分水岭脑梗死和CT模板
内、外分水岭脑梗死如何划分？看图就会了！
内、外分水岭脑梗死如何划分？看图就会了！分水岭梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是发生在具有特征性位置的相邻血管供血区交界处的缺血性病变。
分水岭梗死在老年人群中更为普遍，已知与高血压、糖尿病、吸烟和脑血管疾病有关。
图 1. 分水岭脑梗死血管供血区分布1病因与发病机制（尚有争议）1）体循环低血压：脑分水岭区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量的影响。
通常表现为双侧分水岭脑梗死。
2）颈部/颅内大动脉狭窄或闭塞：国内研究表明大脑中动脉狭窄或闭塞是最常见原因，国外支持颈动脉狭窄或闭塞有关。
3）微栓子栓塞：皮质型分水岭梗死发生多与微栓子有关。
4）血液流变学异常。
5）栓子清除率下降：最近研究表明，脑血流动力学障碍（低灌注）和微栓子，两者协同导致了分水岭梗死的发生。
2分水岭脑梗死的影像表现1）分水岭脑梗死的 MRI 表现：梗死病灶在 T1WI 呈低信号，T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信号。
2）分水岭脑梗死的 CT 表现：梗死病灶在CT 平扫上表现为低密度影，CT 平扫在缺血性脑梗死具有局限性；CTP 上表现为低灌注。
3大脑半球分水岭梗死的分型根据脑内血液循环分布特点，经典分类为：皮质型、皮质下型及混合型脑分水岭梗死（图 2）。
图 2. 从左到右依此为：皮质型、皮质下型、混合型皮质型脑分水岭梗死：可进一步分为皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型脑分水岭梗死（图 3）。
图 3. 从左到右依此为：皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型皮质下型脑分水岭梗死：可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下型脑分水岭梗死（图 4）。
图4. 从左到右依此为：皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型、皮质下下型临床上经常运用简化后的分型：内分水岭梗死（皮质下型，IWSI）和外分水岭梗死（皮质型，CWSI）。
内分水岭梗死约占分水岭梗死约60%。
IWSI 的责任血管主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等；CWSI 的责任病灶主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。
分水岭区梗死及影像学表现参考PPT
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Watershed Infarcts
Watershed infarcts occur at the border zones between major cerebral arterial territories as a result of hypoperfusion. There are two patterns of border zone infarcts:
superficial arterial systems of the MCA, or between the
superficial systems of the MCA and ACA.
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• Watersheds or border zones are areas that lie at the junction of two different drainage areas. The vascular supply of the cerebral parenchyma can be envisioned in a similar manner, with defined boundaries between different arterial systems. Cerebral infarcts in border zones were first discussed in 1883 and were defined as ischemic lesions in an area between two neighboring vascular territories . These territories can be further classified in two broad categories as (a) external (cortical) or (b) internal (subcortical) border zones. Border zone infarcts constitute approximately 10% of all cerebral infarcts . Various theories have been proposed to explain their pathogenesis. It is believed that repeated episodes of severe systemic hypotension are the most frequent cause . Susceptibility of border zones to ischemia was proved in an autopsy study of patients with border zone infarcts . Various neuropathologic studies have shown neuronal necrosis from hypotension in these regions and have advanced our understanding of the preferential distribution of border zone infarcts .
脑分水岭梗死临床和CT、MRI研究(一)
脑分水岭梗死临床和CT、MRI研究(一)作者：杨华李正仪郭峰武成斌【关键词】脑分水岭【摘要】目的探讨脑分水岭梗死的类型、临床特点及影像学特点。
方法分析46例经头颅CT 或MRI证实的脑分水岭梗死的临床资料和影像学改变。
结果皮层前型18例，占39.13%，病灶在大脑前动脉和大脑中动脉供血交界区，呈楔型，临床表现偏瘫、经皮层性运动性失语、智能减退等。
皮层后型15例，占32.61%，病灶在大脑中动脉和大脑后动脉供血的交界区，呈楔型，临床表现为轻偏瘫、偏盲、情感淡漠。
皮层下型13例，占28.26%，病灶在大脑中动脉皮层支和深穿支供血的交界区，多位于侧脑室额角后外方和基底节，呈三角形或长条状。
结论脑分水岭梗死临床表现复杂，诊断主要依靠头颅CT、MRI。
关键词脑梗塞脑分水岭梗死核磁共振成像【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaltypesandcharacteristicsofcerebralwatershedinfarction.（CWI）.MethodsAnalysisoftheclinicaldataandimagingcharacteristicsof46casesCWIconfirmedbyC TscanandMRI.ResultsIn18cases（39.13%），CWIappearedaswedge-shapedareasonCTscanorMRI，theinfarctslocatedatmarginalzonesbetweentheanteriorandmiddlecerebralarteriesandwereusually associatedclinicalwithhemiparesis，transcorticalmotoraphasiaanddementia.In15cases（32.61%），infarctsalsoappearedaswedge-shapedareasonCTorMRI，butlocatedatmarginalzonesbetweenthemiddlecerebralarteriesandposteriorcerebralarteries，thepatientmailnlyshowedmildhemiparesis，hemianopiaandapathy.In13cases（28.26%），thelong-lineortriangleshapedinfarctsareasusuallylocatedatmarginalzonesbetweenthesuperficiala nddeepterritoryofthemiddlecerebralarteriesinthebasalgangliaandposterolateralangulusfrontalis.C onclusionThepresentationofCWIiscomplicated，andthediagnosisofthatmainlydependsonimagingstudiessuchasCTscanandMRI. Keywordscerebralinfarctioncerebralwatershedinfarctionmagneticresonanceimaging分水岭梗死（watershedinfarcts，WI），又称边缘带梗死、低血流梗死等〔1，2〕，是指两条动脉供血的边缘带或交界区局限性缺血性损害，可发生在心、脑、肾等脏器，其中以脑最为常见。
脑分水岭梗死 (PPT课件)
皮质前、后型分水岭梗死
皮质型脑分水岭区
冠状面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
皮质型脑分水岭区梗死
ACA额叶梗死
豆状核梗死
横断面脑动脉供血区模板
皮质型脑分水岭区梗死
皮 质 下 上 型 MCA分支梗死
WSI
皮质型脑分水岭区梗死
DWI
双侧皮质后型
FLAIR
双侧皮质后型
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质后型
皮质下型脑分水岭区
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆 纹动脉、脉络膜前动 脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分 水岭区。 位于基底节、内囊区。
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
皮质下型脑分水岭区
基底节内囊血供
供 血 动 脉 尾状核
ACA的Heubner返动 脉和中央短动脉
病因
卵圆孔未闭
心 梗
房 颤
颈动脉粥样硬化
常见栓子来源
主动脉弓粥样硬化
病因
缺失
细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm 或缺如，则易发生CWI 。
临床和影像分型
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、 大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻 偏瘫及构音障碍。
皮质下型脑分水岭区梗死
DWI
串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型
T2
圆点样（未连线）高信号 皮质下上型
小脑脑干分水岭区梗死
小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉
分水岭脑梗死-精品医学课件
2.位于放射冠区或半卵圆中心区的单一或“串珠”样病灶， 需与LI鉴别
脑内型CWI病灶平均直径约7.1mm
LI是深部穿支动脉闭塞所致的小病灶，病灶平均直径 约15mm，多见于壳核、尾状核、内囊、丘脑、半卵圆中 心和皮层下等穿支动脉丰富的部位，可单发或多发，但不 符合大血管分布特点。与脑内型CWI相比病灶更接近于基 底节区或皮层，病灶也更分散。
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
临床概念
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
分水岭脑梗死：相邻脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）供血 区交界处或分水岭区局部缺血及梗死。约占全部脑梗死 的10%。
病因
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
1、皮层下前型： 大脑前动脉回返支与豆
纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外
侧、尾状核头部、内囊 前肢及壳核前部。 表现轻偏瘫和偏身感觉 障碍，优势半球可致不 全性运动失语。
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
分水岭脑梗死
病例分析
病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院 BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。 诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
脑分水岭梗死 ppt课件
PPT课件
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病因
卵圆孔未闭
心 梗
房 颤
颈动脉粥样硬化
常见栓子来源
PPT课件
主动脉弓粥样硬化
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病因
缺失
细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm
或缺如，则易发生CWI
。 PPT课件
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临床和影像分型
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
具体各型临床表现见前。
PPT课件
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辅助检查
CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。
皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形， 尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。
脑内型病灶呈点片状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙 性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。
脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上 层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水 岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型 CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。
屏状核
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皮质下型脑分水岭区梗死
1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。 病灶位于侧脑室前角外侧、 尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。 表现为帕金森综合征。
PPT课件
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皮质下型脑分水岭区梗死
ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
PPT课件
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皮质型脑分水岭区
2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。
临床分水岭梗死发病机制、病因、影像表现、大脑半球分水岭梗死分型、案例分析及区分内、外分水岭要点总结
临床分水岭梗死发病机制、病因、影像表现、大脑半球分水岭梗死分型、案例分析及区分内、外分水岭要点总结分水岭梗死是发生在具有特征性位置的相邻血管供血区交界处的缺血性病变。
分水岭梗死在老年人群中更为普遍，已知与高血压、糖尿病、吸烟和脑血管疾病有关。
图1. 分水岭脑梗死血管供血区分布病因与发病机制1）体循环低血压：脑分水岭区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量的影响。
通常表现为双侧分水岭脑梗死。
2）颈部/颅内大动脉狭窄或闭塞：大脑中动脉狭窄或闭塞是最常见原因，国外支持颈动脉狭窄或闭塞有关。
3）微栓子栓塞：皮质型分水岭梗死发生多与微栓子有关。
4）血液流变学异常。
5）栓子清除率下降：最近研究表明，脑血流动力学障碍（低灌注）和微栓子，两者协同导致了分水岭梗死的发生。
影像表现1）分水岭脑梗死的MRI 表现：梗死病灶在T1WI 呈低信号，T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信号。
2）分水岭脑梗死的CT 表现：梗死病灶在CT 平扫上表现为低密度影，CT 平扫在缺血性脑梗死具有局限性；CTP 上表现为低灌注。
大脑半球分水岭梗死分型根据脑内血液循环分布特点，经典分类为：皮质型、皮质下型及混合型脑分水岭梗死（图2）。
图2. 从左到右依此为：皮质型、皮质下型、混合型皮质型脑分水岭梗死：可进一步分为皮质前型、皮质后型、皮质前+ 后型脑分水岭梗死（图3）。
图3. 从左到右依此为：皮质前型、皮质后型、皮质前+ 后型皮质下型脑分水岭梗死：可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死（图4）。
图4. 从左到右依此为：皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型、皮质下下型临床上经常运用简化后的分型：内分水岭梗死（皮质下型，IWSI）和外分水岭梗死（皮质型，CWSI）。
内分水岭梗死约占分水岭梗死约60%。
IWSI 的责任血管主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等；CWSI 的责任病灶主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。
医学课件脑分水岭梗死完整
2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。
分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧 脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
双侧性皮质前、后型CWI
脑循环在体循环中位置最高， 对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。
晕厥、休克、严重心律失常、 心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。
低血压引起的CWI常是多发性、 双侧病变。
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
梗死
梗死
梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死
ACA-MCA
中央前后回上1/4
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
ACA-MCA MCA-PCA
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。 病灶位于侧脑室前角外侧、 尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。 表现为帕金森综合征。
ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
皮 质 下 上 型 皮质后型
皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死
4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动 脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运 动性轻偏瘫。
最新：脑分水岭梗死课件-文档资料
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
左侧皮质前后型WSI？
上一层面：左侧皮质上型WSI
皮质型脑分水岭区梗死
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间
皮质型脑分水岭区梗死
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下型脑分水岭区
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管 吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。
脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的 脑梗死。约占全部脑梗死的10%。
近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭 梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影 像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。
基底动脉
病例诊断结果
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1 左侧皮质下上型WSI
20h
CT
类 似 病 例 分 析
病例2 右侧皮质前型WSI
皮质后型
皮 质 上 型
病例3 右侧皮质前、后和上型WSI
Hale Waihona Puke 临床表现发病年龄多在50岁以上，有高血压、动脉硬化、 冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有TIA 发作史。起病时血压常偏低。
低血压引起的CWI常是多发性、 双侧病变。
病因
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横 截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 ％～64％。
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影像形态
点 串珠 索条状 楔形
点状dot
串珠样rosary-like pattern
The rosary-like pattern as typical for the presence of hemodynamic compromise. Stroke. 1997;28:354–357.
ICA disease are related to hemodynamic impairment applies specifically to the CSO.
Stroke. 1997;28:354–357
内分水岭梗死是症状性颈内动脉疾患严重狭 窄的标志。
Stroke.2000;31:631-636
低灌注
动脉源性 栓塞
分水岭脑梗死
发生在2条或3条脑动脉末梢交接区域的 脑梗死，可以发生在脑表面和深部的实 质区 。
占脑梗死10%。
影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾病 （狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率 为19%-64%。
Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77.
脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型
A
B
图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区；
3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。
脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型
急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本
ICA stenosis is assumed to cause 20% of all strokes
低血压双侧多灶脑分水岭梗死
A
B
C
RCA、LCA、VA造影基本正常，未见动脉局部狭窄
或闭塞，血流充盈良好。
嗜伊红细胞增多症
16y,M，发热，意识障碍。白细胞77.4 * 109/L,嗜酸粒细胞55.3 * 109/L， Neurology 70 January 1, 2008
动脉夹层
47Y，m，突发左侧肢体无力半意识障碍，伴言语不利。高血压逐渐到低血压 80/60mmHg————双侧分水岭梗死。
内分水岭梗塞
女患，72岁，HT和DM病史多年； 急性起病，临床表现为运动性轻偏 瘫。
050301
内分水岭梗死
男，53岁，急性发病，记忆力下降和轻度言语困 难, 右侧肢体轻瘫。
Common etiologies
系统性低血压 近心端血管堵塞或狭窄 动脉夹层 微栓子 侧枝血流 脑血管的代偿储备 高凝状态
分型
皮质型(CWS)：ACA, MCA, and PCA皮层支之间.
内分水岭 (IWS)：在侧脑室上方或沿侧脑室的白质 区，是MCA的皮层支和深穿支之间，或MCA和 ACA浅穿支之间。
distribution
内分水岭Internal/Subcortical 外分水岭External/Superficial ➢ 前Anterior ➢ 后Posterior 混合Multiple
侧枝循环acranial arterial collateral circulation Intracranial arterial collateral circulation
侧枝循环 patterns of collateral flow
脑分水岭梗死的临床表现
Small individual lesions arranged in a linear pattern would therefore result from such uneven perfusion.
ICA 狭窄是栓子的来源 ICA 狭窄导致血液动力学下降 ICA 两者同时作用.
Invest Radiol 2004;39: 462–469
栓塞
大脑中动脉狭窄
PA开口
血液动力学 低灌注
CWS ICW CWS
内分水岭病理生理
CSO infarcts are specific and sensitive for the presence of hemodynamic impairment.
分水岭脑梗死和CT模板
2021/2/21
卒中的分类
卒中
15%
85%
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中 其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
外分水岭病理生理
14个研究：TCD、PET、MRI-perfusion等 血液动力学的异常更多影响的是前分水岭
区。 血管重建后可以完全或部分改善血液动力
学异常。
CWS和IWS病理生理比较
4 个研究：CWS和IWS可能存在绝对不同的 机制，IWS更多的提示血液动力学异常，而 CWS相对要差。
严重的血液动力学的异常可同时影响CWS 和IWS，但绝对不会单独出现CWS。
. J Nucl Med. 1997;38:1556–1562
后分水岭梗塞
女患， 74岁，有高血压病史20余年;突发左侧 肢体活动不灵活1天.MRA示右MCA M1段主干闭 塞(箭头)，右大脑后动脉起始处高度狭窄(箭头)。
年龄：各年龄组，60岁以上居多。 可有体位变化或血压降低和血容量不足诱
因或原因。 特征：常急性起病，多数神经功能缺损的
程度较轻，一般无意识障碍，常有刻板、 频繁、相对短暂TIA，常逐渐加重；神经体 征与影像存在差距。
脑分水岭梗死的诊断
中老年，急性起病。 多有高血压动脉硬化病史。 可有血压低或血容量不足的症状，或同时
有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压 降低的原发病。 神经功能缺损的症状或体征相对较轻。 临床确诊依赖脑MRI (超早期需依赖DWI) 或CT、 DSA 。
检查
CT：普通 ，CT 灌注 ， CTA MRI：PWI，DWI，MRA DSA SPECT PET 超声：TCD、颈部血管B超