病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。

　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。

　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

　３．分型方法　⑴　首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型；　⑵　ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；　⑶　判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；　⑷　不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于Ａ、Ｂ、Ｃ型病例的诊治。

Ｄ型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。

　⑸　病例初步分型由主管医师以及上级医师在顾客出院时完成，在首页上做出标记。

病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。

　⑹　各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各型病例的三年平均值为宜，并公布全院各科室，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。

　⑺　病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、ＣＤ型病例率、平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。

　⑻　有条件的医院可在医院ＨＩＳ或病案管理系统中安装病例分型质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。

　４．专科分型标准　为了便于对临床上某些专科ＡＢ型和ＣＤ型病例进一步分型，根据专科特点提出以下专科分型标准，供临床分型参考。

　⑴　外科　Ａ型：诊断明确的择期一、二级手术病例；　无明显活动性出血的单纯软组织创伤；　入院时已确诊的非手术顾客；　术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例。

　诊断明确的骨病非手术病例；　 肢体骨良性小肿瘤／骨病手术病例；　 肢体骨折术后处理病例；　择期截指／趾手术病例。

　Ｂ型：２４小时内实施手术的普通急诊病例；　生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤；　无颅内出血的头部创伤病例；　非手术处理的急腹症病例。

　无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例； 各类肢体关节脱位及组织损伤病例；　 急诊截指／趾手术或断指再植手术病例； 手／足部创伤清创吻合手术病例；　非手术处理的骨病急诊病例。

　Ｃ型：择期三、四级手术病例；　诊断为内部脏器肿瘤的非手术病例；　生命体征稳定的复合创伤；　；　合并手术绝对禁忌症的非手术病例；　探查手术病例；　多学科协作择期手术病例；　术后辅助治疗的恶性肿瘤病例；　合并创伤并发症的肢体骨折病例；　 头部／躯干骨病手术病例；　 生命体征稳定的躯干部骨折病例；　 肢体／躯干矫形置换手术病例；　骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例；　肢体／骨／皮瓣移植手术病例。

　Ｄ型：恶性肿瘤根治手术病例；　 入院２４小时内急诊三、四级手术病例；　 生命体征不稳定的创伤病例；　 颅内、脊髓血肿或肿瘤手术病例；　 心胸手术病例；　 器官移植手术病例；　 围手术期发生临床意外的手术病例；（非医疗因素） 血管介入治疗手术病例；　 量子学刀（ｒ刀、中子刀、超声刀等）手术病例。

　骨恶性肿瘤手术病例；　 生命体征不稳定的复合骨折病例；　 合并创伤并发症的躯干部骨折病例；　 合并创伤并发症的截肢手术病例；　 断肢再植手术病例。

　⑵ 妇产科　Ａ型：正常分娩或无严重并发症的产前／产后期病例；　 择期剖宫产／异位妊娠手术病例；　 女性生殖系统炎症病例；　 子宫良性病变或功能性异常病例；　 计划生育手术病例。

　Ｂ型：急产／早产病例；　异常分娩或急诊剖宫产病例；　生命体征稳定的产后出血病例；　异位妊娠破裂手术病例；　Ｃ型：女性生殖系统良性肿瘤手术病例；　 高危妊娠病例；　 女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例；　 女性生殖系统多部位严重感染病例。

　Ｄ型：生命体征不稳定的围产期病例；　 胎儿宫内异常（胎位异常除外）的异常分娩病例； 女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例。

　⑶　儿科　Ａ型：普通感染性病例；　 儿童营养缺乏性病例。

　Ｂ型：小儿高热／昏迷病例；　 儿童急性传染病病例；　 儿童呼吸道梗阻性病例。

　Ｃ型：新生儿生命体征稳定的病例；　 儿童先天性／遗传性疾病；　 儿童免疫性／结缔组织疾病；　 儿科多部位严重感染病例。

　Ｄ型：新生儿缺氧／出血性疾病病例；　 儿童恶性肿瘤病例；　 生命体征不稳定的其他儿科疾病。

　⑷　内科　Ａ型：普通感染性（细菌／病毒／寄生虫）病例；　 诊断明确的功能性疾病；　 诊断明确的内分泌／营养代谢性疾病；　 非特异性炎症病例；　 无并发症的早期心脑血管疾病。

　Ｂ型：急性传染病病例；　 生命体征稳定的活动性出血病例；　 各种因素所致的呼吸困难病例；　 肢体血管梗阻／栓塞病例；　 各种因素所致的急性疼痛病例。

　Ｃ型：伴有脏器功能减退的器质性疾病；　 神经系统炎症／变性疾病；　 结缔组织／免疫性疾病；　 各种精神性疾病；　 各种严重感染病例；　 非手术治疗的恶性肿瘤病例。

　Ｄ型：各种因素所致的休克病例；　 脏器血管梗阻／栓塞／出血病例；　 心脑血管疾病／内分泌疾病危象；　 急性器官功能衰竭病例；　 各类急性中毒病例。

　５．分型费用监控　通过病例分型管理，可以采取设置同型病例的医疗费用上限方式控制费用的增长。

即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的效益。

　Ａ型病例多为中青年，病情单纯或为慢性病，只需做一般处理，医疗行为较为简单，但平均住院日可能较长，医疗费用可能较Ｂ型高；　Ｂ型病例为单纯急症病例，需作紧急处理，但好转快，住院日短，医疗费用可能最低；　Ｃ型病例病情复杂，多为老年，需慎重研究或会诊处理，住院日较长，医疗费用较高；　Ｄ型病例危重复杂，多有生命危险，需积极抢救处理。

住院日可能较Ｃ型短，但医疗费用最高。

　根据以上特点可制定相应的病例分型费用控制标准，据国内大宗病例研究，一般超标病例仅占同型病例的１０－２０％，因此，在质量费用监控上只要抽查１０－２０％的病例即可。

　６、分型质量监控　分型质量监控是通过病例分型管理，在ＣＤ型病例分类中，分析病例的疾病转归，用ＣＤ型病例转归率来表达医疗机构救治疑难、危重病例的技术水平。

ＣＤ型病例转归率是医疗服务质量高位运行的客观指标，ＣＤ型病例转归率越高，表明质量水平越高。

通过分型质量监控既反映了医疗机构的工作强度，又反映了医疗机构的技术水平，解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。

　分型质量监控操作方法：　①疾病分型标准（Ｍ）　分型方法和标准同上。

　②疾病转归标准（Ｔ）　治愈：症状完全消失，器官功能恢复正常，创口愈合。

慢性病主要症状消失，功能恢复正常，可作为临床治愈。

　好转：临床症状和器官功能有明显改善。

　未愈：住院治疗后症状、体征无变化或加重，器官功能无改善或有下降。

　其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。

包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的顾客。

　死亡：凡住院顾客（包括２４小时内）亡。

　③分型和转归量化标准　疾病分型（Ｍ）　Ｍ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ　分值 ５ ４ ３ ２　疾病转归（Ｔ）　Ｔ 死亡 其他 未愈 好转 治愈　分值 １０ ８ ６ ４ ２　④计算转归率 将每个病历的疾病分型、疾病转归分别对应的量化分值代入公式计算后得出ＣＤ型病例转归率。

　ＣＤ型病例转归率（Ｐ）：　Ｐ＝∑［１（ＭＴ）５０］ＮＣＤ率　Ｎ＝抽查的病例数　ＣＤ率＝同期出院顾客Ｃ、Ｄ型病例数同期出院顾客病例总数　。