医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

*************医院医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法（试行）一、总则1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和服务水平，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考核。

2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的医务人员。

3、考核采用抽查零缺陷制：医务科、质控办不定期检查，医院行政查房。

建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每增加一分加扣40元，全月累计违规50分（包括50分）及全年累计违规120分（含120分）以上者除扣款外，将视情节轻重给予1~3个月的离岗培训，离岗培训期间只发基本工资，同时取消责任人的处方权，离岗培训者年终考核为不合格，另按天数扣除年终奖励工资，且连续两年内不得晋升职称、不得评先进、不得外出培训及取消当住院总的资格。

奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，10-20分者视获奖行为奖励200-400元。

经济处罚从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。

4、考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和责任人，并报财务科兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。

各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。

5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。

凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。

涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。

凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加位、加重处罚。

二、违规的认定与处罚（一）基本要求1、执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工作牌，上班期间不得在服务窗口吃饭，不得穿工作服进入食堂，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器），执行有创诊疗操作时需戴医用口罩、手套和工作帽（无菌操作按无菌操作技术规范要求执行）。

违者每项记扣2分。

2、诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语、不接听与医疗工作无关的电话，不得有与医疗工作无关的其他言行，违者每次记扣4分；违反服务规范或被病人投诉的，每次视情节轻重记扣责任人4-6分，年度内被投诉四次以上的，认定属实后，定为当年度考核不合格。

3、服从医院管理，尊重同事、体谅他人，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不闹无原则纠纷，不影响工作秩序，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前诋毁毁同事，发表不负责任的言论，违者每发现一次记扣5分，造成医患矛盾和纠纷的，每次记扣15分。

4、遇有突发事件、重大传染性疾病流行和指令性任务需无条件服从上级卫生行政部门和医院的调遣和安排，推诿、拒绝执行命令者，记扣15分；无故延误执行者，记扣10分；执行命令时消极被动，应付工作者，每发现一次记扣6分。

5、在医疗工作中遵守医院作息制度。

上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，脱岗30分钟以上者，视情节后果记扣5-10分；值班期间擅离职守者，1次记扣25分；酒后上岗每发现一次记扣5分。

旷工者一经发现交由人事部门进行处理。

凡违反作息制度招致患者不满或投诉者，每次记扣5分。

6、合理使用医疗权限，执业医生不得利用职务之便，收受医药厂商及其关系人为获得营销暴利赠予的药品和器械回扣、礼金、礼物、代币券、国内外旅游“考察”和吃请等，否则一经发现，除收缴违规所得并报请给予纪律处分外，核实价值在50-500元者，记扣10分；500-1000元者，记扣20分；1000元以上者，记扣50分。

索要者一经核实交院部处理。

7、医疗工作中使用非医院正常渠道购置的药剂和器具时，必须经医院相关部门批准，违者记扣15分，并报请院部处理；医疗工作中，患者接受诊疗应向医院按章缴费，非经医院允许，医务人员不得私自动用医疗诊疗物品和设备在院内外为患者提供有偿服务，违者每发现一次记扣10分并报请院部处理。

8、本院医务人员不得要求服务对象到指定的商家购买药品、器械，不得私自向病人推销各种药品、器械及其他物品，不得未经批准私自把病人介绍到外院诊治，违者每发现一次记扣15分并报请院部处理。

（二）基本工作制度1、首诊负责制病人有求，首诊医师必应，不给病员解决问题就离开的记扣责任人25分；首诊医师在应诊过程中必须恪尽职守，遇有非本专业疾病患者时，需做好分诊工作，告知其应该继续就诊的科室，否则引发患者不满或投诉的每次予记扣责任人2分；首诊医生未认真接诊病人，引起病人投诉的，记扣责任人5分。

有其他违反本院首诊医师负责制行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

2、入出院工作制度门（急）诊医师在应诊过程中实事求是地收治病员，患者具备住院指征，而门（急）诊医师因未尽告知义务延误其住院的，或患方拒绝住院而未留存其拒绝住院签字的，每发现一次记扣责任人5分；门（急）诊医师诊治到非本人执业范围的病人应及时请相关专业人员会诊，由会诊医师决定是否需住院，违者每发现一次记扣责任人5分；门（急）诊医师根据患者病情和有关规定收入院的病人，住院部医生无绝对充分理由不得拒绝，违者记扣8分。

病人出院时，经治医师需提前通知护理部门并书写出院小结，本院主治医师以上（含主治医师）应在给患者出具的出院证上签名，违者记扣2分；若患者病情不宜出院，而患方坚决要求出院时，经治医师应予劝阻并做出记录，劝阻无效时应由病人或其代理人在医疗文书中签字同时报请科主任批准，并由其签字后方可出院，违者记扣主管医师4分。

有其他违反入、出院制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

3、门诊工作制度门诊医师不得擅自请其他医务人员代替应诊，违者每次记扣5分；专家、专科门诊医师因诊疗行为不规范引发患者不满或投诉的，经查实后每次记扣4分；违反专病专治原则有不合理的检查和治疗行为的，每次记扣5分。

门诊医师必须按时应诊，，凡因迟到早退引发患者不满或投诉的每次记扣责任人1~5分；经检查门诊病历和处方有违反病历书写规范每次记扣1分；因故不能应诊而未通知门诊部及时撤换公示，招致患者不满或投诉的记扣5分。

有其他违反专家、专科门诊工作制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

4、医务人员外出请假报批制度医务人员在岗期间因故离院外出必须履行请假报批手续。

初中级职称医务人员外出需经科主任同意，在医务科备案（法定节假日或值休期间除外），违者每次记扣2分；高级职称和担任主诊医师的人员外出离开成都须经医务科同意，在院长办公室备案，违者记扣2分；担任一级科行政副主任以上职务的医务人员外出须经分管院长同意，在医务科和院长办公室备案，违者记扣5分；各类医务人员外出参加学术活动应在医务科报批备案，违者记扣4分并不予报支。

有其他违反外出请假报批制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

5、查对制度未严格执行查对制度，导致患者姓名、性别、年龄及其他医疗信息书写错误的，每处记扣责任人1分；违反查对制度，导致产生诊断、治疗、检查缺陷而未造成严重后果者，视情节轻重记扣责任人1~5分。

有其他违反查对制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

6、检诊制度病人入院后需及时认真地进行检诊处置并完善病历记录，危重患者必须随到随查，违者每次记扣责任人2分；普通患者入院逾30分钟主管医师仍未接诊、安排诊治方案者，记扣责任人5分；入院3个工作日内按诊疗规范应予实施的常规检查仍未完成者（受本院检查条件所限者除外），予记扣责任人5分；检诊结论下级医师需及时向上级医师报告，违者每次记扣2分。

有其他违反检诊制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

7、医嘱与处方制度经治医师在完成对患者的检查后，应及时针对患者病情开写医嘱，医嘱应层次分明、内容清楚，处方用药应规范合理。

违反医嘱制度，开写医嘱不及时、不合理、不规范者，每次记扣责任人2分；病人实际用药与开写的医嘱应保持一致，违者每次记扣责任人5分。

处方用药应充分必要，不能说明用药之合理性和必要性者，每次记扣责任人4分；处方药物量过大、药物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神药品未使用单独处方以及忽视药品副作用的，每发现一次记扣责任人6分；抗生素使用必须严格遵照《抗菌药物使用管理规范》和《抗生素分级管理制度》执行，违者每次记扣责任人1~3分；医保、离休等特殊患者处方用药必须按照有关规定执行，违者除承担医院遭受的经济损失外另记扣责任人5分。

有其他违反医嘱与处方制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

8、值班与交接班制度医务人员必须按时进行门诊及病房交接班，一线医务人员应提前5分钟进行交接班，违者每次记扣2分；危重病人应在床旁交接班，违者记扣4分；值班医师应按规定详实完整地书写值班记录，违者每次记扣2分；值班期间应恪尽职守，不得有与值班工作无关的行为，不得接待医药代表，违者每发现一次记扣6分。

有其他违反值班与交接班制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

9、三级医师负责制和查房制度严格执行三级医师查房制度。

对患者诊疗，下级医生过于自信或疏忽大意，不主动请示报告上级医生者，每发现一次记扣4分；对上级医生的医疗决定（含查房意见、会诊意见、病例讨论意见等）下级医生应及时认真地执行，不得敷衍塞责、消极应付，违者每次记扣6分；无合理理由不执行的，每发现一次记扣8分；上级医生接到下级医生请示报告后，应主动参与、认真分析、明确指示、协助诊疗、不得无动于衷、敷衍塞责、消极应付，否则记扣责任人6分。

医师查房粗疏，态度生硬招致患者不满或投诉的，记扣责任人4分；根据患者病情，各级医生应在规定时间内按规定次数查房，通过询问病人核实，如住院三天病人还不知道相应级别的医生，则按职称高低依次记扣2分、4分、6分；查房不规范，检诊不严谨不全面不细致，导致重要阳性体征漏检的，按职称高低依次记扣6分、4分、2分；上级医生查房不讲解、不分析，对危、重、疑难病人不提出诊疗意见的，记扣责任人6分。

有其他违反三级医师负责制和查房制度行为的，视情节轻重记扣责任人1~5分。

10、谈话告知制度住院医生在接诊新入院患者时应认真履行告知义务和谨慎注意义务，即使患方不咨询也应当在入院三天以内将患者的病情（含与其健康有关的所有重要信息）、医疗措施、医疗风险及与其健康有关的其他信息等如实告知患者，并留有患方知晓签字，违者记扣责任人5分；但在特殊情况下应注意避免对患者产生不利后果，根据《医院防范与医疗纠纷、处理医疗事故预案》的要求，操作性诊断、治疗、麻醉及手术均应向病人或其代理人交待病情的转归及可能发生的并发症并签字，违者除每次记扣责任人10分外并承担相应的纠纷责任。