疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科病历
李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。
（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。
右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。
口服卡马西平可缓解。
03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。
今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。
发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。
3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。
3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。
疼痛诊疗专用病历
疼痛诊疗专用病历省××XXX疼痛诊疗专用病历姓名：性别：出生年月：民族：职业：婚姻状况：单位或住址：联系药物过敏：使用说明：1.癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
2.持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：1）二级以上医院开具的诊断证明。
2）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。
3）为患者代办人员身份证明文件。
以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴页”。
3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。
4.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。
5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。
6.下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。
7.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
头痛病历模板
头痛病历模板疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛:腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.入院记录病历首页:病人基本信息一般情况:病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考:神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉:左/右(额颞顶枕部)侧头部痛伴不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、(1-100)恶心呕吐10年，加重1-12(30)月周天现病史:10(1-100)年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶(额颞顶枕部)部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药(不详)后减轻，3天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查:T:P:R:Bp:患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安?硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓?矸瓷湮匆觥,魄榭觯和仿?骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS:7分实验室及辅助检查:TCD:左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查:交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断:XXXX，目前治疗方案:对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
疼痛病历1
谢谢聆听！
你 我 携 手，共 建 无 痛 世 界
远离疼痛
轻松生活
开平市中心医院 韩芳芳
远离疼痛
轻松生活
疼痛的定义：
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的体验，伴 随着现有的或潜在的组织损伤。 躯体不愉快的体验 情绪上 不愉快
社会
文化 等因素
的感受
病 例 介 绍
潘某 男性 73岁 退休人员 大学本科 主诉：“左侧腰背部疼痛2周”于2015-05-27 10:00步行入院。 诊断：胆囊恶性肿瘤并腹膜后淋巴结转移 疼痛症状 :左侧腰背部疼痛，放射至左侧中上腹部， NRS:4-6分 检查：全腹部MRI平扫+增强扫描 入院治疗：止痛，营养支持对症治疗。 治疗一月后患者出院。
体温单
体温单
用药后不良反应的处理
用药后出现的不良反应
恶心、呕吐的预处理：加上止呕药联合治 疗，当恶心症状消失后，就可以停用止呕药。
用药后出现的不良反应
便秘的处理嘱患者多喝水多进食蔬菜水果适 当运动 ，缓泻剂（乳果糖）、（开塞露）， 保留灌肠。
第四步健康教育
1、正确引导患者认识 癌症，告知疼痛可以 缓解，不可以忍痛， 树立积极治疗和战胜 癌症的信心，进行心 理干预，给予心理关 怀和指导。
记录疼痛护理记录单、体温单动态评估
用药后不良反应的处理
教会患者正确认识疼痛
疼痛是怎么引起把您的疼痛说出来
刀割样痛
烧灼痛
疼 痛 的 表 现
绞痛痛
放射痛
刺痛痛
射穿痛
监督患者按时服药 帮助评估
首选口服给药 按时按量给药 监督服药 评估用药效果 观察不良反应
腰痛的病历书写范文
腰痛的病历书写范文# 腰痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如，办公室白领、建筑工人等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，好几天了。
”患者皱着眉头，一进门就诉苦。
三、现病史。
患者自述大概[X]天前，在[具体诱因，比如弯腰搬重物、长时间伏案工作或者不明原因]之后开始出现腰痛。
当时就感觉腰部“像被人打了一闷棍”似的，突然就疼起来了。
刚开始疼痛还比较轻微，以为休息一下就好了，可是这几天疼痛越来越厉害。
现在是站着疼、坐着疼，躺着也疼，就没有个舒服的时候。
尤其是在弯腰、咳嗽或者用力的时候，那疼就像电流一样，“嗖”地一下从腰上窜到屁股上，难受得很。
这几天因为腰痛，都没法好好上班/干活了，整个人也变得烦躁不安。
四、既往史。
患者说自己以前身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过啊，[X]年前曾经有过一次腰部的扭伤，当时也疼了好一阵子，但没这次这么严重，去诊所看了看，休息了一段时间就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些大毛病，也没有做过什么手术。
家族里也没有什么遗传病，就是爷爷有一点关节炎，不过跟这腰痛好像也没啥关系。
五、个人史。
患者平时的生活习惯还算正常。
不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量。
饮食比较均衡，没有什么特殊的嗜好。
工作嘛，因为是[职业]，所以经常[描述与工作相关的姿势或活动，例如长时间坐着或者需要弯腰用力等]。
休息时间也比较规律，每天大概能睡[X]个小时。
平时也会适当地运动，比如散散步啥的，但最近因为腰痛，这些运动都停了。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态略显疲惫，表情痛苦，自动体位（因为腰痛，走路姿势有点小心翼翼）。
2. 腰部检查。
视诊：患者腰部外观无明显红肿，但能看出肌肉有点紧张，感觉像两根紧绷的弦。
触诊：在腰椎两侧的肌肉上轻轻一按，患者就“哎呀”叫了起来，肌肉压痛明显，尤其是在[具体痛点，比如L4 L5椎旁]这个地方，感觉就像摸到了一个痛点的“老巢”，疼痛特别集中。
疼痛科门诊病历查体
颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling 试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann 征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性Babinski 征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4 字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski 征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀查体：左右双膝关节肿胀、 内侧 外侧髌前 胫骨结节处压痛、活 动无受限 呈屈曲畸形 浮髌征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴 性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力 试验阳性 阴性 抽屉试验阳性 阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月 查体：跟痛症天月年 天月年 第一跖骨头内侧压痛，红肿肩周炎 主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上 臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常， Hoffmannn 征阴性天月年主诉：左右足跟疼痛 查体：踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛 查体：左右踇趾外翻畸形，肱骨内外上髁炎主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限活动度正常腕关节疾病主诉：左右腕部疼痛肿胀天月年查体：左右腕关节肿胀，活动度可活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。
疼痛科门诊病历查体
颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性Babinski 征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科标准病历病史一般项目：姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号主诉：（部位，症状，时间）现病史：发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等部位：能以图示最好疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）时间特性：持续性、周期性、发作性相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系变动因素：加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
减轻（安静、休息、用药、体位变动）治疗史：治疗方式、时间、效果肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果合并症及相关既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：麻醉史：系统回顾：呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经精神系统：头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年其他婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：月经及生育史：月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：健在已故死因母：健在已故死因兄弟姐妹及子女：其他：体格检查一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）水肿：无有（部位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm 右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压痛（左右）粗试听力障碍（无有）鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。
疼痛科病历书写
河南弘大医院骨二（疼痛）科病历书写样例入院记录门诊号：{门诊号}住院号：****科别：骨二（疼痛）科病房：骨二（疼痛）科床号：** 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名：*** 性别：* 年龄：** 籍贯：河南省郑州市***职业：** 婚姻：** 民族：** 入院时间：**年**月**日**时**分现在住址：********* 身份证明号：******工作单位：** 入院情况：*** 病史采取时间：****年**月**日**时**分联系人姓名：*** 与患者关系：** 病史叙述者：**联系人地址：******** 电话：****━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━过敏史：**骨二科首次入院记录主诉：双膝关节疼痛10年余。
现病史：10年前无明显诱因出现间断性双膝关节疼痛，不伴肿胀、畸形，屈曲下蹲轻微受限，长时间站立及行走后加重，休息后及按摩双膝关节疼痛稍减轻，白天症状较轻，夜晚症状较重，症状发作时按摩膝关节后疼痛稍减轻，平时给予双膝贴敷膏药治疗，效果一般，余未行任何治疗。
现为求进一步治疗遂来我院门诊以"双膝骨性关节炎"为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认"高血压病"病史,患有"糖尿病"病史20年余，血糖最高18.7mmol/L平时口服消渴丸控制血糖。
一年前查出陈旧性心肌梗塞，未行任何治疗。
否认"肝炎、结核"等传染病史及密切接触史。
无"外伤、手术"史。
否认输血、献血史。
无食物过敏史。
系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
无明显疫水疫区接触史。
无烟酒等不良嗜好。
中医腰痛病历模板范文
中医腰痛病历模板范文# 中医腰痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如，办公室白领、体力劳动者（建筑工人）、司机等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害！就像有个小恶魔在里面又扭又掐似的，已经有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
1. 发病情况。
“那天啊，我就[描述发病当时的场景，比如：弯腰搬了个重箱子，就跟那大力水手吃了没效果的菠菜似的，一下子腰就不行了。
或者我也没干啥特别的，早上起来就感觉腰有点不得劲儿，然后就越来越疼]。
”2. 疼痛性质。
“这疼法可多样了，有时候是钝痛，就像有块大石头压着；有时候又像针扎一样，‘嗖’的一下疼得我一机灵。
还有的时候呢，感觉腰里面是又酸又胀，就像被泡在醋坛子里，酸得难受，还胀鼓鼓的。
”3. 疼痛部位。
“主要就是腰后面这一块疼，大概在[具体部位，如腰椎[X]节附近，左右两侧还是正中间等]。
有时候啊，这疼还会往屁股那地方串呢，就像一条小火苗，‘嗖’的一下就烧到那边去了。
”4. 疼痛加重与缓解因素。
“这疼啊，弯腰的时候就更厉害，感觉腰都要断了。
要是躺着休息一会儿呢，就会稍微好点，就像给这受伤的腰放个小假。
但是啊，要是在椅子上坐久了，起来的时候那疼也是‘蹭’就上来了。
”5. 伴随症状。
“除了腰疼，我这两条腿有时候也觉得没劲儿，就像两根软面条似的。
还有啊，我这腰一疼起来，整个人都没什么精神，就想躺着，啥也不想干，感觉像被抽走了精气神。
”四、既往史。
1. “大夫啊，我以前身体还不错呢。
就是[讲述既往疾病，如：几年前有过一次腰扭伤，不过当时休息了几天就好了，没这么严重。
或者我有高血压/糖尿病（如果有），一直在吃药控制呢]。
”2. 手术史。
“我就做过一次[具体手术名称，如果有]手术，不过那都好多年前的事了，跟这腰好像也没直接关系。
”3. 过敏史。
全身多处疼痛病历范文
全身多处疼痛病历范文# 全身多处疼痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这浑身就跟被一群小怪兽捶打过一样，到处都疼，哪哪都不得劲儿，都好几天了，可把我折磨惨喽。
三、现病史。
1. 疼痛的部位和特点。
这头疼得就像有个小锤子在里面敲鼓似的，“咚咚咚”的，一阵一阵的，尤其是额头和后脑勺这俩地方，感觉脑袋都要炸了。
有时候突然疼一下，就像被电了一下似的，疼得我忍不住“嘶”一声。
脖子也没逃过，又酸又疼的，就像有人在后面使劲拽着我的脖子，稍微转一下头，那酸爽，感觉脖子都不是自己的了。
而且脖子疼得还连着肩膀，肩膀那块儿也是又沉又疼，就像扛了一袋大石头，动一下都费劲。
腰呢，就更别提了。
感觉像是被人狠狠地揍了一拳，一直酸胀痛。
站久了或者坐久了，那疼就像潮水一样涌上来，得赶紧找个地方躺一躺。
弯腰捡个东西，都得小心翼翼的，就怕一不小心把腰给“折”了。
两条腿也跟着凑热闹，大腿小腿都疼。
不是那种尖锐的疼，是那种闷闷的、酸酸的疼，就像跑了一场马拉松，可实际上我啥剧烈运动都没做啊。
走起路来就像腿上绑了沙袋一样，又沉又难受。
还有这胳膊，从肩膀到手肘再到手腕，就像一根筋被人拽着，时不时地抽着疼。
拿个东西都觉得没力气，有时候拿个筷子手都抖，感觉自己像个弱不禁风的小老头/老太太。
2. 疼痛的发作频率和时间规律。
这头疼和脖子疼啊，每天都要来上几回。
早上刚起来的时候还稍微好点，但是过一会儿就开始了。
尤其是到了下午和晚上，疼得更厉害，就像这些疼痛在身体里开派对，越到晚上越热闹。
腰和腿的疼痛呢，只要站着或者坐着时间稍微长一点就发作，一天得有个七八回吧。
有时候晚上睡觉，想翻个身，这腰和腿就跟我作对，疼得我一下子就清醒了。
胳膊的疼痛没个准儿，有时候一天疼个两三回，有时候又连着疼好久，反正就是想让我不得安宁。
3. 诱发因素。
我也寻思了，好像也没干啥特别的事儿啊。
坐骨神经痛病历模板
坐骨神经痛病历模板
一、病人基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
二、主诉
1. 疼痛部位：
2. 疼痛程度：
3. 疼痛时间：
4. 伴随症状：
三、既往史
1. 患有其他疾病：
2. 是否手术过：
3. 是否有药物过敏史：
四、家族史
1. 家族中是否有类似疾病患者：
五、体格检查
1. 神经系统检查：
2. 活动度测试：
3. 肌力测试：
六、影像学检查
1. X光片检查结果：
2. CT/MRI检查结果：
七、诊断结果
1. 坐骨神经痛的类型（急性/慢性）；
2. 疾病的具体原因；
3. 其他相关诊断结果。
八、治疗方案
1. 药物治疗方案；
2. 物理治疗方案；
3. 手术治疗方案。
九、随访记录
1. 随访日期；
2. 患者情况评估；
3. 治疗效果评估。
十、注意事项
1. 病人需要遵守的注意事项；
2. 医生需要关注的问题。
十一、医生签名
1. 医生姓名：
2. 医生职称：
3. 签名日期：。
腰痛病历模板
2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。
因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。
入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。
双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻翼无煽动、无流脓。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。
颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。
腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质暗，脉涩。
辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。
疼痛科手术记录
手术记录姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：术前诊断：腰4/5椎间盘突出症术后诊断：腰4/5椎间盘突出症手术名称：神经麻醉下行左/右侧经皮激光腰椎间盘摘除术+脊髓和神经粘连松解术+周围神经嵌压松解术+坐骨神经松解术+神经阻滞麻醉手术医师：王大昌助手姓名：吕冬冬麻醉医师：王大昌器械护士：莫祝麻醉方法：神经阻滞麻醉麻醉效果：好手术时间：2013年月日术中出血：无输血成分及数量：无输血量：无术中用药：2%利多卡因注射液、曲安奈德注射液、0.9%氯化钠注射液、维生素B12手术经过：病人在X光机下取俯卧位、行腰4/5右侧小关节内，外侧缘及腰5/骶1右侧小关节内，外侧缘，体表定位，并标记穿刺点，确定所标记穿刺点为手术入路穿刺点。
病人进入微创手术室，取俯卧位，常规消毒，铺巾、穿刺处以0.5%利多卡因5局麻，选取腰椎专用激光、臭氧穿刺针，以45摄氏度进针，通过腰椎安全三角、斜刺入右腰4/5椎间孔，有韧性感后，证明针尖已到达椎间盘边缘再将针尖深入1处，行激光椎间盘减压术，再抽取6010臭氧，缓慢推入，行臭氧椎间盘d的融盘治疗，再将穿刺针退至椎间孔神经根处，抽取臭氧405,2%利多卡因220曲安奈德，1维生素B12混合液于神经根旁注射，而后拔出穿刺针。
第二、于腰4/5右侧小关节内侧缘处用腰椎专用椎间孔针，行脊髓神经根粘连松解术及椎旁周围神经嵌压松解术。
腰5/骶1的术式同上，术程顺利，无不良反应，病人安返病房。
敷料清点情况：清点纱布器械无误术毕病人情况：患者生命体征平稳，按返病房切除组织情况：无手术医师：王大昌日期：2013年月日手术记录姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：2013年月日术前诊断：颈椎病术后诊断：颈椎病手术名称：神经麻醉下行肌腱粘连松解术+周围神经嵌压松解术+神经阻滞麻醉手术医师：王大昌助手姓名：吕冬冬麻醉医师：王大昌器械护士：莫祝麻醉方法：神经阻滞麻醉麻醉效果：好手术时间：2013年月日术中出血：无输血成分及数量：无输血量：无术中用药：2%利多卡因注射液、曲安奈德注射液、0.9%氯化钠注射液、维生素B12手术经过：病人进入微创手术室，取俯卧位，胸下抱枕头前屈，选取颈5/6，颈6/7右侧椎旁1.5处作标记，常规消毒，铺中，穿刺处以0.5利多卡因5局麻，选取劲椎专用松解针，以颈5/6右侧椎旁1.5处为穿刺点，将针穿刺到颈5/6右侧椎旁小关节处行，肌腱粘连松解式，再将松解针向上退0.5，再向外进针约1处，针尖抵达椎板外缘，颈5/6横突后结节处，作用围神经嵌压松解术，再抽取臭氧30,10,0.5%利多因2,曲安奈德1,维生素B12混合液于神经根旁注射，而后拔出穿刺针，术程顺利，无不良反应，安返病房。
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月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）
妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎
家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）
父：健在已故死因母：健在已故死因
兄弟姐妹及子女：
其他：
体格检查
一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg
水肿：无有（Biblioteka 位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：
淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）
头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块
眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：
强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）
时间特性：持续性、周期性、发作性
相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木
伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系
变动因素：
加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
触诊语颤对称增强（左右）减弱（左右）胸膜摩擦感无有皮下捻发感无有（部位）
叩诊正常清音
听诊
心脏
视诊
触诊
叩诊
听诊
腹部
视诊
触诊
叩诊
听诊
生殖器
肛门直肠
脊柱四肢
神经系统
心理评估
抑郁评估
焦虑评估
认知评估
社会支持评估
睡眠情况评估
专科情况
疼痛科标准病历
病史
一般项目：
姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号
主诉：（部位，症状，时间）
现病史：
发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等
部位：能以图示最好
疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它
耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压痛（左右）粗试听力障碍（无有）
鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）
口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）
扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。右Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。脓性分泌物）咽（无充血充血淋巴滤泡增生）声音正常嘶哑
肌肉骨骼系统：
关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经精神系统：
头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常
个人史
出生地地方病地区居住情况冶游史
嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年
嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年
其他
婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：
减轻（安静、休息、用药、体位变动）
治疗史：治疗方式、时间、效果
肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果
合并症及相关
既往史：
平素健康状况：良好一般较差
传染病史：
预防接种史：
过敏史：无有过敏原：临床表现：
外伤史：
手术史：
麻醉史：
系统回顾：
呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难
循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥
消化系统：
食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂
血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛
代谢及内分泌系统：
食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质
面容：无病容急性病容慢性病容其他
表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
配合检查：合作不合作
皮肤粘膜
色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布）
皮下出血：无有（类型及分布）
毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）
温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）
颈部颈强直无有颈动脉搏动正常搏动增强血管杂音颈静脉正常充盈怒张气管居中偏移（左右）肝颈静脉回流征阴性阳性甲状腺正常肿大（左度右度硬度结节压痛）震颤血管杂音
胸部
胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸局部隆起或凹陷（左右）胸骨压痛其它
乳房正常对称包块压痛部位
肺
视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱）肋间隙（正常增宽变窄）