冠心病的危险因素与健康教育

性别 男︰女=2:1
雌激素的抗动脉 粥样硬化作用
冠心病的危险因素
主要危险因素
高血压
血管内膜损伤 脂质渗入
血脂异常 高胆固醇>6.76mmol/L 低密度脂蛋白>4.42mmol/L 高甘油三酯 HDL: 总胆固醇<0.15
Lpα>0.3g/L
冠心病的危险因素
主要危险因素
5倍！！！ 血管收缩 COHgb
硝酸酯类药物
通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧 量，并可以扩张冠状动脉
目前应用于临床的主要有硝酸甘油、二硝基山 梨醇酯和单硝基山梨醇酯
硝酸酯类药物的不良反应
头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常见副作用，为药物
的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生 在用药的早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失
少吃富含饱和脂肪酸的食物
－脂肪摄入<总热量的30%（动物性脂肪<10%) －少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品 －尽量用花生油、豆油、橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于25g
减少胆固醇的摄入
－每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄
减少盐的摄入
－每日食盐小于6克
冠心病的健康教育 ——避免诱因
β受体阻滞剂分类
非选择性（β1、β2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安） 选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克） α1、β受体阻滞剂：卡维地洛
临床应用
✓ 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型 心绞痛，可使发作次数减少
✓ 对伴有心律失常及高血压者尤为适宜 ✓ 对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，
指导病人按医嘱正确用药 了解主要药物的作用和不良反应 学会观察药物疗效和不良反应
冠心病的药物治疗
硝酸酯类
β受体阻滞剂 钙离子拮抗药
能量代谢类药物
血管紧张素 转换酶抑制剂
血脂调节药 抗凝药物
溶血栓药物 血小板抑制药
调节血脂药物的选择
一.高胆固醇（TC）血症 二.高甘油三酯(TG)血症 三.低HDL-C血症- 治疗性的生活方式改变，选药待定 四.混合型血脂异常
动了他汀类在ACS患者中的积极应用 ✓ ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用
调节血脂药物
l他汀类药物的不良反应
转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450 酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪 肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值 的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者， 应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的 大小相关
控制危险因素的临床益处
降低总死亡率 降低引发的心脏事件 减少血管重建术 减少住院/医疗费用 改善生活质量
冠心病的健康教育 ——疾病知识指导
讲解疾病的病因、病理、预后
冠心病的健康教育 ——改变生活方式
健康饮食
注意体重
定期运动
减轻生活压力
戒烟限酒
冠心病的健康教育 ——改变生活方式
健康饮食
冠心病的危险因素
主要危险因素
糖尿病
血液中糖基化的LDL增高，经其受体途径的讲解代谢受抑制 血管内膜损伤 常伴有脂质代谢异常
冠心病的危险因素
次要危险因素
超过标准体重20% BMI>24 腰围：女>80厘米
男>85厘米
高血压、高血脂、糖尿病
缺乏运动
运动
调节和改善血管内皮功能 促进CHD患者冠脉侧支循环的建立
捷克语:Díky
病理生理机制
心肌细胞
供应 矛盾需求
心肌暂时性缺血缺氧
影响心肌供氧量因素
一 冠脉血流量 1. 灌注压 主动脉压力（舒张压）
心动周期 （舒张期） 2.冠脉血流阻力（冠脉血管口径） 3.代谢调节（局部代谢产物调节） 二心肌摄氧率、动脉血氧含量 （动静脉氧分压）
影响心肌耗氧量的因素
n心肌收缩力 n心率 n心室壁张力
冠心病的危险因素
次要危险因素
职业和性格 A型性格！！！ 争强好胜 竞争性强
冠心病的危险因素
次要危险因素
高热量
高胆固醇
饮食
高动物脂肪
高糖
遗
饮酒
微量元素摄入ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变
传
避孕药
改变凝血机制 促进三高
冠心病的危险因素
新发现的危险因素
Ø 同型半胱氨酸增高 Ø 胰岛素抵抗增强 Ø 纤维蛋白原增高 Ø 病毒、衣原体感染
正确服用硝酸甘油
1、心绞痛发作时、应立即停止活动，坐下或躺 下休息，取出硝酸甘油片1片（每片0.3—0.5毫 克）舌下含服，1至2分钟后心绞痛即可缓解， 药效可维持30分钟。如果5分钟后疼痛仍无缓 解，可再含服1片，一般不超过三次。如数分 钟后仍不见效，则应速请医生诊治或拨打 120急救电话。
正确服用硝酸甘油
前负荷(容积)， 后负荷(压力)， 心肌顺应性(心室舒张和收缩能力) n 代谢因素
心肌供氧与需氧的关系
冠脉血流
血 流
灌 注
侧 支 循
量压 环
O2 supply
O2 demand
心肌缺血
心肌收缩力 心率
心室壁张力
室 内 压
室 内 容 积
左室收缩功能失调
胸痛
心律失常
冠心病的危险因素
主要危险因素
年龄
多见于>40岁 的人
相对受体占优势，易致冠状动脉收缩 ✓ 用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死
亡率
β-受体阻滞药
• 有效量个体差异较大，应从小剂量开始 • 久用停突然药时，病情易反复 • 应逐渐减量 • 与降糖药合用出现低血糖不易恢复
• 心脏功能抑制 • 心动过缓、低血压、外周血管病、严重心功能不全 者禁用 • 哮喘/慢阻肺禁用
- 以TC升高为主：首选他汀类药 - 若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG - 如TG<500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为 次要目标。
调节血脂药物
他汀类药物
✓ 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 ✓ 代偿性增加肝细胞表面LDL-C受体，加速LDL的清除 ✓ 非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推
调节血脂药物
他汀类药物用药护理
✓ 饮食控制为基础 ✓ 按医嘱睡前给药 ✓ 监测肝功能和肌酸激酶，一般3个月一次 ✓ 观察有无肌肉酸痛等表现，若感到肌肉酸痛、
无力等情况应及时医生联系
调节血脂药物
烟酸类不良反应 如烟酸、阿昔莫司
A、消化道刺激症状 加重或诱发溃疡 B、皮肤症状 潮红、瘙干燥、色素沉着 C、肝肾功能异常 血尿酸增多，糖耐量降低
抗栓治疗
✓ 抗血小板治疗 ✓ 抗凝治疗
抗血小板治疗
✓ 抑制血小板粘附和聚集，防止血栓形成 ✓ 目前主要有三种抗血小板药物
✓ 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ✓ ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 ✓ 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班
抗血小板治疗
✓ 对诊断为CHD的患者应当迅速开始抗血小板治疗 ✓ 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 ✓ 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯
调节血脂药物
l他汀类药物的不良反应
肌肉症状、肌酶谱升高：为少见的副作用，但如不能 及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发 生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度 升高有关。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类 药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌酶谱 和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药
内每2周一次，以后每2-3个月一次
抗凝药物
低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
抗凝药物
低分子肝素的不良反应观察
✓ 防出血 ✓ 警惕过敏反应
抗心绞痛药物
硝酸酯类 β受体阻滞药 钙离子拮抗剂
4、病人不宜在站立时舌下含药，否则会因血管扩 张，血压降低，导致脑血管供血不足而发生意外。
硝酸甘油的用药护理
ü(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月 ü(2)失效：a. 无疗效 ü b. 无头胀感 ü c. 舌下无麻剌感或烧灼感 ü(3)发作前数分钟用药效果最好
硝酸甘油的用药护理
ü(4)患者取卧位或坐位含服，防低血压 ü(5)出现诱因应预防给药 ü(6)静脉用药时，随时监测血压变化，严格控制 静脉输液量和滴速
✓ 2、舌表面有舌苔和角化层，很难吸收药物， 正确的舌下含药法是将药片咬啐后置于舌的下 方。口腔干燥时，可饮少许水，以利药物的吸 收。因此，心绞痛发作时，要采取舌下含药而 不是舌上面含药。
正确服用硝酸甘油
3、患者在采用舌下含药法时，最宜采取半卧位。 因为半卧位时，可使回心血量减少，减轻心脏负 担，使心肌供氧量相对满足自身需要，从而缓解 绞痛。如果病人平卧位，会使回心血量增加，心 肌耗氧量也增加，从而使药物作用减弱，起不到 良好的止痛作用。
尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。
β-受体阻滞药用药护理
ü准确给药 ü教会病人自测脉搏，每分钟>50次 ü缓慢改变体位 ü监测血压，血压控制在90-130/60-80mmHg为 宜 ü观察不良反应
冠心病的健康教育 ——定期复查
查心电图、血糖、血脂等
冠心病的健康教育 ——洗澡注意事项
洗澡时告知家属 不在饱餐或饥饿时洗澡 水温适中 时间不宜过长 门勿上锁
避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激
体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重 病情
冠心病的健康教育 ——病情监测
教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法
停止活动、原地休息 舌下含服硝酸甘油
警惕心肌梗死
服用硝酸甘油后胸痛不能缓解 心绞痛发作次数频繁、程度加重、时间延长
冠心病的健康教育 ——用药指导
吡格雷，时间不少于9个月 ✓ 对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板
治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
抗血小板药物
阿司匹林的副作用：
✓ 对胃粘膜有直接腐蚀作用： 可引起胃炎、胃溃疡，甚至发 生胃出血或胃穿孔
✓ 出血：可引起皮肤黏膜出血、牙龈出血 ✓ 过敏反应：皮疹 ✓ 长期服用可引起药物性肝炎、肾脏损伤、痛风、严重者还
可导致肝、肾功能损害 ✓ 对外科手术的影响：必须停用阿司匹林一周以上
抗血小板药物
氯吡格雷的不良反应 ü肝酶升高 ü粒细胞缺乏和/或血小板降低 ü皮疹 ü出血倾向
抗血小板药物
用药护理
✓ 防出血
✓ 避免用锐器抠鼻、掏耳朵等 ✓ 每日观察大小便颜色和皮肤 ✓ 延长穿刺处按压时间
✓ 观察有无出血征象 ✓ 服药期间注意检测血象，肝、肾功能，最初3个月
心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所
致
硝酸酯耐药
硝酸酯类药物的不良反应
低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多 见，二硝基山梨醇酯静脉给药较少引起低血压。小剂量起 始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的 发生。在血容量不足或合并使用其它扩血管药物或大剂量 利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考 虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量
β-受体阻滞药
注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不
用β受体阻滞剂。 停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压
治疗中应逐渐停用。 应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于
50次/分，应减量或停药。 哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖