血液透析相关性低血压临床诊断治疗路径

血液透析相关性低血压临床诊断治疗路径

一、定义

血液透析相关性低血压是血液透析最常见急性并发症之一，指血液透析时，病人血压较透析前明显下降，平均动脉压较透析前降低超过30mmHg，或者收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状。

二、血液透析相关性低血压的诊断依据

(一)诊断要点

血液透析相关性低血压的诊断依据：①出现于血液透析过程或者血液透析结束后不久。②血压明显下降。③伴或不伴低血压的症状和体征。

(二)临床类型

1.无症状性血液透析相关性低血压血液透析过程血压明显

下降，达到血液透析相关性低血压的诊断标准，但没有恶心、呕吐、心率增快、出汗、便意等低血压症状和体征。

2.症状性血液透析相关性低血压血液透析中血压明显下降，伴低血压的症状和体征。

三、鉴别诊断

1.脑血管意外：脑出血、脑梗塞。

2.血液透析首次使用综合征。

3.心律失常。

低血糖。4.

5.低钙血症。

四、一般检查

(一)常规必查项目

血液透析相关性低血压通过血压监测即可明确诊断。(二)选查项目

实验室检查主要帮助寻找血液透析相关性低血压的可能原因。

1.血气分析

2.心肌酶谱

3.血常规全套组合

4.基础代谢生化组合I及II

五、辅助检查

根据病情，可选择心电图、超声心动图、颅脑CT或MRI。

六、治疗

(一)治疗原则

血液透析过程密切监测血压，尽早发现，无症状者密切观察病情变化，减慢或暂停超滤脱水，严重者应马上停止血液透析，同时给予抗休克治疗。

(二)血液透析透析相关性低血压的预防

1.确定合理的干体重

2.限制水钠的摄入。

调整血液透析方案：高钠透析、低温透析、碳酸氢盐3.

透析，或采用血液滤过。

4.透析过程避免进食。

5.血液透析过程补充胶体溶液。

6.使用血管活性药物，口服盐酸米多君2.5~5mg/次。

8.寻找血液透析相性低血压的原因及诱因，并积极去除之，

纠正贫血、营养不良等。

9.转为腹膜透析。

(三)治疗方案

1.无症状血液透析相关性低血压的处理。

(1)调整血液透析治疗参数减慢超滤脱水速度，或暂时停止超滤脱水；调高透析液钠浓度，或使用透析机的钠按钮；调低透析液温度。

(2)补充血容量给予静脉滴注生理盐水100~250ml，效果不佳时可予高渗溶液。

(3)口服血管活性药物，口服盐酸米多君2.5~5mg。

(4)密切观察患者血压、心率、神志的变化，以及恶心、呕吐、出汗等症状。

(5)其他处理吸氧、取平卧体位等。

3.症状性血液透析相关性低血压的处理

(1)立即停止超滤脱水。

(2)补充血容量常用的方案有：①快速静脉输入生理盐～50％

碳酸氢钠5③快速滴入。，50~250ml％葡萄糖50②水。．150ml，快速滴入。④3％氯化钠50ml。⑤输入胶体液。20％白蛋白、低分子右旋糖酐100～500ml。

(3)血管活性药物血压不升、意识障碍者应及时静脉给予收缩血管的药物。阿拉明5~10mg, iv, 或多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素静脉滴注。

(4)其他处理吸氧、取头低脚高、平卧体位，对症处理抽搐，防止窒息等。

(5)密切观察患者血压、心率、神志的变化，以及恶心、呕吐、出汗等症状。

(6)结束血液透析治疗下列情况应结束血液透析治疗：①病人出现癫痫样抽搐发作、大便失禁、意识障碍。②经上述处理后，血压不升、症状缓解不明显。

第四节血液透析相关性肌肉痉挛

一、定义

血液透析相关性肌肉痉挛指的是病人在血液透析过程出现突发的局部强直性肌肉收缩，表现为腓肠肌、足部肌肉、腹壁肌肉痛性痉挛，偶见于上肢和背部肌肉。

二、诊断依据

血液透析相关性肌肉痉挛的诊断依据：①常常发生于血液透析后半期或透析结束不久。②肌肉呈痉挛性疼痛，常见于腓

肠肌、足部肌肉、双手指。③体格检查：肌肉痉挛性收．缩。④不伴血压下降、意识障碍，不伴偏瘫、偏身感觉缺失、失语等神经系统损害的定位体征。

三、鉴别诊断

1.癫痫。

2.低钠血症。

3.低血糖。

4.低钙血症。

5.心律失常。

四、一般检查

(一)常规必查项目

根据症状体征，血液透析相关性肌肉痉挛多数能明确诊断。

(二)选查项目

1.血气分析

2.心肌酶谱

3.血常规全套组合

4.基础代谢生化组合I及II

五、辅助检查

根据病情，可选择心电图、脑电图、颅脑CT或MRI。

六、治疗

(一)治疗原则

尽早明确诊断，症状轻者密切观察病情变化，减慢或暂停超

滤脱水，严重者应马上停止血液透析，同时给予补充血容量治疗。

(二)血液透析相关性肌肉痉挛的预防

1.确定合理的干体重。

2.调整血液透析参数可采序贯透析、可调钠透析。

3.补充左卡尼丁每次血液透析给予左卡尼丁1~2g。

4.透析过程输入胶体液。

5.透析过程中进行血容量监测，当血容量下降过多时应终止超滤脱水。

(三)血液透析相关性肌肉痉挛的处理

1.调整血液透析治疗参数减慢血液透析超滤脱水，或者暂停超滤脱水；将透析液钠浓度提高至145～155mmol/L，持续10～60分钟。

2.氧气吸入。

3.补充血容量参见血液透析相关性低血压。

4.低钙血症10％葡萄糖酸钙10ml、5％氯化钙5~10ml，缓慢静脉注射。

5.肢体治疗轻揉，牵拉受累肌群；将患侧足尖部向其头侧方向适度下压。

6.注意保护好穿刺肢体，防止穿刺针刺破血管或脱出；防止窒息、口舌咬伤等。

7.结束血液透析治疗经过上述处理，肌肉痉挛不缓解者，