基本信息
病历名称
明确病历的名称，如“住院病历”、“门诊病历”等。
现病史
详细记录患者就诊前的病史、家族史、过敏史等信息。
病人的既往病史
• 既往病史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等信息 。
病人的家族病史
• 家族病史：了解患者的家族成员的健康状况，特别是与患者所患疾病相关的家族史。
病人的体征和检查结果
体征
记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
检查结果
中医病历书写规范医疗文 书书写培训教学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 中医病历书写的重要性 • 中医病历书写规范的基本内容 • 中医病历书写规范的具体要求 • 中医病历书写的教学方法和技巧 • 中医病历书写中的常见问题和解决方法 • 中医病历书写规范的发展趋势和展望
01
中医病历书写的重要性
中医病历的定义和作用
中医病历书写规范ppt课件
管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫
菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理 反射存在，病理反射未引出。
• 实验室检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶 健康情况等内容。
《入院记录》书写注意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日 期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及 白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
• 输血史：（增加项目） • 食物或药物过敏史：
《入院记录》书写注意要点
• 个人史：
• 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地 方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
• 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、 每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史， 有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的 内容不能漏掉。
• 客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 病历书写墨水的要求：
• 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁 使用纯蓝墨水；
• 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔
• 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
• 病历书写文字要求：
• 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
• 签署知情同意书的要求：
• 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如 手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；
菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理 反射存在，病理反射未引出。
• 实验室检查：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶 健康情况等内容。
《入院记录》书写注意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日 期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及 白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：
• 输血史：（增加项目） • 食物或药物过敏史：
《入院记录》书写注意要点
• 个人史：
• 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地 方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
• 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、 每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史， 有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的 内容不能漏掉。
• 客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 病历书写墨水的要求：
• 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁 使用纯蓝墨水；
• 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔
• 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
• 病历书写文字要求：
• 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
• 签署知情同意书的要求：
• 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如 手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医病历书写基本规范
18
一、概述
（二）、沿革 何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未《清
代名医验案精华》，以及徐衡之、姚若琴《
宋元明清名医类案》等。
中医病历书写基本规范
19
一、概述
（二）、沿革 1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等
，正式定名为“病案”。 1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》
中医病历书写基本规范
8
张孝骞：
“通常在书写大病历的这个阶段是至 为重要的，要通过它形成一种终身不 改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如 条件反射般运用，在诊治过程中不遗 漏任何要点。这种训练是短暂的，稍 纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补 ，切不可等闲视之。”
中医病历书写基本规范
9
一、概述
（二）、沿革
中医病历书写基本规范
一、概述
（一）、病历的意义 1.病历是重要的临床诊治资料。病历是保证病
人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是 复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不 准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要 原因。
中医病历书写基本规范
2
一、概述
（一）、病历的意义
2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责 任等事项的一种事实依据。我国有关处理医 疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作 为证据使用。
21
一、概述
（二）、沿革
2000年，国家中医药管理局医政司委托有关 专家对《中医病案书写规范》进行修定、完 善，形成了新的《中医病案规范》，作为全 国各级各类中医医院及临床医师的中医病历 书写和管理的标准。
中医病历书写基本规范
22
一、概述
（二）、沿革 2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中
中医病历书写基本规范
16
一、概述
（二）、沿革 1779年清·魏之琇作《续名医类案》，收录
了明代及清初名医的验案，分345门，选案 丰富。
中医病历书写基本规范
17
一、概述
（二）、沿革
之后出现了大量个人医案专著，如明·汪机 《石山医案》、明·薛己《薛氏医案》、清· 喻嘉言《寓意草》、清·叶天士《临证指南 医案》等。 其中喻嘉言的《寓意草》载有 “议病式”，所列项目较全，可谓中医病历 书写的雏形。
公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回 答汉文帝所询问的诊疗情况。《史记·扁鹊 仓公列传》记载了淳于意所治疗的25个病历 ，其病历格式包括姓名、身份、病史、症状 、诊断、治疗和疗效等内容。既有成功之例 ，也不讳失治之情。
中医病历书写基本规范
13
一、概述
（二）、沿革 自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》 隋·巢元方《诸病源候论》， 唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》等
。
中医病历书写基本规范
20
一、概述
（二）、沿革
1991年国家中医药管理局制定了《中医病案 书写规范》，此规范分中医病历书写通则、 中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序 及项目注释、中医病历书写格式、中医各科 情况书写要点及病历举例等五大部分，详细 规范了中医病历的书写要求。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
6
一、概述
（一）、病历的意义
5.病历是临床医生重要的参考读物。古代病 历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以 启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供 借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知 常达变的本领。
中医病历书写基本规范
7
一、概述
（一）、病历的意义
6.病历是中医教学中理论联系临床最有价值 的资料，对培养学生独立分析和解决实际问 题的能力起着重要作用。因此，指导学生书 写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生 临床实践的重要步骤之一。
病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案， 是中医临床实践的记录，其中包括病人的一 般资料、病情（症状、病因、脉象、舌象、 其他体征等）、诊断（含病机分析、预后转 归等）、治疗（含治法、方药、服用法、其 他治疗、医嘱、注意事项等)，是病人的诊 疗档案。。
中医病历书写基本规范
10
一、概述
（二）、沿革 在医疗工作中，及时、正确地书写病历有着பைடு நூலகம்
非常重要的意义。在历代留存的大量病历中 ，保存、记载了中医名家丰富的防病治病经 验和独特的学术思想
中医病历书写基本规范
11
一、概述
（二）、沿革 早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾病的
记述，已具备了病历的雏形，周代宫廷医生 每年即以医案考核医生的医疗水平。
中医病历书写基本规范
12
一、概述
（二）、沿革
医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 》。包括门（急）诊、住院病历书写要求及 内容，将“病案”定名为“病历”。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
4
一、概述
医院的所有临床工作人员以及病人，均须 对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失 。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高 ，也是培养中医临床医务人员业务水平和科 学态度的主要途径之一，是临床工作者必须 训练的基本功。
中医病历书写基本规范
5
一、概述
（一）、病历的意义
4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 。病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病 历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科 学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流 行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方 剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重 要价值。
医著中，都能见到一些散在的病历记录。
中医病历书写基本规范
14
一、概述
（二）、沿革 宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例病历
作为论说的佐证，可谓是我国第一部医案专 书。
中医病历书写基本规范
15
一、概述
（二）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重 视。《名医类案》问世，该书共12卷205门 ，收录了明以前历代名医的验案，内容丰富 ，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历格 式包括了姓名、性别、年龄、病史、症状、 诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语。
中医病历书写基本规范
3
一、概述
（一）、病历的意义
3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学 术水平和工作态度的重要指标之一。病历书写 的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作 态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和 业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水 平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容 。