临床思维建立2014-10-20
临床思维
认识错误的临床思维及其产生
1、思维局限僵化,跟不上疾病的发展变化和知 识的发展 2、定势思维,是指人们在认识事物时,由一定的 心理活动所形成的某种思维准备状态,影响或决 定同类后继思维活动的趋势或形成的现象。在 临床上,则是指从事某一专业的临床医师,由于 长期解决某一类问题而掌握的理论知识和获得 的临床经验决定了其后继思维活动的倾向。这 是医师在长期临床实践中形成的一种习惯性思 维,使医师每遇病人时,只按照其习惯性思维思 考,而不是根据具体的患者去分析。
通用的临床诊断思维方法
一、病变部位定位诊断法 首先,利用患者现有的症状、体征和辅助检查 结果,推断或假设患者的病变部位；然后,根据 医学专业知识讨论假设的病变部位的性质和应 该出现的临床表现;最后,将应该出现的临床表 现与患者现有的临床表现相比较。如果两者相 一致,则初步诊断成立;如果不一致,则可进一 步搜集资料或推翻假设。 此法的特点是:使抽象的概念具体化,有利于临 床诊断思维;提出的假设或初步诊断易被有关 辅助检查证实或否定。
认识错误的临床思维及其产生
3、思维笼统,许多疾病有类似的表现, 但不同的患者有其个性,需要我们在 临床思维中同中求异,异中求同。临 床医师对千差万别的患者的“个性” 认识不足,往往思维散漫,撒大网,过 于笼统。 4、思维的依赖性,在思维中对权威盲 从,不敢提出不同意见,反对错误。
怎样培养、建立科学的临床思维
怎样培养、建立科学的临床思维
2、广阔的知识面。 做一名临床医师,除本专业知识外,还应了解其他 医学专业知识；除医学专业知识外；还应了解一 般的自然科学和社会科学知识、生活知识和社会 经验等。这些知识有助于医师在诊断过程中拓宽 思路,如职业信息往往对疾病的诊断有重要的作用。 3、正确的收集资料和不断的观察 包括正确的体检方法准确的收集病史,在治疗中不 断的观察病情变化等方法。医师往往根据自己收 集的临床资料作出各自的诊断,因此正确的收集资 料是非常重要的,不论是体格检查还是病史,都应 当符合病人的客观状况,并且反复验证。
临床思维概述
临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用
• 无创
有创
• 直接证据
• 检查范围和限度
• 结果解释
对各种特殊检查的合理解释和综合理解
辅助检查的合理应用
新病人
医生完全不了解
主诉
医生想到很多可能的病
病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性
辅助检查 诊断
获取客观证据
孙 病有内同而外异
思 邈
亦有内异而外同
孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家
The principles for selecting Diagnostic tests
应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、 特异性、准确率、误差率（阳性病!）
先了解所选试验的有效性、安全性和价格
其中 50年代 34.02 % 60年代 36.64 % 70年代 43.19 % 80年代 30.63 % 90年代 41.18 %
竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
PET在肺部单发结节诊断中 作用
综合考虑病情及病人的经济承受力 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 不是检查项目愈多愈好 不能以仪器代替临床思维
CT与普通胸片对肺癌的诊断
• CT发现病灶的敏感性优于普通X线，能显示 肿瘤与邻近组织的关系
The principles for selecting Diagnostic
tests
排除诊断时，选敏感度高的试验 肯定诊断时，选特异度高的试验 首选无创伤性的检查 当检查结果与临床不符时，应作详细分析
完整全科医生临床思维
临床思维是诊断的灵魂（11）
例：一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现
其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音， 怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之 妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的 呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基 本上证实上述诊断。（睡眠呼吸监测）
临床思维是诊断的灵魂（12）
4、认真和目的明确的查体
●通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生
了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能 成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上 寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实 际病情。
●查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，
是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有 关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或 阴性，都对诊断有重要的意义。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱： 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性（1）
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理 错综复杂的临床问题。
例： 某患者，男，48岁，因腹泻入我科，做
腹部B超未见异常，2日后因消化道大出血转 入消化科，做腹部增强CT仍未见异常，继后 出现梗阻性黄疸，再做腹部MRI，仍报未见 异常，最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片，MRI已经有明显的提示。
临床思维方法
对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完整性
对象的复杂性
临床医学的认识对象是一个个具体的人 认识对象是有思维、有行为的人 因此,临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的临床思维和诊断的干扰,使自己的思维尽量符合病人的客观表现,主观和客观的一致才能得出正确的诊断.
否定之否定法
在诊断初步成立以后,为了进一步证实其准确性,可用此方法.假定该诊断不成立,其病史体征另以其它疾病解释,均不成立,证明原来的诊断成立.
差异法
差异法是在临床思维中,随时注意不同类、种、型疾病的差异,不同病人的特点,抓住其特殊性.它是其它各种思维方法的基础,贯穿于整个思维过程.
总之,以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结,具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病,作出正确的诊断和结论具有指导意义,是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。
怎样才能掌握真正的临床思维？
临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。 其正确与否，与医师具备的知识有明显的关系。 但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否可靠。 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只有通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。 希波克拉底(Hippocratic)是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方"医学之父"，他曾说"医学家就是哲学家"。
临床思维能力的培养
临床思维能力的培养临床思维能力是医生在临床实践中进行诊断和治疗的重要基础。
良好的临床思维能力能够帮助医生准确地分析病情、做出正确的判断，并制定出有效的治疗方案。
因此，对于医学专业的学生和年轻医生来说，培养临床思维能力是非常重要的。
一、临床思维的概念临床思维是指医生在临床实践中，通过对患者进行病史采集、体格检查、辅助检查等手段，获取患者的相关信息，并运用医学知识和经验进行分析、综合、判断和推理的过程。
这个过程需要医生具备严谨的逻辑思维能力、综合分析能力、判断能力和决策能力。
二、临床思维能力培养的重要性1、提高诊断和治疗水平良好的临床思维能力能够帮助医生在面对复杂的病情时，准确地分析病情、做出正确的判断，并制定出有效的治疗方案。
这不仅能够提高医生的治疗效果，还能够减少医疗事故的发生。
2、增强医生职业素养临床思维能力的培养不仅能够帮助医生提高技术水平，还能够增强医生的职业素养。
通过与患者的沟通和交流，医生能够更好地了解患者的需求和病情，从而更好地为患者服务。
3、提高医院整体水平一个医院的整体水平不仅取决于医生的技术水平，还取决于医生的临床思维能力。
如果医生都能够准确地分析病情、做出正确的判断，并制定出有效的治疗方案，那么医院的整体水平就会得到提高。
三、如何培养临床思维能力1、学习医学知识掌握扎实的医学知识是培养临床思维能力的基础。
医学知识包括解剖学、生理学、病理学、药理学等多个学科，需要医生进行系统的学习和掌握。
2、积累临床经验临床经验是培养临床思维能力的关键。
医生应该多参加临床实践，通过与患者的沟通和交流，了解患者的需求和病情，积累临床经验。
3、掌握逻辑思维方法逻辑思维方法是培养临床思维能力的核心。
医生应该掌握基本的逻辑推理方法，如归纳、演绎、类比等，并在临床实践中运用这些方法进行分析和判断。
4、多参加学术交流活动学术交流活动是培养临床思维能力的有效途径。
通过参加学术会议、研讨会等活动，医生可以了解最新的医学研究成果和技术进展，并与同行进行交流和讨论，拓展自己的视野和思路。
临床诊断思维
能性大小排列，反映诊断的倾向性。
• 如：发热待查：
•
①伤寒；
•
②恶性组织细胞增多症待排除。
三、诊断格式
• 1.病名要规范，书写要标准 • 2.选择好第一诊断 • 3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 • 4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 • 5.记录于病历末页右下角，后附医生签名
(6)提出1~2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状
体征。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 (9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
诊断思维的基本原则
病，其对机体和主要疾病可能发生影响
病历资料
• 程××，女，40岁，干部。 • 中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1天，加重半天。
诊疗思维程序与解析
1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾
病？
诊疗思维程序与解析
消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠 梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等
有无放射痛
疼痛剧烈时放射至左侧腰背部。
呕吐的特点
发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐物中自食物及黄色胆 汁。
发病后曾如何治疗
一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为“胃痉挛”，肌肉注射654 - 2 10 mg后上腹痛稍有缓解，但2小时后疼痛又逐渐加重。
3.根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的 询问中，应重点询问哪些内容？
急诊的临床思维
临床思维过程——八大提问
1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措 施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？
建液路，5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg静点，降压。 急查血细胞分析+血型、D-二聚体、血凝四项、 心肌酶谱、肌钙蛋白
3.最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查 结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先 “常见病多发病”， 后“少见病罕见病”和 “尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急 诊疾病谱特点区分3类：
4. 除了这个原因，还有没有别的 可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以 症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科 最常见的两个症状，背后的病因五花八门， 医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。 比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是 还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和 宫外孕？医生应自问：
4. 除了这个原因，还有没有别的可 能？
诊治经过
患者急性起病，迅速出现意识障碍考虑脑血管意 外，查头颅CT。返回急诊室CT未见出血及大面积 梗死。 继续吸氧，建液路，化验：血常规，血气分析 肾功能 ，心肌酶谱 ，D-二聚体。 予多功能监护：血氧饱和度：76%，予面罩吸氧， 血氧饱和度 80% 。
考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染, 警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中 未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时
急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作 症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般 疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾 病依次鉴别的思维方式 。
《全科医生的临床思维》
4、重视临床思维的社会性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
希波克拉底（约公元前460—377年）欧洲医学奠基人 ， 被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生
了解什么样的人生了病, 比了解一个人生了什么病更重要。
病情就像人的面孔一样，
张
孝 没有两个是相同的。
骞
张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ，《中华内科杂志》主编。
•临床思维的基础离不开基本理论和原则 •得靠自己亲手掌握的资料 •分析思考—防止思维定势（不可僵化） •以患者的实际情况为依据（要个体化） •不背教条
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应
用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作
用 - -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热 长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、 紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室 颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓 ，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉 栓塞）
同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区
膀胱
病例(续)
仅从影象看 核磁共振医生的 分析合理，椎间 盘无破坏可以除 外结核。结合病 史，应该考虑是 肿瘤转移。
病例(续)
但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为 渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相 连二椎体
据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识
和社会-经20验岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉
感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L， 中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
临床思维能力的培养
临床思维能力的培养临床思维，人文社会科学和行为科学知识，只要掌握正确的临床思维方法，培养临床思维能力，才能提高临床医护能力，进一步改善医患关系。
下面是店铺整理的临床思维能力的培养相关资料，一起来看看吧!临床思维能力的培养培养临床思维能力主要从以下几个方面入手。
一、注意基础理论的学习提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。
现代医生在进入临床工作之前，需要在医学院校经过系统的学习，这是临床工作的基础。
但是只靠这些还远不能满足实际临床工作的需要，特别是提高临床思维能力的需要。
所谓基础理论，并不单纯指生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论，它还包括许多与之纵向和横向联系的知识。
祖国医学是从人与自然的整体上来考察疾病和健康关系的，因此强调学医要先学文，在精通医学知识的同时，要有天文、地理、气象、哲学等方面的知识。
由于中医源于我国古老文化，形象思维是其重要的思维方法，在古代要求医生琴、棋、书、画均应涉猎，其目的就在于丰富医生的临床思维，提高医生的临床思维能力，使医生能在思考问题时，思想敏锐，触类旁通。
在现代科学体系中，医学属于应用科学，它以自然科学为基础，但又涉及到许多社会人文科学的知识。
所以要说基础理论，现代医学比古代中医学涉及的方面要更为广泛。
除了医学本身的各学科知识之外，还包括数学、物理学、化学、生物学、遗传学、哲学、心理学、社会学及其他社会科学等方面的大量知识。
数学可以用于一切自然现象和疾病现象的定量研究，是空间形式和数量关系的反映。
假若医生的数学基础不牢，就无法进行临床上常常要做的许多定量研究，也无法运用统计验证的法则和公式;假若医生的化学基础不扎实，在应用化学药物时就无法弄清楚药物的作用和副作用的产生机制及互相间的关系，对医疗过程中病人出现的药物反应现象就不能很好地认识。
当面临这些现象时，即使医生的临床思维方法是正确的，恐怕也难以作出正确的结论，因为他缺乏广泛的知识储备。
2014华医网答案全科医生的临床诊疗思维培养
4、下列说法错误的是（a ）
A、先进的辅助检查手段可以完全替代常规诊断方式
B、临床诊断中发生误诊最少的是传统的诊断方式，如病史、体格检查、常规的辅助检查
C、准确获取临床信息加医生缜密的推理、分析是减少临床误诊的有效措施
D、再先进的辅助检查手段也不能完全替代常规诊断方式
C、体现生物-心理-社会医学模式
D、以上均是
3、澳大利亚五步鉴别诊断法，其中第一步是（ a）
A、什么是最可能的诊断
B、哪些是不能漏诊的重要疾病
C、哪些是经常被漏诊的疾病
D、这位病人是否患有易混淆的疾病
全科医生的临床诊疗思维——临床应用
1、踝臂指数等于（b ）
A、上肢收缩压除以肱动脉收缩压
B、下肢收缩压除以肱动脉收缩压
C、下肢舒张压除以肱动脉舒张压
D、上肢舒张压除以肱动脉舒张压
2、常用的眼科诊断眼病工具包括（ d）
A、荧光素纳眼科检测试纸
B、泪液检测滤纸条
C、视力表
D、以上均是
3、借助( a)种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的
A、质疑性思维方式
B、批判性思维方式
C、缩小范围性思维方式
D、开放性思维方式
3、以下哪项不是准确、全面地采集病史的要求（d ）
A、善于与患者沟通与交流
B、将各种信息在头脑中不断的排列、组合
C、具有开放性思维方式
D、结合患者的情况选择适当的实验室检查
4、德国基尔市某大学医院的研究显示，假阴性率(漏诊率)由1959年的24％，已经上升至2000年的（c ）
A、左心功能不全
医学临床思维
医学临床思维方法（一）定义临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。
（二）临床诊断常用思维方法1.类比诊断法类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。
这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。
类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。
但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。
运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。
2.假设诊断法假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。
假设诊断，即通常说的推测性诊断。
当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。
进行假设诊断，必须掌握“择优原则”：优先选择具有可检性高、时空概率高、人群概率高、危险率高及解释力强的假设。
假设必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。
3.演绎诊断法演绎是从一般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。
演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。
演绎诊断法建立在归纳法基础之上。
因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。
4.除外（排除）诊断法当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。
如何建立正确的临床思维
病史、个人家族史
病例摘要／查体
查体：生命体征平稳，Bp90/40mmHg．发育 正常，贫血貌。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺（－）。 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。移动性浊音（－）。 双下肢中度可凹性水肿。肛诊(-)
病例摘要／实验室检查
·血常规：Hb58g／L ·大便：常规及苏丹Ⅲ染色（－），潜血（＋） ·肝肾功：TP69g／L，Alb31g／L，余正常 ·血淀粉酶：75u／L ·凝血时间及纤维蛋白原：（－） ·乙肝五项、丙肝及HI抗体：（－） ·CeA，CA199，CA125等肿瘤标记物：（－）
胰腺假 性囊肿
？
胃底静 脉曲张
上消化 道出血
二元论
急性胰腺 炎
胰腺假性 囊肿
病因1
胃底静脉 曲张
上消化道 出血
病因2
再次询问病史
间断发作，发作间期无症状 与进食无关 少量呕暗红色血，黑便为主 出血量较多时可见条状血凝块 出血前有腹痛发生
进一步的检查
再次出血时行急诊内镜检查： 十二指肠乳头部有鲜红色血液涌出
发展和变化 ◆不断提出“疑点”，修正诊断 ◆综合各种表现，探寻内在联系
不断学习，充分运用搜索引擎
诊断思维的基本原则
首先考虑常见病、多发病 首先考虑器质性疾病的存在 首先考虑可治性疾病的诊断 首先考虑需立即处理的疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 实事求是的原则 以病人为整体的原则
尽早抓住苗头或分析原因、趋势进行处理，否则为时已晚，抢救起来非常困 难。
关于“临床思维”的思考
“预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻 于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心 不强，或者由于技术上的原因处理不当，都 可能给以后的治疗带来困难。
临床思维和临床决策
3
及时进行进一步检查
对于无法确诊的病例，医生应及时安排进一步 的检查，如实验室检查、影像学检查等。
治疗选择的挑战及应对策略
评估治疗风险与效果
医生需要全面评估各种治疗的风险与效果，为患者提供最佳的 治疗方案。
考虑患者的价值观和意愿
医生应充分了解患者的价值观和意愿，将患者的需求和关注点纳 入治疗方案中。
3. 全面考虑
医生在决策过程中应全面考虑各种因素 ，包括患者的病情、身体状况、心理需 求、社会背景等。
临床决策的挑战和应对策略
诊断困难的挑战及应对策略
1 2
收集病史和体征
对于诊断困难的病例，医生需要更加细致地收 集患者的病史和体征，不遗漏任何可能的线索 。
遵循诊断流程
医生应遵循诊断流程，逐步排除可能的疾病， 缩小诊断范围，直至找到确切的诊断。
案例三
总结词
老年痴呆是一种常见的神经系统退行性疾病，对患者 的生活质量和家庭社会功能产生严重影响。需要制定 全面的照顾决策和社会支持方案。
详细描述
老年痴呆患者可能会出现记忆力减退、认知能力下降 、情绪不稳、行为异常等症状。家庭成员和社会需要 提供全面的照顾和支持，包括生活照顾、医疗护理、 心理支持和社交活动等。针对老年痴呆患者的照顾决 策和社会支持问题，需要综合考虑患者的病情、家庭 和社会资源、经济状况等因素，制定个性化的照顾计 划和社会支持方案。
与患者共同决策
医生应与患者共同决策，充分沟通，确保患者对治疗方案有充分 的了解和接受。
患者意愿与医生建议的冲突及处理方法
充分沟通
医生需要充分了解患者的意愿 和需求，同时耐心解释自己的
建议和理由。
寻求妥协
在患者意愿与医生建议存在冲突 时，可以寻求妥协，寻找双方都 能接受的解决方案。
临床的思维
临床的思维医学这个行当门槛比较高，骨子里要有情怀，心中要装有仁爱之心，会交流善沟通。
同时对于医生职业素养的要求也比较苛刻，只会治病还不行，还要学会看病。
所以医生光掌握技术不是唯一，学会思考才是不二的选择。
技术是匠的范畴，思考是师的必备。
我国著名的血液病专家邓家栋教授说：能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式。
疾病五花八门，病人形形色色，看病既没有公式，也找不到口诀。
基层医生要想把这些错综复杂的疾病搞清楚弄明白，只有在临床思维上下功夫，找突破口。
先看一下临床思维定义：是指对疾病现象进行临床研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。
想必每位基层医生都知道，任何病人都是以症状为主诉来看医生，而此刻恰是临床思维的起点。
所以，诊室的故事是从临床症状开始说起。
（1）症状学是临床思维的基础。
熟悉症状学无疑为基层医生临床疾病的解惑打好了根基。
症状与疾病密切相关，典型的症状直指疾病的核心，如心前区压榨样疼痛，医生马上会想到急性心肌梗塞；夜间阵发性呼吸困难，医生第一个会考虑急性心功能不全的诊断。
从症状想疾病是正确的临床思维，而从疾病推症状就显得与正常的临床思维有些背道而驰了。
所以诊断疾病前，先要找症状，有了症状目标就确定了。
用症状与脑子里的疾病排列组合一下，说不定疾病的诊断就出来了。
（2）要确立临床思维的整体观。
疾病只有在活着的人身上才能称其为病，诊病就是为了治病，人死了治病也就失去了意义。
所以，不要把病和人割裂开来，看似局部的病，也可能是全身疾病的局部表现。
即使是局部疾病，也会对病人产生全身影响。
临床思维忌讳那种铁路警察各管一段的狭隘想法，既然是人得病，就要把病人当人看。
细胞、器官有生命，但不是病人的全部。
当然临床思维的整体观还有一个意义，就是既要注重病人的躯体感受，也不能忽视病人的心理痛苦。
没有什么疾病是会给病人带来愉快感受的，所以“心痛”总会发生，“心痛”都是全身的痛。
住院医师培训系列幻灯-临床思维
总结与提问
临床思维是医学工作者最基础的思考工具，是成功治疗患者的基础。我希望 这些案例和经验将帮助医学工作者在临床实践中发挥出更重要的作用。
2
病房医生
在病房医生的工作中，临床思维可以帮助医生实时监控患者的病情，及时调整治 疗方案。
3
医学教育
在医学教育阶段，临床思维可以帮助医学生更好地理解和掌握临床实践，提高其 成长为优秀医生的能力。
临床思维的培养方法
1 实践是关键
2 学习经验
3 实时反馈
通过实际的临床实践，学习 和锻炼临床思维的能力。
老年病患者出血
情况
80岁男性因血液痰痰马上被转入 ICU。经过检查发现是食管和胃炎 出血。
临床思维
注意相关病史、症状和体征特点， 排除各种可能性，采用药物和手 术治疗。突如其来的昏迷情况
45岁男性以突然昏迷入住急诊科， 血压过低，在监护室内心跳骤停 次数最多。
临床思维
了解所有的病史和病情，对患者 进行抢救治疗，最终成功救回患 者，并想到了“闪蓝”来救助。
全面的体检和检查
通过特定的检查手段，例如影像学检查和实验室检查 等，帮助确定患者的体征和病理状态。
正确的结果判断
根据检查结果，判断病患的状况是否正常，对结果进
个体化治疗方案
根据患者的个体差异，制定不同的治疗方案和药物配
临床思维的应用场景
1
急诊科
在急诊科的工作中，临床思维可以帮助医生快速、准确识别患者的问题并提供紧 急治疗。
了解和把握高级临床工作的 经验和技巧，从他人的经验 中汲取临床思维的养分。
通过及时的反馈和调整，改 善临床思维的错误和不足， 积极地完善和提高自身的临 床能力。
临床思维的案例分析
临床思维方法
1.推理（inference） （1）演绎推理（deductive reasoning）
➢ 是从一般到个别的推理方法 ➢ 这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，
得出新结论的思维方法 ➢ 结论是否正确，取决于临床资料的真实性
（1）演绎推理（deductive reasoning）
体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力
（一）临床诊断思维的特点
3.资料的不完备性
➢ 临床资料的内容极其广泛，项目繁多，在收集时常常会遇到各种困难和疾病进程的限制，因此 采集资料往往不够充分
➢ 虽然疾病是有一定特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这 一历程完全展现时，病人或许已濒临死亡，正是由于临床诊断时间上的紧迫性，决定了临床诊 断常常需要在不充分的资料上作出
第二章
临床思维方法
一、临床思维的两大要素及应注意的问题 二、临床思维的基本方法 三、诊断思维的基本原则 四、循证医学在临床诊断思维中的作用 五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因
重点难点
掌握 临床思维的基本方法，诊断思维源自基本原则。熟悉临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。
了解 循证医学在临床诊断思维中的作用。
假设演绎推理(hypothetical deductive reasoning) ➢ 是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行
演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论 ➢ 如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的 ➢ 这是现代科学研究中常用的一种科学方法
➢ 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。 ➢ 在临床推理中存在两种方式
临床思维能力的培养
知识
打好基础最重要！
医学本质上是一门记忆学科，所有的判断都 要有足够的知识点去支撑，哪怕是顿悟，首 先也要有可联想的疾病知识。
结语
一个医生的成长期很长，5-15年，期间会逐 步建立自己的一套临床思维方式，但是一旦 定型，就很难改变，建立良好的思维模式越 早越好
全面的知识+严密的逻辑思维方式（符合规律 的层层推进）=良好的临床思维能力
三大常规的意义
有的放矢
要学会有目的的选择辅助检查 快速、经济、有效 撒网式的检查—说明缺乏明确的思路—干扰 判断—延长诊断时间—增加经济成本
清楚每个辅助检查指标异常的代表意义
案例：一个年轻男性患者因急性阑尾炎在我院行手术治疗， 出院时病理报告提示“肉芽肿性炎”，医生没有重视；一月 后发现创口感染，门诊换药无效后再次入院，医生还是没有 重视，按照常规感染处理，换药以及抗菌药物治疗，效果非 常差。 防保科询问第一次住院病历出院诊断该如何下，查看病历。 1、每日有低热，午后居多，夜间有盗汗 2、血白细胞、CRP正常 3、二次住院体重相差5公斤
案例3：一个多发伤患者，颅脑外伤、血气胸、腹部 闭合伤、一侧股骨骨折，查体发现胸部皮下捻发感 ，急诊医师打电话请各科会诊，护士告知胸外科会 诊医师不在（急诊医生问会诊医生在吗？），急诊 医师决定先请其他科医师，最后是骨科先到，在胸 外科到场后决定插管，此时病人呼吸、心跳停止， 抢救无效死亡。
精准的预判有助于获得患者的信赖，要学会 利用。
二、诊断的临床思维
收集资 料
整理分 析资料
诊断
1、收集资料
病史
查体
辅助 检查
病程 观察
病史
询问
耐心+技巧
病史 整理
综合+分析
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病人的主诉
医生所掌握的医学信息与经验
修订
提出问题/可能的疾病诊 断列表（假设）
不支持通过补充采集相应病史所 获得源自信息予以验证横 向 思 维
没有进展
解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表
使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进 行鉴别诊断，寻找确诊的依据
多 向 思 维
不支持上述诊断 假设
形成诊断
决定处理方案
纵 向 思 维
治疗结果满意
治疗结果不理想
假设-演绎 诊断程序图
三联征（Triads）
Cases
Frequency (%)
发热（定性）、头痛（定 位）、颈抵抗（特异指征）
发热、头痛、 呕吐 头痛、颈抵抗、呕吐 发热、颈抵抗、精神改变
195
175 157 72
65.22
58.53 52.51 24.08
如何建立正确的临床思维
新疆医科大学
张建龙 2014-10-21
一、临床思维的定义
是指对疾病现象进行调查研究、分析 综合、判断推理等过程中的一系列思维 活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出 决策的一种逻辑方法。
二、正确临床思维的意义
1.是将医学理论和临床实践有机结合应用 的过程。 2.是临床疾病诊断的前提和基础。
临床辩证思维：
1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。
3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可 缺少的逻辑思维方法。
临床思维和临床经验不同，前者必 须在作医学生阶段就要正确培养与建立； 后者需日积月累、循序渐进培养，其中 大多需要反复更新，吸取教训。
一旦没有培养成正确的临床思 维方式，将导致面对实际患者诊治 时主观臆断、盲目下结论，甚至造 成误诊等严重后果。因此，临床思 维能力的培养是临床医学教育的核 心。
3.多向思维 以血尿为例，血尿的病因可归为三 类：泌尿系统本身的病变、泌尿系统临近 器官的病变和全身性疾病，它们包括的疾 病种类繁多，有作案可能的“嫌疑人”众 多，不可能对其逐一进行验证，不仅需要 较多的时间，有时甚至会延误疾病的治疗。
因此，实际临床工作中的临床思维是纵横 交错的多向思维过程。血尿患者到泌尿外科就 诊，首先通过尿常规排查是否为血尿（鉴别尿 色异常、邻近器官出血污染、血红蛋白尿）， 再根据血尿时伴随体征（如肾绞痛、膀胱刺激 征、下尿路梗阻症状、腹部肿块）、既往病史、 服药史等缩小排查的范围，形成诊断假说并根 据其发病可能性依次排列，逐一排除，得出初 步诊断，进而根据进一步的辅助检查、诊断性 治疗明确诊断。
因此，良好的横向思维能力是医师 做出正确诊断的前提，对症状进行鉴别 诊断的能力越强，形成的诊断假说自然 越多，“真正的罪犯”漏网的几率才能 降至最低，如此才能得到正确的诊断而 不致陷入诊断误区。
2.纵向思维
排查嫌疑人并找到“真正罪犯” 则需要纵向思维。 通过症状学形成诊断假说后，医 师就要进一步经过问诊、体格检查对 各种可能的诊断假说进行一一验证。
三、临床思维方式与过程
1.横向思维 临床工作犹如警察破案，横向思维就 是“确定犯罪嫌疑人”的过程。 病人主诉（某些症状或不适），医师 接诊后首先就是依据已掌握临床知识确定 哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。
例如，血尿是泌尿外科常见主 诉之一，血尿患者来就诊时，医师 应该首先用横向思维能力罗列出可 能的病因：肿瘤、结石、感染、前 列腺肥大、药物、外伤等等，进而 对这些诊断假说进行逐一验证，才 能得出正确的诊断。
这就涉及到纵向思维，即单个疾病的 发生发展、临床表现、诊断治疗等，将这 些疾病的自然进展与患者进行对应验证是 否一致，寻找支持点与不支持点，排除可 能性小的假说，留下支持点多、不支持点 少的假说，即嫌疑最大的“候选罪犯”， 进而形成初步诊断。
因此，扎实的基础医学和临床医 学理论知识是进行临床思维的基础， 具有良好基础医学功底并能够结合实 际灵活应用的医师，才能分析和解释 疾病的临床表现，排除干扰选项，找 到真正的“罪犯”疾病并作出诊断。