补阳还五汤

方剂学为论治提供了规范，我们如何来掌握这门学问，更好的来指导临床论治呢？《方剂学》教材至今已改版七次，其所教所学真正融入到临床确很难，现实中能够真正应用方剂学理论来指导论治的成份又有多少呢？我想原因是多方面，其根本原因还是学习方法的问题，是否从临床应用的角度来学习，达到学而致用的。

本人不揣陋见，愿将不成熟的学习方法公诸同道，以求高明指正。

1、背诵方歌中医学习讲究基本功，其中很重要的就是诵记功夫。

西医是理性思维，中医是悟性思维，但中医的悟性思维一定是在博学强记大量的中医知识的基础上产生的。

所以，过去中医学徒一定先从背诵开始（或经典、或汤头、或《药性赋》……）,历代但凡有成就的医家莫不如此，这是通往中医名家的必经之路。

方剂学首先要求背诵的就是方歌，过去称为汤头。

若论其必要性无非两个方面：一是进一步学习方剂理论的基础；二是临证之时的方便之门。

古人有云：“熟读唐诗三百首，不会做诗也会吟”，我想若能“熟记汤头三百首，不会看病也会开方”了吧。

如果一个临床医生连方歌都不能记下来，很难谈得上应用好该方剂，论治也就无从谈起，临证只能是经验方了。

除非你是方剂大家，熟知方剂内核，取其精髓，信手拈来，随证组方。

现在某些中医院校已经将背诵方歌列为首要的地位，先进行背诵一定方歌的笔试，考试及格后方可进行下一步的方剂学的考试。

可见，背诵方歌已经引起重视，这也是学好方剂学、进而登堂入室的必由之路。

太极拳是人们喜闻乐见的拳种，已然普及。

作为健身之术，习练者众。

初学者师傅一定让你背拳谱，记住套路，先不要计较太极拳打得如何？然后给你强调基本的动作。

如果你是太极拳的门外汉，看见初学者连贯的动作，你还以为是久习者呢。

若做比喻的话，方歌就相当于太极拳的套路，只有熟记方歌，才有机会进一步理解方剂的内涵。

究竟方歌如何背诵呢？今人编撰各类方歌的书籍很多，不乏精品，但亦有趣味类方歌书籍出版。

此类方歌配以图文，最大特点就是易记，往往简单的一句话就可记住整个方剂组成。

例如：麻黄汤的组成，趣味方歌可以这样描述:“干妈贵姓？”。

这里“干”指甘草、“妈”指麻黄、“贵”指桂枝、“姓”指杏仁。

好处是容易瞬间记住，不足的是一段时间如果不用就很难判别里面的指代是什么？“干”是干姜还是甘草？最大的遗憾仅仅是简单记住了方剂的组成，而缺乏方剂的内涵。

当今初学中医者恰恰对此类歌括却情有独钟，趋之若鹜。

原因是当今院校教育是应试教育，上课记笔记、考试考笔记、考试结束也就还给老师了，只是为了应付考试获得高分。

所以选择短平快的记忆方法，这种趣味记忆法能够有市场也就不难理解了。

过去的师徒传承教育的目的，通俗的简单的讲就是学一门手艺，出徒后独立临证，靠真正的临床疗效赢得市场。

所以学为所用，当然要学习适合未来临证的基础知识，并且学而不忘，终生受用。

中国是应试教育的国度，各行各类人才的选拔均以考试为准，隋唐以降至今不变。

同时我国又是一个最会教化的国家，明清时期表现最为突出。

将各类知识编成歌诀的形式，便于民间流传用于教化民众。

如《三字经》《百家姓》《千字文》《弟子规》广为流传，曾是当时的启蒙教材。

医学方面如“药性赋”“汤头歌”“频湖脉学”……多作为启蒙书籍，清朝编纂的大型医书《医宗金鉴》也是以歌诀的形式体现的。

这些歌诀全面的反映某病的理法方药过程，它们的特点易诵易记，三年出徒即可悬壶济世。

清初著名医学家汪昂（1615-1694年），一生著作颇丰。

在他80岁（1694年）时刊行了一本《汤头歌诀》。

书中选录中医常用方剂300余方，分为补益、发表、攻里、涌吐等20类。

用七言诗体编成歌诀，将每个汤剂的名称、用药、适应证、随证加减等都写入歌中，内容简明扼要，音韵工整，便于初学习诵，是一部流传较广的方剂学著作。

现各类方剂学教材多引用此歌诀。

汪昂《汤头歌诀》是学习方剂学很好的版本，起步虽费功，一旦记住，受益终生。

2、深入理解“证”在方剂学中的理论价值“证”字本意很多，在中医学中具有核心地位。

最能代表中医特色的辨证论治，其辨证的功夫是做为中医人穷极一生都要不断修炼的基本功。

“证”不可见，但通过修习却可知。

从初学对证的懵懵懂懂，到临证一段时间的隐隐约约，以至于后来反复揣摩使证立体化如现眼前，这一过程使多少蒙昧少年变成了耄耋老者，可见辨证功夫非一日可得！无论中医学如何发展，辨证是中医的灵魂，是不可更改的，丧失辨证的中医无论外表修饰的多么像中医，也只是外强中干，摆设而已。

无论采取怎样的措施加以保护，疗效降低的中医也只能是仅供欣赏、文化的份儿，这是多么可怕的事情！既然辨证如此的重要，那么，证在方剂学中处于何种地位呢？我们在学习方剂学过程中如何把握辨证与论治的关系呢？方剂学的目的就是帮助你提高临证论治的能力，其内容就是法、方、药的过程。

但实施这一过程的首要前提就是“证”的确立。

无“证”论治无从谈起，“证”一旦变化论治也随之变化，论治始终围绕“证”的变化而展开的。

所以学方不明证，论治缺乏目标。

这里就涉及到辨证与论治的关系。

我们经常讲方剂学的学习就是理法方药的过程，其实前面已经提到实际上是证法方药的过程。

方剂学这门课程与中医其他课程的最大不同是从方剂入手，重点讲述治法与方剂。

可是单单讲述此部分内容又难以离开辨证，更离不开药，因为最后讲方还是讲解药。

所以方剂学课程的讲解方法无论如何变化，都离不开辨证、治法、选方、遣药这一基本过程。

由此可知，辨证是方剂学的基础、前提、始点，离开辨证，后面的论治就无法进行。

往往在讲述辨证的部分会涉及到病、或临床各家各科的知识。

所以，有人将方剂学课程称为临床教学课，将搞方剂学的人称为杂家也是有一定道理的。

上述所言，方剂学中辨证是基础，论治是关键，而论治的核心还是用药，药物的变化取舍是由证的变化决定的。

这里试举几例以体会证在方剂学的中重要价值！麻黄汤是学习方剂学最早接触的方剂之一。

这是一首经方，药仅四味（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）。

所治之证是外感风寒表实证，实际就是风寒束表证。

此证的主要临床症状是发热（恶寒）、头身疼痛、无汗而喘。

导致这些症状的原因就是风寒之邪，风寒束表，卫阳被遏则发热；营阴郁滞、经脉不通则头身疼痛；邪在肺卫、肺气失宣、肃降失司则喘。

所以原方选取具有开鬼门、峻汗的麻黄为君药，使汗出邪祛，诸症尽释。

余药均是配合麻黄而治诸症：桂枝助麻黄发汗开腠理、通营阴而治发热、头身疼；杏仁肃降与宣肺麻黄相伍而治喘；炙甘草调和诸药、缓和峻烈之性。

所以，此方的麻黄就是核心用药。

原方麻黄用量是三两、桂枝二两、杏仁七十个、炙甘草一两。

问题这是仲景根据当时患者的风寒束表证的原方用量，现实中由于个体差异、感邪轻重不同，其证肯定有所不同。

这就决定了麻黄用量不可能遵从原方用量，也就不能原方照搬。

一定要根据证（风寒束表）的变化来决定麻黄用量。

感寒越重，束表越重，麻黄用量越大，反之麻黄用量就要减少。

具体到实际用量还要根据患者的当时情况（感邪、体质）来决定。

所以一定要见患者（面诊）才能更好的体会到真实的证，用药才能有的放矢。

现今的麻黄汤用量即使遵从原方，也不是原用量了。

原方麻黄三两，是东汉度量衡，相当于现今的45克。

我们今人最多用到15克。

所谓遵原方也只是用原方药味或用药比例而已。

所以，原方只是给我们提供了一个用药法度，具体的药量还是依证而施，尽可能把握真实的证很重要！逍遥散是宋.《太平惠民和剂局方》的一首方子。

由于当下媒体推波助澜，此方在人们心目中已经变得耳熟能详，多方推介已成治百病的圣药。

逍遥散所治之证是：肝郁脾虚血虚证。

原方是散剂，药仅六味（生姜、薄荷服时加）：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草。

惟甘草半两其余均为一两。

这里诸药用量相等，所治之证肝郁脾虚血虚三者应该也是均衡的。

临证实际情况并非如此，要么肝郁重、要么脾虚重、要么血虚甚，很难三者整齐划一。

针对具体情况，肝郁重就要加大柴胡、薄荷的用量；脾虚重加大白术、茯苓的用量；血虚甚加大当归、白芍的用量。

另，肝郁脾虚血虚三者谁是因、谁是果也很重要，这也决定后续的用药。

可见，辨证的准确度在方剂学中论治的价值……四逆汤所治之证是少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证或亡阳证。

附子辛温大热，能走能守，具有温阳散寒、回阳救逆之功。

应急确可救疾病于危厄之中，立起沉疴，扶阳第一要药！附子所针对之证毋庸争辩，就是里虚寒证（亡阳证），重要的是在临证之时如何把握附子的用药量。

量轻不足以驱邪，量重有伤正（中毒）之虞。

目前的《药典》附子用量也不超过15克。

实际应用附子常常超量，山西临床大家李可老师在救急时常用之200克以上，除了个人经验以外，更多的是对所治之证的准确把握。

李可老师依据自己几十年用附子的经验告诉我们，只要切合病机（证），方法得当附子超量是可以治病又安全的。

由此，进一步表明仲景的四逆汤的原方用量（附子大者一枚、破八片）30-60克，也是参考量，临证用药量还是以证为准。

白虎汤，玉女散是两首清热的方剂。

核心用药均为石膏。

白虎汤所治之证是阳明经气分大热。

热势盛，并伴有汗大出、口大渴、脉洪大等四大症，所以原方生石膏量大一斤。

方中为了防止辛甘大寒的金石之品生石膏有伤中之弊，配伍了一味粳米和中益胃。

玉女煎所治之证是肾虚胃火牙痛。

针对肾阴亏方中用了滋肾的熟地、麦冬，即使石膏在此方中仍为君药，因为有养阴药佐之，也无须粳米解石膏之弊。

可见，证的变化也决定着药物的配伍。

……3.重点掌握方剂核心药物配伍规律我们在临床上经常会看到原方照搬的现象，这也是受内科教学的影响极大。

教材或其他中医临床书中经常会见到这样教条的机械罗列。

一种疾病在辨证论治阶段，治法后面会是某某方加减，出于教学或传承这样视乎很容易简单接受，实际情形是很僵死的方剂堆砌，很难有论治体现，即使有加减也是针对症状的药物累加。

出现上述现象的根本原因就是临证之时不会针对证用药，也就是不会据证论治，没有真正领会方剂学的核心。

依症辨证、法随证立、方从法出、据方遣药这是方剂学的论治过程。

证是前提基础，依证论治是方剂学的真实内涵。

症是辨证的要素，存在很多或然性，同一症状存在很多证，所以据症论治只能相当于西医的对症治疗，不是方剂学论治的所要求内容。

方剂学的学习最终要落实在具体的方剂上面，通过一首方剂的学习，我们主要要学到什么知识呢？我们知道，学习方剂学的目的就是据证论治，给你一个证，你如何据证遣药组方（方剂、处方）？熟练的临证大家见证就知道用某药或某组药物的配伍来体现。

从证法方药来看，中间视乎省略了法方环节，这实际上是通过大量的方剂学习，不断临证体会，熟能生巧的结果。

所以，欲想学会据证论治，最为首要的就是要重点掌握每首方剂的核心药物配伍规律。

为了帮助理解方剂核心药物配伍规律，仍列举太极拳的例子。

对于太极拳的初学者来说一定是先背太极拳套路，并通过师父的指导，不断地熟练起来。

长时间的演练再揉进意念，以意领气，带动经气，畅行周身，就会达到强身健体的作用。