血液净化中心病历书写规范与要求
血液净化病历书写
病情摘要 初步诊断 处理建议 预后及后果 本人或亲属意见
血液透析文书内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 透析器类型 抗凝剂 透析液浓度、温度 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血流量
动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
内瘘穿刺 冲洗管路 查对组长 下机拔针 透析小结
血液净化治疗记录单
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
客观 真实 准求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。
为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。
本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。
一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。
此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。
2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。
主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。
3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情。
4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。
医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。
例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。
5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。
医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。
6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。
在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。
7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。
同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。
8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。
护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。
二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。
血液净化文书管理制度
血液净化文书管理制度一、血液净化文书管理的基本概念血液净化文书管理是指医疗机构通过规范化、标准化地管理和记录血液净化治疗过程的相关文书，及时、准确、完整地记录患者的病情和治疗过程，便于医护人员进行及时的沟通和交流，为患者提供高质量的护理服务。
血液净化文书管理的目的是确保患者的治疗过程和效果能够得到有效监控和评估，减少不必要的错误和事故发生，提高医疗质量和患者满意度。
二、血液净化文书管理的内容1、血液净化治疗记录：包括患者的基本信息、诊断、入院情况、血液透析/血浆置换治疗的方案、透析参数的设置、透析器的选择、治疗的开始和结束时间、透析过程中患者的生命体征、透析效果的评估、不良反应的发生及处理等内容。
2、血液净化护理记录：包括患者的护理要点、护理措施的执行情况、患者的体征和症状改变、护理措施的效果评估、患者的护理需求及护理计划等内容。
3、血液净化质控记录：包括透析过程中的质控监测数据、透析过程中的问题和异常情况的记录、透析仪器设备的运行记录及维护情况、透析过程中医护人员的培训和教育记录等内容。
4、血液净化用药记录：包括透析过程中使用的药物名称、剂量、途径、起止时间、不良反应的发生及处理等内容。
5、血液净化在院时肾功能监测记录：包括患者的肾功能指标的监测结果、肾功能指标的变化趋势、透析效果的评价等内容。
6、血液净化在院时营养支持记录：包括患者的营养状况评估、营养支持方案的制定和执行情况、营养支持效果的评价等内容。
7、血液净化在院时并发症监测记录：包括患者在透析过程中出现的并发症及处理情况、并发症的发生原因及相关因素等内容。
8、血液净化出院随访记录：包括患者出院后的随访情况、患者的生活质量、肾功能指标的变化趋势、是否复发等内容。
三、血液净化文书管理制度的建立和实施1、明确责任分工：医疗机构要建立血液净化文书管理的各级责任制度，明确各个部门和岗位的职责和任务，确保文书的准确记录和及时保存。
医院应指派专职人员负责血液净化文书管理，协调医护人员的工作，确保文书的质量和完整性。
血液净化室医疗文书管理制度
血液净化室医疗文书管理制度Ⅰ 目的加强血液净化医疗质量管理与控制工作，规范血液透析患者的信息管理，指导血液净化技术临床应用。
Ⅰ 范围血液净化室医师。
Ⅰ 制度一、值班医师对新患者检查、诊断明确后，同意在我科进行血液净化时，须查验患者的身份证及医保卡，核对无误。
二、第一次在血液净化室透析时，值班医师为患者建立血液透析病历，书写病历中相关信息，如：住址、电话、联系人、原发病、过敏史、血管通路情况、首次透析时间、既往透析时间及每周次数、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等。
三、开具长期透析医嘱，制定治疗方案，包括：每周透析次数、透析器、肝素化方案、降压药物、促红素及铁剂应用等。
四、患者的透析方案改变时及时在长期医嘱单及网络上修改；更换透析器及吸氧、抢救、临时用药等治疗及时记录于临时医嘱单。
五、患者的所有化验单及时粘贴于报告粘贴单上，包括：初次在我科进行血液透析治疗前的乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清检测；每半年复查上述八项结果；在外院血液透析后再次来我科透析前复查上述八项结果；血常规、肝功能、肾功能、甲状旁腺激素水平、电解质等。
六、患者好转、行肾移植术后、转至外院透析、死亡等原因停止透析，应及时将病历完善后封存，交由专人管理。
七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
八、病历因医疗活动或保险等原因需复印病历时，应由指定专人负责携带和保管。
Ⅰ 参考依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）。
血液净化病历管理制度
血液净化病历管理制度
一、所有透析病人都要进行登记注册。
二、住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历。
三、血液净化病历应记录病人的主要现病史、既往史和临床表现、诊断、治疗计划、每次透析记录、实验室检查结果和主要用药等。
透析记录包括体重、血压、超滤量、肝素量等参数并记录透析中病情。
四、所有血液净化保存资料不得随意涂改，要做到有人管理并有固定保存地点，一般要求资料保存不少于15年。
五、血液净化病历应用钢笔或水笔填写，并禁止涂改，如有特殊情况需要改动时，不要涂黑，请用双横线划掉，并在旁边签字或盖章。
六、血液净化病历使用统一格式。
病历档案安全管理制度
病历档案安全管理制度病历档案安全管理制度11、血液净化室必须建立病历资料管理和疑难、死亡病历讨论制度。
2、血液净化室必须保留各种净化治疗记录资料；如：患者透析病历、透析记录单、化验单及其他实验室检查和其他需要保留的资料。
3、对所有透析病人都要进行登记注册。
4、住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历。
5、透析病历应记录病人主要现病史、既往史和临床表现、诊断、治疗计划、每次透析记录、实验室检查结果和主要用药等。
透析记录包括体重、血压、超率量、肝素量等参数并记录透析中病情。
6、所有血液净化保存资料不得随意涂改，要做到有人管理并固定保存地点，一般要求资料保存不少于15年。
病历档案安全管理制度2第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
8 血液净化中心病历管理制度
血液净化中心病历管理制度1、凡在我院住院和门诊进行长期维持性血液透析的患者均应建立《血液净化病历》。
《血液净化病历》是病人在透析期间的各种检查、治疗、病情变化及处理与护理的重要文件，具有法律依据的效应，应严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行并妥善保管。
2、病历资料应按要求填写清楚，必须客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
3、血液净化病历须在患者首次在我院做净化治疗后三日内完成，并按卫生部《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》的规定，及时登录到“全国血液净化病例信息登记系统”，在三日内完成病例信息录入。
4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人，包括病人、探陪人员等，不得擅自查阅和抄录病历，如需要查阅或复印，须征得医院医务科同意并办理相关手续后，遵照医务科指令执行。
5、因转院或院内转科等医疗活动及复印等原因，需要将病历调离中心时，必须指定专人负责携带、送达和收回归档，严禁随意交由患者及其家属，或其他无关人员携带；转院病人只能书写血液净化经过摘要和病史简介，交病人携带。
6、实行医护、质控员、科主任护士长三级质控管理；质控员每月对病历质量进行检查，科主任、护士长对病历进行督查，并在上交归档病历上签名。
7、病历资料由护士长（或护士组长）负责管理，长期病人每三个月整理一次，近期未来做治疗的病人的病案，应整理、并标明姓名后定点存放在血液净化中心；出院、死亡或半年以上未来院治疗的病历，须在半月内整理完成后上交医院病案室归档。
8、血液净化病历出院归档时排序：透析病案首页、出院或死亡记录、死亡讨论记录、血液净化病历、病程记录（含上级医生查房、疑难病历讨论、手术记录等）、透析充分性评估记录、检验报告粘贴单（传染病化验单、血常规按时间顺序贴在专单）、特殊检查报告单、各项知情同意书、血液净化治疗记录单、卫生宣教登记、长期医嘱单、临时医嘱单。
9、病历资料保存时间，自患者最后一次透析之日起，至少保存不少于15年。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
10 血液净化中心病历书写制度
血液净化中心病历书写制度1、凡在我院进行长期维持性血液透析的患者（诊断为慢性肾功能不全者，包括各科病房的住院、门诊和挂床的透析患者），均应书写《血液净化病历》，按格式在患者来本院第一次净化治疗后三日内完成，同时完成“全国血液净化病例信息登记”录入填报工作。
2、《血液净化病历》主要包括内容及排序依次为：血液净化治疗记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、血液净化病历、病程记录、透析充分性评估记录、检查检验报告粘贴单、各项知情同意书、卫生宣教及病情告知登记。
3、非长期（5次以内）血液净化病人，不写《血液净化病历》。
属各科病房住院的患者，须按《血液净化治疗病历记录》书写，并随患者送回病房归档于病房病历中；门诊患者须书写《门诊病历》和《门诊血液净化病历首页》，与《血液净化治疗记录单》一起，存放于血液净化中心病历中归档。
4、住院病人无论是长期或非长期透析，应填写《血液净化治疗病历记录单》送病房归档，下次治疗须随带《血液净化治疗病历记录单》到血液净化室；长期透析病人在住院期间，病房的重要检查结果应复印一份粘贴到《血液净化病历》的化验粘贴单上。
5、《病程记录》在有病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物调整或更改等，要随时记录。
临时性治疗和用药在《血液净化治疗记录单》上医嘱栏开出；上级医师查房如无重要提示或建议，可不记录。
6、病情平稳的患者每三个月进行一次充分性评估，有异常的情况（如贫血、血压高等）应每月进行评估一次，并做好透析充分性评估记录，病人拒绝定期检查，使充分性评估无法进行的，应让患者了解评估的意义，然后在“拒绝接受诊疗措施责任自负书”签署意见并签名；存于病历中。
7、根据净化治疗处方和透析充分性评估，开出或更改长期或临时医嘱（处方）。
属治疗方案或充分性评估的治疗应开出长期医嘱，其它临时性治疗和检查开临时医嘱。
8、每次治疗须写好《血液净化治疗记录单》，至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数，调整机面参数应做记录并说明理由，用药和输血前应记录一次。
15血透室病历书写规范
血透室病历书写规范按血液净化标准操作规程（2010版）中透析病历书写要求及我血透中心实际情况制定此透析病历书写规范。
透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、评估建议等。
1、首次病历包括内容：1）、患者一般资料：姓名、性别、身高、婚姻状况、身份证号、医保卡号、户口地址、现住址、工作单位及地址、联系电话。
2）、疾病资料：肾衰原发病、肾衰病史、肾衰并发症、其他合并疾病史（重点包括高血压、糖尿病、冠心病、传染病）、我中心首次透析时间。
2、透析基本情况包括内容：透析方案（包括血液净化类型及频率、时间）、每月评估的干体重及日常血压、血管通路类型及变更情况、抗凝剂使用及变更情况、传染病登记、肿瘤登记、过敏反应登记。
3、药物登记：记录患者长期使用的药物及更改情况，对更改原因进行说明。
4、重要检查结果记录：病情稳定患者每季度检查血常规、铁蛋白、透析前肝肾功能电解质、透析后肾功能电解质，每半年检查输血前五项，病情变化或疑似传染病感染、手术、输血后的患者及时进行复查。
检查报告单附于病历中，重要的结果在登记表中单独进行登记。
5、常规评估及建议：至少每季度对患者进行评估，参考内容包括患者体征、尿量、饮食、精神、心理、检查检验结果，针对个体情况给出下一步治疗建议。
6、病历后附患者或家属签著的血液透析知情同意书、特殊情况下的医患沟通单、特殊治疗同意书、患者身份证及医保卡复印件、患者健康教育登记。
7、书写病历时一律用碳素墨水笔或者蓝色笔书写，时间用24小时制，字迹清楚，书写规范、整洁，不得涂改，修改内容时在需修改的内容上划双线，并签全名。
书写时实事求是，不得伪造和杜撰，书写者本人签全名。
8、护理记录单详细记录病人干体重、超滤量、透析方式、床号、透析机号、抗凝方式及抗凝剂量、血管通路等信息，及时详细记录病人病情变化。
9、血透室医务人员有保管病历和保护病人隐私的责任。
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度病历是医疗机构中记录患者诊疗信息和病情变化的重要文件，对于血透室而言，病历的准确、完整、规范的书写与管理是提供高质量医疗服务的基础。
为了确保血透室病历的质量，制定和实施病历书写及管理制度是必不可少的。
一、病历书写要求1. 书写规范与格式统一为了确保病历的可读性和便于归档存储，血透室病历的书写应遵循一定的规范和格式要求。
病历应使用标准的A4纸张，字体应清晰、工整，建议使用宋体或仿宋体，字号一般为小四号，标题可适当加粗。
2. 信息准确完整每一份病历都应该包含以下必要的信息：患者个人基本信息（姓名、性别、年龄等）、病情描述、诊断结果、治疗过程记录、用药情况、护理措施以及医疗团队的签名和日期等。
这些信息应准确、完整地记录，并按照时间顺序进行排列。
3. 记录数据规范血透室病历中常涉及患者的生理指标、药物剂量、治疗方案等数据记录。
在书写这些数据时，应保持统一的规范，如体温应以摄氏度为单位、药物剂量应使用国际通用的单位（如毫克、微克等）。
同时，应注意数字书写的清晰，避免造成歧义。
二、病历管理制度1. 病历分类存档为了方便查询和保密，血透室应建立病历分类存档制度。
根据患者的基本信息和就诊类型，将病历进行分类归档，按时间顺序进行存储，可采用纸质或电子方式存档。
对于重要的病历，应设定专门的保管措施，以确保其完整性和安全性。
2. 病历审核与修正病历编写人员在完成病历后，应进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
随后，相关专业人员如医生、护士等应对病历进行审核，验证其诊断和治疗措施的合理性。
如发现病历中存在错误或遗漏，应及时进行修正，并在修正部分签名和注明日期。
3. 病历保密措施血透室在进行病历管理时，要高度重视患者个人隐私的保护。
除了严格控制病历的查阅权限以外，还应采取有效的技术手段加密存储和传输病历，防止病历信息被泄露。
同时，医务人员在处理患者病历时要严守职业道德，不得将病历内容以任何形式泄露给外部人员。
血液净化患者登记及病案管理制度
血液净化患者登记及病案管理制度
1、认真填写透析记录与病程记录，做到准确无涂改。
2、患者各种检查化验单按规定分类黏贴在病历卡上。
3、住院透析病程记录与住院病史共同保管，门诊透析记录与门诊病卡同时保管。
4、透析记录单分别装入病案袋存血透室保管。
5、所有资料由护士长打箱保管至少5年。
6、凡在本血透室进行门诊血透治疗的患者，均应建立门诊病历卡及血液透析病历，每次血透后由患者自行保管，每次透析治疗时带来，由医生作记录，并作透析小结，住院患者血透后，在住院病历中作血透记录。
7、门诊透析病历由专职医师负责撰写，其中（1）血液透析记录（2）有关实验室检查记录以及治疗方案。
8、血液透析记录单按日期顺序夹入血透病历中，血透记录单首次病
由血透室医师填写，血透中记录由护士填写，治疗结束时签名。
9、所有资料由血透医师整理和保管。
10、门诊病历由病员自行保管血透记录单，每年按填写序号装订成册存放本室资料框内。
血液净化病历书写
血液净化病历书写病历书写是医务工作者在患者就诊过程中必不可少的一环，它记录了重要的医疗信息，为医生提供了详实的病情资料，保证了医疗质量和患者的安全。
血液净化是一种常见的治疗方法，因此对于血液净化的病历书写也必须非常准确和规范。
本文将介绍血液净化病历书写的要点和格式。
1. 基本信息记录在病历的首部，必须记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，还应注明患者的主诉和病史，这有助于医生全面了解患者的病情。
2. 血液净化指征和适应症血液净化是根据患者的临床状况来决定的，因此在病历中必须清晰地记录血液净化的指征和适应症。
例如，在急性肾损伤的治疗中，血液透析可用于排除体内垃圾和毒素，恢复肾功能。
这一部分需要具体描述患者的病情和医生决策的依据。
3. 血液净化方式和操作过程在病历中，需要详细记录采用的血液净化方式和具体的操作过程。
例如，如果采用血液透析，应写明透析机型号、透析器规格、透析液组成等细节信息。
此外，还应记录血流量、置管方式、置管部位等操作过程中的关键信息。
4. 治疗效果和并发症记录血液净化是一个连续的治疗过程，需要记录治疗效果、监测指标和并发症。
在病历中，医生应及时记录患者的生命体征数据，如血压、心率、尿量等，并详细描述血液净化治疗的效果。
同时，在治疗过程中出现的并发症也需要如实记录，如感染、出血等。
5. 用药记录血液净化过程中通常需要使用多种药物，如抗凝剂、抗生素等。
在病历中，必须准确记录用药的品名、规格、用药途径、剂量等。
此外，还需要注明用药的开始时间和结束时间，以便医生对患者的治疗进行评估。
6. 医嘱和护理措施病历中还应包含医嘱和护理措施的记录。
医嘱应包括医生的嘱托和护理措施，如卧床休息、限制饮食等。
此外，护理措施也要详细描述，包括穿刺和插管部位的护理、导管的维护等。
7. 其他重要信息除了上述内容，还需记录其他重要信息，如会诊意见、患者教育等。
这些信息有助于医疗团队的沟通和患者的综合管理。
血液净化中心透析病历及相关医疗文档管理及登记制度
血液净化中心透析病历及相关医疗文档管理及登记制度
1．透析病历包括患者首次透析病历、透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况以及各种知情同意书。
2．知情同意书包括肾替代方式选择知情同意书、血液透析用透析器选择知情同意书、血管通路知情同意书等，在开展治疗前需要履行告知义务，做好签字记录及原件保存。
3．透析病程记录若无特殊情况每月记录一次，每三个月阶段小结一次，遇有特殊情况随时记录。
4．透析记录单及病历按照要求保存5年，由专人负责整理归档。
5．认真做好中华医学会肾病分会的透析网报工作，及时上传相关信息。
血液透析患者登记及病历管理制度
血液净化室患者登记及病历管理制度
一、科室本配备电脑及上网条件,在完成每例血液透析治疗后
3 天内，登录“全国血液净化病例信息登记系统"按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
二、保证血透病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单。
三、血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查,血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月一次，保留粘贴门诊血透病人和各种化检查单,长期医嘱要体现治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录.
四、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等.。
血液净化病历书写(2021精选文档)
血液净化治疗记录单
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
首次病历 透析记录 化验记录 用药记录 健康教育实施单
血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 透析器类型 抗凝剂 透析液浓度、温度 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 查对组长 下机拔针 透析小结
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
客观 真实 准确 及时 完整
、置换量、滤出液量等
血液透析交班目的
交代危重病人 新病人基本情况 提醒安全隐患及注意事项 传达上级精神 做好投入新的一天工作准备
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血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。
血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。
2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。
“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。
3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。
临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。
4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高
血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结
果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。
6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。
上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。
下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。
7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。
应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。
8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中。
9、在架病历排序：血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书。