护理不良事件警示教育PPT医学课件

护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足
良事件发生的影响因素。
资质和能力问题 管理和流程问题
惯性思维以及片段性的思考问题等思 维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程
疾病问题
的执行力度不够，是护理不良事件发生
环境安全
的重wenku.baidu.com因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病 的观察不到位，技术水平低下会致操作
不当。
用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对， 为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷 葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。
用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片 75mg一次给 服患者。服药护士领回药（ 75mg/片）后放在 药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶 内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格 25mg/ 片和 75mg/ 片，执行护士凭以往印象， 从备用药瓶中把 75mg/片规格的药当做 25mg/ 片发给患者3片，致患者超量服用 225mg。
护理不良事件有哪些？
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
护理不良事件有哪些？
7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
护理不良事件有哪些？
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
护理不良事件警示教育
护理不良事件天天发生在我们身边 我 们应该客观对待，要重视，要面对，要 解决！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义： 因护理导致的伤害 ，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义： 指与护理相关的损 伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生 再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者 未服药。
用药
5. 医生下医嘱卡托普利 25mg(分两次口服 )，护 士一次性把卡托普利 25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱 50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为 0.25g/支， 患儿超 10倍剂量使用）
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（Ｎ atiolＰatientＳ afety Ａgency ）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。