《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料
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2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南 ppt课件
STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如 静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。
注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭
ppt课件
ppt课件
22
胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动 脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症 患者提供的快速诊疗通道。
胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低 STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的 重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛 中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患 者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传 统方法的20％和50％。
肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
ppt课件
16
必须指出：症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（ 或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌 注及其他相关治疗。
ppt课件
17
鉴别诊断
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
ppt课件
13
ppt课件
14
ppt课件
15
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤
标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。
注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭
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22
胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动 脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症 患者提供的快速诊疗通道。
胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低 STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的 重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛 中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患 者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传 统方法的20％和50％。
肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
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必须指出：症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（ 或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌 注及其他相关治疗。
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鉴别诊断
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
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2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤
标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
✓ 冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗 死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、 颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、 消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病、外科 手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用 史等）。
初始诊断
4.血清学检查和影像学检查：
✓ 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果， 应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
✓ 推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ， C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。
✓ 超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
✓ 肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。 ✓ 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 ✓ 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 ✓ 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
初始诊断
6.危险分层：有以下临床情况应判断为高危STEMI：
（1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或
初始诊断
2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、
烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律； 评估神经系统体征。建议采用KilliFra bibliotek分级法评估心功能
初始诊断
3.心电图：
初始诊断
4.血清学检查和影像学检查：
✓ 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果， 应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
✓ 推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ， C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。
✓ 超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
✓ 肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。 ✓ 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 ✓ 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 ✓ 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
初始诊断
6.危险分层：有以下临床情况应判断为高危STEMI：
（1）高龄：尤其是老年女性； （2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或
初始诊断
2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、
烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律； 评估神经系统体征。建议采用KilliFra bibliotek分级法评估心功能
初始诊断
3.心电图：
2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南ppt课件
溶栓后2 ～ 24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或 PCI
2
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明 确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治 疗。 • 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心 电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即 “三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增 宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期 诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉 夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗 凝抗栓药物。
min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事
件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。用法用量 ：
在静脉肝素治疗的基础上，18 mg瑞替普酶溶于5 ～ 10 ml无菌注射用水，静脉注射时
间＞ 2 min，30 min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用
文）。
（2）瑞替普酶 ：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶
栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能
进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度 ；瑞替普酶还因为给药方法为2
次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15 ～ 18
10
溶栓禁忌证 （1）绝对禁忌证：①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构 异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性 卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层 ；⑥活动性出血或出血素质（不包括 月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 （2）相对禁忌证 ：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg或者舒张压≥ 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收 缩压＜ 160 mmHg）开始溶栓治疗 ；②心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知 其他颅内病变； ④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出 血 ；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ；⑥感染性心内膜炎 ； ⑦妊娠 ；⑧活动性消化性溃疡 ；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ；⑩正 在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
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• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明 确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治 疗。 • 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心 电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即 “三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增 宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期 诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉 夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗 凝抗栓药物。
min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事
件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。用法用量 ：
在静脉肝素治疗的基础上，18 mg瑞替普酶溶于5 ～ 10 ml无菌注射用水，静脉注射时
间＞ 2 min，30 min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用
文）。
（2）瑞替普酶 ：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶
栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能
进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度 ；瑞替普酶还因为给药方法为2
次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15 ～ 18
10
溶栓禁忌证 （1）绝对禁忌证：①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构 异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性 卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层 ；⑥活动性出血或出血素质（不包括 月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 （2）相对禁忌证 ：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg或者舒张压≥ 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收 缩压＜ 160 mmHg）开始溶栓治疗 ；②心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知 其他颅内病变； ④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出 血 ；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ；⑥感染性心内膜炎 ； ⑦妊娠 ；⑧活动性消化性溃疡 ；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ；⑩正 在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料
1. 2. 3. Steg G, et al. European Heart Journal (2019) 33, 2569–2619 O'Gara PT, et al. Circulation. 2019;127:e362-e425 Windecker S, et al. Eur Heart J. 2019;35(37):2541-2619
中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
仅供医疗专业人士参考
我国研究： 无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择
延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较
症状发作 呼叫EMS 到达PCI中心 直接PCI
患者延迟
4.2%
运输延迟
门-球延迟
13%
HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003
HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002
院前系统延迟 系统延迟 治疗延迟
19%
HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P<0.001
建立1年后 补救PCI
转运PCI
2019 STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中 心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）
研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对 STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建 立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响 1. 向定成，等。中华心血管病杂志,2019;41(7):568-571 2. 段天成，等。中华心血管病杂志。2019；8：641-645. 3. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
仅供医疗专业人士参考
我国研究： 无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择
延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较
症状发作 呼叫EMS 到达PCI中心 直接PCI
患者延迟
4.2%
运输延迟
门-球延迟
13%
HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003
HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002
院前系统延迟 系统延迟 治疗延迟
19%
HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P<0.001
建立1年后 补救PCI
转运PCI
2019 STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中 心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）
研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对 STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建 立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响 1. 向定成，等。中华心血管病杂志,2019;41(7):568-571 2. 段天成，等。中华心血管病杂志。2019；8：641-645. 3. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南PPT课件
8
1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓 形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶 栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和 改善心肌供氧是治疗的主要措施。
9
二、STEMI的诊断
（一）临床评估
10
（二）实验室检查
1．心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死 时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心 电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病 理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以 不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称 的T波。 首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与 既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
11
12
ห้องสมุดไป่ตู้
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰 值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性 较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓 治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。 CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
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三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI患者预后的关键。 1．缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心 肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗 死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时 就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而 延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护 下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓 形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶 栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和 改善心肌供氧是治疗的主要措施。
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二、STEMI的诊断
（一）临床评估
10
（二）实验室检查
1．心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死 时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心 电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病 理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以 不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称 的T波。 首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与 既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
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ห้องสมุดไป่ตู้
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰 值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性 较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓 治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。 CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
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三、STEMI的急救流程
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI患者预后的关键。 1．缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心 肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗 死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时 就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而 延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护 下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
2019年最新-急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南-精选文档
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌 梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升 高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI 术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或 新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分 支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤 标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗 死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧 与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛 或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血 、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左 心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血 性心电图改变或左束支阻滞，但无心 肌损伤标志物检测结果。
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2019）
民勤县人民医院
内二科 陈国华
2019年-ESC(欧洲心脏病学会）大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白） 升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEARTLECTURE2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC 至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读PPT课件
2020/11/21
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读ppt课件
三、早期医疗和转运推荐
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行 分析 ; • 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
对证据来源的水平分级表述如下
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或 多项大规模非随机对照研究。 证据水平C：专家共识和（或）小型临床试验、 回顾性研究或注册登记。
二、心肌梗死的定义、 诊断和分类
急性心肌梗死定义
缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。本指南对治疗的建议以国际通用 Nhomakorabea方式表述如下
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
• AMI可从与临床、心电图、生物标志物 和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞 死亡。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南护理课件
03
急性ST段抬高型心肌梗 死护理要点
病情观察与评估
观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以及心绞痛、呼吸困 难等症状的严重程度。
评估风险因素
诊断与鉴别诊断
根据患者症状、体征和实验室检查结 果，及时确诊急性ST段抬高型心肌梗 死，并与其他心脏疾病进行鉴别。
了解患者的基础疾病、家族史、生活 习惯等，评估心肌梗死的风险程度。
临床表现与诊断标准
临床表现
STEMI的典型表现为胸痛、胸闷、心 悸、呼吸困难等，可伴有心律失常、 低血压等并发症。
诊断标准
根据患者的临床表现、心电图和心肌 酶学检查等综合判断，符合STEMI的 诊断标准。
02
急性ST段抬高型心肌梗 死治疗原则
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于防止血栓形 成，降低心血管事件风险。
特点
发病急骤，病情严重，需要及时诊断和治疗，以降低病死率和改善预后。
病因与病理生理
病因
冠状动脉粥样硬化是STEMI的主 要病因，其他病因包括冠状动脉 痉挛、冠状动脉栓塞、冠状动脉 炎等。
病理生理
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂后， 血小板和凝血系统激活形成血栓， 导致冠状动脉完全闭塞，心肌缺 血、缺氧和坏死。
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管移植到冠状动脉狭窄部位，绕过阻塞区域，
恢复心肌灌注。
其他治 疗
01
02
03
一般治疗
包括吸氧、心电监测、卧 床休息等。
疼痛治疗
给予镇痛药如吗啡等缓解 患者疼痛。
控制危险因素
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欧美指南一致强调STEMI救治时间前移： 从D2B到FMC
2019 ESC STEMI指南1
• Management—including both diagnosis and treatment—of AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency department— and therefore often in the outpatient setting.
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 2019版更新解读来自任 晖 安康市中心医院
仅供医疗专业人士参考
新指南有关MI的分型
• 依据第三版“MI全球定义”将MI分为5型：
– 1型：自发性MI
指南主要阐述1型MI的诊断和治疗
– 2型：继发于心肌氧供需失衡的MI – 3型：心脏性猝死
– 4a型：PCI治疗相关的MI
– 4b型：支架血栓引起的MI – 5型：CABG相关MI 与2019版指南的不同之处： 4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后 cTn升高>3×ULN提高到了>5×ULN
1. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393 2. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，38（8）：675-690
症状发作 呼叫EMS 到达PCI中心 直接PCI
患者延迟
4.2%
运输延迟
门-球延迟
13%
HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003
HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002
院前系统延迟 系统延迟 治疗延迟
19%
HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P<0.001
• AMI的管理（包括诊断和治疗）始于首次医疗接触（FMC），定义为院前由护理人员或医 师或其他医务人员对患者进行初始评估时，或患者到达医院急诊室时。
2019 ACCF/AHA STEMI指南2
• For patients who call 9-1-1, direct care begins with FMC, defined as the time at which the EMS provider arrives at the patient’s side. EMS personnel should be accountable for obtaining a prehospital ECG, making the diagnosis, activating the system, and deciding whether to transport the patient to a PCI-capable or non–PCIcapable hospital.
• 对于拨打911的患者，直接护理始于FMC。EMS人员负责获得院前心电图，作出诊断，激 活系统，并且决定运送病人到有PCI能力或无PCI能力的医院。
2019 ESC EACTS心肌血运重建指南3
• Delays in the timely implementation of reperfusion therapy are key issues in the management of STEMI, since the greatest benefit gained from reperfusion therapy occurs within the first 2–3 hours of symptom onset. The total ischaemic time, between symptom onset and provision of reperfusion therapy (either starting fibrinolysis or mechanical reperfusion by primary PCI), is probably the most important factor. The aim is to provide optimal care while minimizing delays, in order to improve clinical outcomes. • The reduction of first-medical-contact-to-balloon (FMCTB) time—defined as the time from the (first) medical/hospital door to the time of primary PCI—relies on efficient coordination of care between first medical contact or referral hospitals, the emergency medical service (EMS), and the receiving hospitals.
22%
HR(95%CI)：1.22(1.15-1.29)；P<0.001
5.4%
HR(95%CI)：1.054(1.029-1.080)；P<0.001
历史性随访研究，数据来自丹麦医疗注册，入选6209例经紧急医疗服务系统（EMS）转运且行直接PCI治疗的STEMI患者，评估系统延迟和死亡风 险的关系。 Terkelsen CJ，et al. JAMA. 2019;304(7):763-771.
仅供医疗专业人士参考
指南的重要更新
• 诊治启动时间：从D2B到FMC • 再灌注策略：溶栓与PCI并重
• 抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐 比伐卢定
• 二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复
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院前延迟和门-球延迟显著增加STEMI死亡风险
每延迟1h死亡率增加风险