空巢老人调查问卷

您好!非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是为了了解空巢老人的生活情况和与子女的关系，更好的帮助他们，提高他们的生活水平。

我们的调查是以无记名方式进行的，敬请如实填写，不要有任何顾虑，希望能得到你们的支持与配合。

注：空巢老人，即不与子女居住在一起的老人，其中包括无子女的老人，有包括与子女分开居住的老人。

关于空巢老人的问卷调查（青少年版）
问1：你知道身边有空巢老人吗？
A.知道
B.不清楚
问2：你曾经给予空巢老人帮助吗？
A.是的
B.没有
C.不清楚
问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？
A.是的
B.不是
问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？
A.三四天左右
B. —个星期左右
C. 一个月左右
D.几年
问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？
A.带水果和礼物
B.陪他们聊聊天
C.做些家务
D.向他们要零花钱
问6：如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？
A.希望｛与儿女亲近可以安享晚年｝
B.不希望｛不愿拖累儿女｝
问7：如果将来你的子女来看望你，你最希望他们做什么？
A.带礼物
B.做些家务
C.陪自己聊聊天
问8：你认为空巢老人会是什么样的呢？
问9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？
问10：你认为应该怎么解决空巢老人日益增多的问题。

有什么建议吗？
基本情况：（成人版）
你的年龄____ 性别____ 职业 ___ 学历____ 婚姻状况____ 是否为独生子女
父亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___
母亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___
（若只剩父/母一方单独生活，则只填一人）
1、你认为父/母现在是否过的幸福？
A 幸福
B 一般
C 不幸福
2、你是否会因为和朋友出去玩儿没能去探望父母而感到内疚？
A 不会
B 偶尔
C 经常
3、你将来是否有可能和自己的子女住在一起？
A 可能
B 不可能
C 不知道
4、你认为自己是否孝顺？
A 孝顺
B 还可以
C 不太孝顺
5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？
A 有过
B 没有过
C 记不清
7、在哪些节日一定会去看望父母？
A 春节
B 元宵节
C 重阳节
D 中秋节
E 清明节
F 父母生日
G 其它
8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？（独生子女不填）A 比自己好B 和自己差不多C 没有自己好
9、你是否有过在工作时突然想到父母的情况？
A 经常
B 很少
C 没有过
10、你现在是否记得父母的生日？
A 记得
B 记不清
11、在父母家主要做些什么？
A 吃饭
B 打牌
C 看电视
D 聊天
E 其它 _____
12、如果没能去探望父母最主要的原因是什么？
A 工作忙
B 要照顾孩子
C 交通不好懒得去
D 关系不好不想去
E 其它
13、你认为你将来的老年生活是否会过的幸福？
A 幸福
B 不知道
C 不幸福
14、上一个月去探望了父/母几次？
15、从自己家到父母家大约需要多长时间？
16、在父母家每次大约停留多长时间？
17、你上一个星期给父母打过几次电话？
18、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事情？
19、你对改善“空巢老人”的生活有哪些想法或建议？
这就是这次调查的全部内容，谢谢您的参与。