儿科学课件-新生儿疾病各论护理

新生儿及新生儿疾病患儿的护理Nursing of usual perinatal infant disease本章目录•总论（足月新生儿、早产儿特点和护理） •新生儿黄疸•新生儿寒冷损伤综合征各论学习目标1、掌握新生儿黄疸、寒冷损伤综合征临床 表现、护理措施。

2、熟悉新生儿黄疸、寒冷损伤综合征的病 因和发病机理。

3、了解新生儿黄疸、寒冷损伤综合征的治 疗原则。

新生儿黄疸P127Neonatal jaundice一、概念：新生儿期 血浆中胆红素浓度增高而 引起的巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染 成黄色的现象称为黄疸。

新生儿血中胆红素超过 5~7mg/dl，可出现肉眼黄疸。

二、新生儿胆红素代谢特点未胆红素正常代谢示意图新生儿胆红素代谢的特点1.胆红素产生过多:低氧环境—红细胞多—呼吸 建立--红细胞破坏↑；红细胞寿命短；其他来 源胆红素生成较多2.运转胆红素的能力不足：早产儿白蛋白少； 酸中毒3.肝功能不成熟：Y、Z蛋白含量低；尿苷二磷 酸葡萄醛酸转移酶（UDPGT） ↓，结合胆红素 ↓ ；肝脏排泄胆红素能力差。

4.肠壁吸收胆红素#(肠肝循环) ：菌群↓、葡 萄糖醛酸苷酶#⑴足月儿生后2-3天出现，4-5天达高峰 ，消退不 超过2周;早产儿3-5天出现，5-7天高峰，消退不超 过4周；⑵一般情况好,不伴其它症状;⑶血清胆红素上限:足月儿<221μmol/L(12.9mg/dl),早产儿<256μmol/L(15mg/dl );[异议]⑷黄疸轻（每日上升不超过5mg/dl ）生理性黄疸 （physiological jaundice ）⑴过早：生后24小时内出现或出现晚而迁 延不退;⑵过重：血清胆红素超过生理性黄疸限度; ⑶过快：每日上升>85.5μmol/L (5mg/dl); ⑷过迟：黄疸持续时间过长或退而复现,或 进行性加重。

(5)血清结合胆红素>26μmol/L (1.5mg/dl)病理性黄疸 （pathologic jaundice ）﹥1.5 mg/dl < 1.5 mg/dl 结合胆红素消退延迟/ 退而复现足月儿:2w早产儿：3-4w 消退时间 （+） （-） 伴随症状>12-15/ ↑5 mg/dl/d 足月儿〈12 早产儿〈15 血清胆红素(mg/dl)24h内 2～3d 出现时间疾病 新生儿胆红素代谢特点 原因病理性黄疸 生理性黄疸生理性黄疸和病理性黄疸鉴别要点病理性黄疸常见原因• 感染性：1.新生儿肝炎2.新生儿败血症及其他感染• 非感染性：1.新生儿溶血症2.胆道闭锁3.母乳性黄疸（24-72h）4.遗传性疾病、药物性黄疸●胆道闭锁w多数是宫内病毒感染所致进行性胆管炎 w生后2周出现黄疸并进行性加重w皮肤呈黄绿色，大便为灰白色，肝脏进 行性增大，肝功能改变后以结合胆红素 增加为主w多在3~4个月发展为胆汁性肝硬化•母乳性黄疸w病因与母乳内β­葡萄糖醛酸苷酶活性过 高，使胆红素在肠道内重吸收增加；患儿 肠道内使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌 过少w非溶血性未结合胆红素增高，黄疸持续不 褪w婴儿一般状况良好，黄疸4~12周后下降 w停止母乳喂养后3天黄疸下降可确诊早期良好，晚期发 生胆汁性肝硬化 阻塞性 结合#持续 1～3w 胆道 梗阻 黄疸和大便颜色动 态变化，GPT ↑ 阻塞性 结合# 4w 数d-w肝炎 感染中毒症状 溶血性 早期非结合; 晚期结合 1-2w 3～4d败血症无临床症状 非结合# 2m 4-7d母乳 贫血,肝脾大, 血型 不合, 脑病 溶血性 非结合# 1m 24h内溶血 无症状 溶血性 非结合# 1周 2-3d生理 特 征 类型 胆红素 持续 开始新生儿期黄疸的鉴别诊断•是指母婴血型不合，母血中血型抗体通 过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反 应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起 的溶血。

新生儿溶血症 （hemolytic disease of newborn ）类 型1）ABO血型不合-最多 见n母：O；儿：A/Bn第一胎发病：50%n1/5发病 2） Rh血型不合n母：Rh阴性；儿：Rh阳性n第一胎发病： 少n1/20发病0.1%MN溶血病 14.6%Rh溶血病 85.3%ABO溶血病占新生儿溶血比例ABOABO 溶血发病机理 A A 、 、BB 血型物 质 刺激母体 抗 抗A A 、 、抗 抗B B 抗体抗体IgG 怀孕怀孕 胎盘胎儿 RBC RBC 致敏 溶血 溶血母亲Rh D (－),胎儿Rh (＋) 胎儿胎儿RBC 母体循环 母体循环 IgM 下一胎 下一胎RBC 胎盘 胎盘 IgG 初发 次发 胎儿红细胞致敏 致敏红细胞结合脾脏 致敏红细胞结合脾脏FcFc 受体 溶血溶血 Rh 溶血发病机理临床表现w黄疸w贫血w肝脾大w胆红素脑病（核黄疸）（bilirubin encephalopathy）血中游离胆红素通过血—脑脊液屏障引起的 脑组织的病理性损害，是新生儿溶血病最严重 的并发症。

约2周 上述症状消退 恢复期终生听力、眼球运动障碍， 手足徐动，智力落后。

后遗症 期 约12~36小时4、双眼凝视、尖叫，痉挛 5、呼吸衰竭症痉挛期 约12~36小时1、黄疸突然明显加深2、嗜睡、肌张力减低3、吸吮反射减弱警告期 时 限北京儿童医院 分期重，甚至死胎 轻临床表现 更严重 不一定 下一胎情况 24h内出现并迅速↑ 生后第2～3d黄疸 可有严重贫血/心衰 轻贫血 有 很少 肝脾大、水肿 一般第二胎；第一胎少见第一胎 （50%） 发生胎次 母：Rh阴性 胎 儿：Rh阳性 母：O型 胎儿：A型/B型母子血型 不常见 常见 发生频率Rh溶血病 ABO溶血病临床特点 ABO溶血病和Rh溶血病临床特点对照1.产前治疗 ① 血浆置换② 宫内输血③ 酶诱导剂Ø 苯巴比妥④ 提前分娩 三、治疗2.产后治疗① 光疗 Ø ↓未结合胆红素 ② 换血 ③ 药物 • 白蛋白• 苯巴比妥• 免疫球蛋白• 碳酸氢钠④ 对症光照疗法的指征（1）血清总胆红素>205-256μmol/L（12- 15mg/dl)，结合胆红素<68.4μmol/L （4mg/gl) ；（2）产前已确诊为新生儿溶血症，生后24h 内出现黄疸；（3）作为换血前后的辅助治疗。

新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的护理一、护理诊断1、潜在并发症 胆红素脑病2、知识缺乏（家长）1.观察 ① 皮肤：黄疸分布、色泽② 精神状态③ 生命体征④ 奶量⑤ 大小便二、新生儿黄疸的护理措施未结合胆红素：鲜明有光泽，桔黄/金黄色 结合胆红素：暗绿色目测黄疸目测黄疸10躯干 20手掌、足底 15四肢 5面部 血清胆红素（mg/dl）黄疸部位经皮黄疸测定仪2.光疗护理①光疗前的护理：洗澡(不扑粉)、换尿 布（遮盖会阴、肛门）；软棉布保护 头部、剪指甲 ；裸体；戴眼罩②光疗时的护理：喂养；补液；体位； 副作用观察③光疗后的护理：观察黄疸反跳二、新生儿黄疸的护理措施 视网膜受损 ；不显性 失水增加 ；发热；腹 泻；皮疹；青铜症光疗毯青铜症3、病情观察w生命体征：观察体温、脉搏、呼吸及有无出 血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次 数，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积 极处理。

w神经系统：主要观察患儿哭声、吸吮力和肌 张力。

从而判断有无核黄疽发生。

w大小便：观察大小便次数、量及性质，如存 在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便 及胆红素排出。

二、新生儿黄疸的护理措施二、新生儿黄疸的护理措施新生儿寒冷损伤综合征Scleredema Neonatorumw定义：简称新生儿冷伤，主要由受 寒引起，其临床特征是低体温和多 器官功能损伤，严重者出现皮肤硬 肿，此时又称新生儿硬肿症。

病因•寒冷、早产、低体重、感染和窒息可能 是其致病因素。

•体温调节中枢不成熟，体表面积大，易 散热 ——低体温；饱和脂肪酸多，熔点 高，低体温时易凝固——硬；循环不良 时毛细血管通透性高——皮下水肿；棕 色脂肪（brown fat）含量少，早产儿更 少——低体温；感染、窒息、缺氧—— 低体温。

棕色脂肪w新生儿寒冷时产热的主要物质，妊娠末期产 生最多。

w腋下含量最多，其次为颈、肩胛间、中心动 脉、肾和肾上腺周围w TA­R 可作为判断棕色脂肪产热状态的指标：正常状态下棕色脂肪不产热，腋温­肛温差（T A­R ）﹤0；寒冷时T A­R ≧0；重症新生儿 冷伤T A­R ﹤0。

发病机制脂肪易凝固 皮肤硬肿低体温 血流缓慢心功能低下 微循环障碍 酸中毒肾功能衰竭 DIC临床表现•多在生后3天内发生，早产儿多见，寒冷季节多 见。

冷、硬、肿、差。

•体温低于正常，T<35ºC。

•硬肿发生顺序：小大腿外侧、下肢、臀部、面 颊、上肢、全身•多器官功能受损：反应差（少吃、少哭、少动） 心率慢、呼吸浅表，尿少。

•并发症：肺炎、败血症。

•死因：DIC ——肺出血、消化道出血。

硬肿图片病情分度分度 肛温 硬肿范围 全身情况和脏器功能 轻度 ≧ 35ºC <20% 无明显改变中度 30~34ºC 25%~50% 差、功能明显低下 重度 < 30º >50% 出现肾衰竭、休克、DIC、肺出血注：双下肢26%，头颈部20%，双上肢18%，前胸腹部14%，背腰 骶部14%，臀部8%。

预防及治疗原则w复温：是治疗和护理低体温患儿的关键，复 温原则是逐步升温，循序渐进。

w支持疗法：供给足够热量，有助于体温恢复 w合理用药及对症处理。

w预防：主要是做好围产期的保健工作，加强 生后新生儿的保暖和能量的供给，积极防治 感染性疾病。

护理诊断1、体温过低2、营养失调：低于机体需要3、有感染的危险4、皮肤完整性受损5、潜在并发症 肺出血、DIC6、知识缺乏护理措施——1复温w 轻、中度患儿（T A­R ≧0）：将患儿置于预热至 中性温度的温箱中，使患儿的体温于6~12小时恢 复正常。

w 重度（T A­R ﹤0）：置患儿于比肛温高1ºC~2ºC 的温箱中复温，每小时提高温箱1 ºC ~1 . 5ºC ， 不超过34ºC ，使患儿体温在12~24小时恢复正常。

无条件者可用母亲怀抱、热水袋、电热毯等保暖 复温，注意防止烫伤w 注意监测患儿生命体征、尿量、温箱温度及湿 度，并监测电解质、肾功能。

图片：硬肿症复温护理措施——合理喂养•选择正确的喂养方法 。

•热量：209kJ/kg/d→ 每日增加至418 kJ /kg/d•液量：50ml/kg/d →100ml/kg/d;用1/5-1/4 张液。