不良事件制度和上报流程培训课件
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
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❖加强领导，发挥科室和机关的 职能作用。医院领导必须把预防 差错事故的工作列入议事日程， 要深入实际，切实把关。
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①人员方面：新护士；有思 想问题未得到解决的人员；基础 训练不够、技术不熟练的人员；
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❖ ②时间方面：快下班时；节 假日；收容多，特别是重病人 多时；抢救工作紧张时；新护 士或实习护士多时；人员不团 结时等等。护士长要根据实际 情况及时提醒或采取必要措施， 以防止差错发生。
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对我国护理差错事故管理方法的改进
❖ 改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的 处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错 事故管理改革的方向。
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改进安全管理质量评价标准
❖ 安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的 管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房 安全管理的水平。
❖ 2）抓好专业训练，提高护理人员的业务水平， 要加强基本功的训练，全体护理人员都应不断学习， 提高业务水平。
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❖ 3）落实各项规章制度，使各项工作规范化，操 作程序化。
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❖ 4）抓好易发生差错事故的关 键环节，预防为主。易发生护理 差错事故的薄弱点主要有以下几 个方面：
奖励措施：主动上报的个人，科室质检予
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不良事件上报制度
不良事件上报制度培训课件
药品安全(不良)事件转至药剂科处理 器械、设备安全(不良)事件转至设备科处理 其它设施安全、消防等后勤(不良)事件转至综合保障部处理 医德医风违法乱纪(不良)事件转至纠风办或纪检监察室处理 六、医疗质量安全(不良)事件的上报形式及流程 书面报告 (一)Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害 扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时 在1个工作日内填报《医疗质量安全(不良)事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由 其核实结果后再上报分管院领导 (二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
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请各位老师批评指正!
THESIS DEFENSE POWERPOINT
XXXXXXXXXX
指导老师：XXX
答 辩 人 ：XXX
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紧急电话
不良事件上报制度培训课件
仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面补报。 夜间及节假日应统一上报医院总值班。上班时间直报上述职能部门 如果上报医疗安全(不良)事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决， 必要时召开部门间联席会议 七、医疗安全(不良)事件的监管
不良事件上报制度培训课件
(二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员 和部门处罚的依据 五、接收报告单位 医疗安全(不良)事件应先统一上报至医务科(护理安全不良事件可直接报至护理部)，如属 于其它职能部门处理的，医务科可根据情况分别转至相关的职能部门进一步分析处理。具 体负责部门如下 护理安全(不良)事件直接上报至护理部处理 院感安全(不良)事件转至院感科处理
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
医院对护理不良事件上报培训PPT
• 恶语相向 • 说话随便 • 无效交流 • 承诺绝对
人民医院
重视病历记载－避免“证据死结”
医护记录不一致 时间记录不准确
造假 病历修改不规范
数据不准确
人民医院
小 结
不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全。
杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
人民医院
报告形式
口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。
书面报告：当事人书面填写《枝江市人民医院护理不良事件》上
报护理部。
网络报告：登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电 子表格，以网络形式报告。
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04
案列分析
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F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住
院时间
G级：不良事件造成患者永久性伤害
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
•Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅰ：不良事件发生导致患者死亡
人民医院
护理不良事件鱼骨图
03
护理不良事件报告
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人民医院
重视病历记载－避免“证据死结”
医护记录不一致 时间记录不准确
造假 病历修改不规范
数据不准确
人民医院
小 结
不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。 通过对不良事件的讨论分析， 找出系统中的问题，并加以改进, 建立正面且不断进步的安全文化， 确保病人安全。
杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
人民医院
报告形式
口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。
书面报告：当事人书面填写《枝江市人民医院护理不良事件》上
报护理部。
网络报告：登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电 子表格，以网络形式报告。
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案列分析
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F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住
院时间
G级：不良事件造成患者永久性伤害
H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
•Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅰ：不良事件发生导致患者死亡
人民医院
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护理不良事件报告
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医疗安全不良事件上报培训PPT课件
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
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演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
医疗安全(不良)事件上报及处理流程ppt课件
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1.医疗安全（不良）事件的范围
1.1 可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 1.2 可能导致患者残疾或死亡的事件 1.3 各类可能引发医疗纠纷的事件 1.4 不符合临床诊疗规范的操作 1.5 可能引起患者额外经济损失的事件
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1.医疗安全（不良）事件的范围
1.6 可能给医院带来经济损失的事件 1.7 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 1.8 可能给医院带来信誉等各种损失的事件 1.9 其他可能导致不良后果的事件或隐患
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4. 上报流程
4.1.2 网络直报 也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统
进行网络直报
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4. 上报流程
4.1.3 紧急电话报告 仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重
后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报 夜间及节假日应统一上报医院总值班人员
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4. 上报流程
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6. 监管
医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量 与安全管理委员会、医务处（或护理部）等相关职 能部门、临床科室及病区参与的管理体系
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6. 监管
各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上 报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少 ≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及 时总结，提出科室质量与安全改进措施
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6. 监管
职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时 给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总， 并提交医院质量与安全管理委员会
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6. 监管
医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门 上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总 结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗 质量持续改进
不良事件上报流程ppt课件
（三）对于主动上报不良事件的当事人或病区， 应采取必要的保密措施。
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（四）对于主动上报他人（含院外）发生的不良 事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给 予奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事 件发生者给予奖励。
（五）如发生护理不良事件后，相关人员不按规 定及时上报或不采取积极有效措施减轻护理不良 事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人给 以扣罚奖金或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长 当月津贴。
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护理不良事件范围及报告制度
二.分级：（一）Ⅰ级（警告事件）——非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失。
（二）Ⅱ级（不良后果事件）——在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
（三）Ⅲ级（未造成后果事件）——虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（四）Ⅳ级（隐患事件）——由于及时发现错误， 未形成事实。
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护理不良事件范围及报告制度
三.报告流程：
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师及护士 长），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度， 并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
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参加人员：
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护理不良事件范围及报告制度
四.管理：
（一）护理部对病区提出督导意见，评价整改效果。护理 质量与安全管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生 的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范 类似事件再次发生。
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（四）对于主动上报他人（含院外）发生的不良 事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给 予奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事 件发生者给予奖励。
（五）如发生护理不良事件后，相关人员不按规 定及时上报或不采取积极有效措施减轻护理不良 事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人给 以扣罚奖金或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长 当月津贴。
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护理不良事件范围及报告制度
二.分级：（一）Ⅰ级（警告事件）——非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失。
（二）Ⅱ级（不良后果事件）——在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
（三）Ⅲ级（未造成后果事件）——虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（四）Ⅳ级（隐患事件）——由于及时发现错误， 未形成事实。
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护理不良事件范围及报告制度
三.报告流程：
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师及护士 长），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度， 并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
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四.管理：
（一）护理部对病区提出督导意见，评价整改效果。护理 质量与安全管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生 的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范 类似事件再次发生。
不良事件上报培训护理课件
自愿上报
除了强制上报的事件外，其他任何与患者安全相关的不良事件均可自愿上报， 鼓励员工积极参与不良事件上报。
上报流程
事件发现
医护人员在工作中发现任何与患者安全相 关的不良事件，应立即引起警觉并关注。
整改
根据调查分析结果，针对不良事件暴露出 的问题和隐患，制定相应的整改措施并落 实整改案例进行深入解析，包括事件经过、原因分析、处 理结果和教训总结等方面，帮助参与者全面了解事件 的来龙去脉和应对措施。
详细描述
在案例解析部分，应详细描述事件的经过，包括时间 、地点、涉及人员以及事件的起因和经过。同时，对 事件的原因进行分析，探究是人为因素还是系统问题 ，并针对原因提出改进措施。此外，介绍处理结果和 教训总结，让参与者了解应对不良事件的正确做法和 应吸取的教训。通过对案例的深入解析，参与者能够 更好地理解不良事件上报的重要性和应对方法。
初步处理
在发现不良事件后，相关人员应立即采取 必要的初步处理措施，以减轻对患者造成 的伤害。
调查分析
在接收到不良事件报告后，相关部门将展 开调查和分析，以了解事件的详细经过和 原因。
上报
在初步处理后，相关人员应按照规定的上 报流程及时将不良事件上报给相关部门或 上级领导。
03
不良事件上报的重要性和意义
建立非惩罚性文化
医院应建立非惩罚性的文化氛围 ，鼓励医护人员主动上报不良事 件，并采取措施减轻其心理压力
。
提高上报意识
通过宣传和教育，提高医护人员 对不良事件上报的重视程度，使 其认识到及时上报对于保障患者 安全和改进医疗服务质量的重要
性。
06
不良事件上报的未来展望与建议
完善上报制度
建立统一标准
制定明确的不良事件定义、分类 和上报标准，确保所有护理人员 对不良事件的认知和判断标准一
除了强制上报的事件外，其他任何与患者安全相关的不良事件均可自愿上报， 鼓励员工积极参与不良事件上报。
上报流程
事件发现
医护人员在工作中发现任何与患者安全相 关的不良事件，应立即引起警觉并关注。
整改
根据调查分析结果，针对不良事件暴露出 的问题和隐患，制定相应的整改措施并落 实整改案例进行深入解析，包括事件经过、原因分析、处 理结果和教训总结等方面，帮助参与者全面了解事件 的来龙去脉和应对措施。
详细描述
在案例解析部分，应详细描述事件的经过，包括时间 、地点、涉及人员以及事件的起因和经过。同时，对 事件的原因进行分析，探究是人为因素还是系统问题 ，并针对原因提出改进措施。此外，介绍处理结果和 教训总结，让参与者了解应对不良事件的正确做法和 应吸取的教训。通过对案例的深入解析，参与者能够 更好地理解不良事件上报的重要性和应对方法。
初步处理
在发现不良事件后，相关人员应立即采取 必要的初步处理措施，以减轻对患者造成 的伤害。
调查分析
在接收到不良事件报告后，相关部门将展 开调查和分析，以了解事件的详细经过和 原因。
上报
在初步处理后，相关人员应按照规定的上 报流程及时将不良事件上报给相关部门或 上级领导。
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不良事件上报的重要性和意义
建立非惩罚性文化
医院应建立非惩罚性的文化氛围 ，鼓励医护人员主动上报不良事 件，并采取措施减轻其心理压力
。
提高上报意识
通过宣传和教育，提高医护人员 对不良事件上报的重视程度，使 其认识到及时上报对于保障患者 安全和改进医疗服务质量的重要
性。
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不良事件上报的未来展望与建议
完善上报制度
建立统一标准
制定明确的不良事件定义、分类 和上报标准，确保所有护理人员 对不良事件的认知和判断标准一
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6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲 突、医患行为冲突等。——医患沟通办
7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。—— 根据情况报告主管部门
投诉管理
一、医患沟通办为投诉主管部门 二、属地管理的原则 三、谁主管谁负责的原则
分为医疗、护理、药品、财务、精神文明建设、医 德医风、设备、后勤、保卫等方面。
3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自 残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。——护理 部
4）辅助诊查问题：包括申请单信息不全、报告错
误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查 过程中出现严重并发症等。 ——医务科
5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选
择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、 手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次 手术、麻醉相关事件等。——医务科
个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室 限期整改。医务科、护理部和医患沟通办负责备案， 每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见， 经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议
发现不良事件或不良事件责任人，立即报告。 科室主任（副主任）、护士长，采取有效处理措施。
Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、 护理部。当事科室在1个工作日 内填报《医疗质量安全（不良） 事件报告表》，并提交至医务科、 护理部和医患沟通办 。
5．事件经过(可另加附页):
6．不良事件类别 1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反 应、输液反应、输血反应、血液暴露等。3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。 4）辅助诊查问题：包 括申请单信息不全、报告错误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查过程中出现严重并发症等。 5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择 错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6）医患沟通：包括医患沟通不良、 医患语言冲突、医患行为冲突等。7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。
7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。—— 根据情况报告主管部门
投诉管理
一、医患沟通办为投诉主管部门 二、属地管理的原则 三、谁主管谁负责的原则
分为医疗、护理、药品、财务、精神文明建设、医 德医风、设备、后勤、保卫等方面。
3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自 残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。——护理 部
4）辅助诊查问题：包括申请单信息不全、报告错
误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查 过程中出现严重并发症等。 ——医务科
5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选
择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、 手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次 手术、麻醉相关事件等。——医务科
个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室 限期整改。医务科、护理部和医患沟通办负责备案， 每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见， 经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议
发现不良事件或不良事件责任人，立即报告。 科室主任（副主任）、护士长，采取有效处理措施。
Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、 护理部。当事科室在1个工作日 内填报《医疗质量安全（不良） 事件报告表》，并提交至医务科、 护理部和医患沟通办 。
5．事件经过(可另加附页):
6．不良事件类别 1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反 应、输液反应、输血反应、血液暴露等。3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。 4）辅助诊查问题：包 括申请单信息不全、报告错误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查过程中出现严重并发症等。 5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择 错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6）医患沟通：包括医患沟通不良、 医患语言冲突、医患行为冲突等。7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt课件
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良） 安全不良事件
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奖惩措施
对及时发现隐患，主动上报、积极处置、避免医疗不良事件 发生的科室给予公开表彰和奖励。 已上报“无医疗不良事件”的科室，查出有不良事件按瞒报 处理（患者投诉例外）。 对已经发生或发现不良事件，经主动上报和积极处置，没造 成损害后果的，不追究科室会个人责任；经主动上报和积极 处置，仍造成损害后果的，将根据损害后果程度，按照《医 疗争议处理办法（修改稿）》（2010版）规定从轻处置。 对瞒报、谎报、漏报或不主动上报不良事件的科室和个人， 无损害后果的给予通报批评或扣奖。
设备科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 门诊办公室
◆治安、保安事件: 当事医护人员 保卫科
科室主任或科室护士长
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医疗安全（不良）事件报告表 及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科室留底。
填写项: 患者资料 不良事件情况 不良事件类型 不良事件等级 事件发生对病人或家属的影响 事件发生后及时处理与分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 报告及当事人基本情况
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
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四、医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
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五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
不良事件制度及上报流程PPT精品课件
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为：
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
护理不良事件上报管理办法及流程 ppt课件
院提交处理意见，转原
分析讨论、提出整改措施，
单位或学校执行
追踪评价整改效果，对重
大的不良事件进行根因分
析
ppt课件
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护理不良事件防范措施
1. 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组， 定期组织并参与安全管理分析讨论会
2. 严格依法执业
3. 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执 行专业技术操作规范
奖罚机制
2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时
上报，医院将视情节严重程度对责任人予以双倍 处罚，并根据情节给予行政处理
谢谢！
对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的
知晓率达到100% ppt课件
14
奖罚机制
1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，
规定如下： 对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前
报告者，且避免了不良事件的发生，无过错、不处 罚；有过错，无不良后果，定性不处罚，不影响晋 升、晋级、年度考核 每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室， 给予200-500元的奖励
隐患事件由于及时发现错误未形成事实20171019必须上报的不良事件用药错误用药错误跌倒管道脱落管道脱落压疮坠床2017101920171019根据具体情况积极采取相应的补救措施并完善和保留好相关的物品和记录资料科室组织召开安全分析会每季度护理部组织召开安全管理分析会进行讨论提出整改措施将护理不良事件通过oa流程信息报告护理部定期追踪整改效果并记录报告科主任或主管医生护理不良事件发生立即报告护士长立即上报护理部质管科委派科护士长到现场了解情况跟踪事件的发展指导处理护理不良事件报告制度20171019护理部统一建立护理不良事件登记本发生不良事件以后采用网络或电话形式立即根据以上流程进行报告组织分析讨论按其性质与情节提出处理意见应将与该不良事件相关的各种记录物品药品器材妥善保管不得擅自涂改销毁以备鉴定护理不良事件报告制度20171019积极采取补救措施以减少或消除造成的不良后果按规定报告护理部每季度组织安全管理委员会对不良事件进行分析讨论提出整改措施追踪评价整改效果对重大的不良事件进行根因分析护理部将不良事件报告单及时反馈到科室科室应妥善保管并登记在不良事件登记本上进行护士或实习生发生重大不良事件后由医院提交处理意见转原单位或学校执行护理不良事件防范措施
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21
“意见与建议”右侧有“新建”，点击后会弹出对话框
不良事件制度和上报流程
22
同前一样，填写完毕后点击“确定”，结束科室上报流程。
这是科室流程结束后界面
不良事件制度和上报流程
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科室上报结束后会由相应部门提出意见与建议并 09 处理，处理结束后，在管理界面，该条信息的状
态会变为“审核通过”
不良事件制度和上报流程
LOREM IPSUM DOLOR
注意1：其设置项目中带“*”必须准确完整填写，对于其
他项目应尽可能详细填写。
注意2：右上方设有“不保良存事”件制/“度提和上交报”流选程 项。
13
这是点击“显示模板”后出现的效果。
②处理事故部门要准确填写，这里涉及后续职能部门的意见填 写，原则上医师上报与医疗相关的报医务科，护士上报与护理 相关的报护理部，不好归类的可联系质量评价科（58669316）。
忘记序号，就需要的全院数据库中寻找，对下一步操作和不良
事件整理带来不便。
不良事件制度和上报流程
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08 科室主任或护士长填写意见与建议
进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
不良事件制度和上报流程
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②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
不良事件制度和上报流程
10
03 进入后选取 填报新记录/查阅已填报记录
LOREM IPSUM DOLOR
不良事件制度和上报流程
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04 选取填报新记录后选择填报类型
LOREM IPSUM DOLOR
不良事件制度和上报流程
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选取合适的类型，点击进入上报界面 05 （注意非药品、器材、器械事件均选择医疗事件）
不良事件制度和上报流程
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③报告者信息建议填写真实姓名，也允许匿名填报。医院对于积 极上报不良事件将落实奖励制度，填写姓名有利于奖励分配。
不良事件制度和上报流程
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07 填写完毕后，点击“提交”。
点击后会出现一个对话框，里面有一个上报序号，请登记并牢
记。因为全院医师和护理共用“医疗”、“护理”这两个账号，
永久性丧失。
在疾病医疗过程 中是因诊疗活动 而非疾病本身造 成的患者机体与
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良不后良果事事件件制）度和（上未报造流成程后果事件） （隐患事3件）
5
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
2 LOREM
对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施， 尽量减轻或消除不良后果。
3 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意 见，制定防范措施。
不良事件制度和上报流程
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01 从内网登录OA系统
不良事件制度和上报流程
8
然后登陆医疗安全（不良）事件报告系统（建议使用Chrome浏览器）
LOREM IPSUM DOLOR
不良事件制度和上报流程
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医师上报：用户名 医疗 密码 123456！ 02 护士上报：用户名 护理 密码 123456！
LOREM IPSUM DOLOR
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点击“管理”后进入的界面为：
不良事件制度和上报流程
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有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！来自不良事件制度和上报流程
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打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
不良事件制度和上报流程
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2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
进入后，会显示所有已经上报的数据
不良事件制度和上报流程
20
这时候选取上报的记录，可以通过上方的条件进行筛选，最 快捷的方式就是输入已经登记的序号。
选取到需管理的记录后，点击右侧“管理”选项进 入
不良事件制度和上报流程
4 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论， 提出处理意见，制定防范措施。
5 LOREM 护理部每月对全院安全工作进行总结分析，定期在护士长会议上讲评。
6 LOREM
护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良 事件报告知识培训。
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2 不良事件网络上报流程
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告 本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实 名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。
4.报告时限及形式
✓ 护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上 报制度。Ⅰ、Ⅱ级严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、 Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后 果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告医疗总 值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。
不良事件制度和上报流程
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不良事件制度和上报流程
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不良事件制度和上报流程
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5.激励机制
鼓励主动报告，对主动、及时上报不良事件的人员或
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科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
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对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
不良事件制度和上报流程
不良事件制度和上报流程
1 护理不良事件管理制度
不良事件制度和上报流程
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（一）非惩罚性护理不良事件报告制度
1.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
2.护理不良事件等级划分，按事件的严重程度分四个等级：
非预期的死亡， 或是非疾病自然 进展过程中靠成