安全事故致因理论
安全学原理——第三章 事故致因理论
2.事故致因理论的发展
（14）1972年威格尔斯沃思提出了以人失误为主因的事故模型。 （15）1972年Benner提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论。 （16）1974年劳伦斯根据Goellerhe和Wigglesworth两人提出的原理，提出了适用于复 杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型。 （17）1975年约翰逊研究了管理失误和危险树（MORT）。 （18）1978年安德森对瑟利模型进行了修正，提出了新的安德森模型。 （19）1980年泰勒斯在《安全测定》一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信提 出了作用-变化与作用连锁模型。
基础原因
2.因果继承原则
可将因果继承原则看成如下一个连锁“事件链”：损失←事故←一次原 因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因。
追查事故原因时，从一次原因逆行查起。因果有继承性，是多层次的连 锁关系。一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可 以追溯到最基础原因。
2.因果继承原则
事故现象的发生与其原因存在着 必然的因果关系。因与果有继承性， 前段的结果往往是下一段的原因。事 故现象是“后果”，与其“前因”有 必然的关系。因果是多层次相继发生 的，一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，依此类 推。如图。
一次原因 二次原因
三次原因 四次原因 五次原因
六次原因
2.因果继承原则
4.海因里希事故因果连锁论
海因里希把工业伤害的事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系 的事件的连锁： （1）人员伤亡的发生是事故的结果； （2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； （3）人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的； （4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
安全事故致因理论
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汇报人：
目录
01 安 全 事 故 致 因 理 论
概述
03 安 全 事 故 致 因 理 论
的实践应用
02 常 见 安 全 事 故 致 因
理论
04 安 全 事 故 致 因 理 论
的未来发展
Part One
安全事故致因理论 概述
安全事故的定义和分类
定义：安全事故是指在 生产、生活过程中发生 的意外突发事件，造成 人员伤亡或财产损失
Part Three
安全事故致因理论 的实践应用
安全事故致因分析方法
事故树分析法：通过构建事故树来分析事故的原因，找出事故的直接和间接原因。
事件树分析法：通过构建事件树来分析事故的发展过程，预测事故的可能后果。
危险与可操作性研究：通过研究生产过程中存在的危险和操作问题，识别可能导致事故的因 素。
交通运输行业： 避免交通பைடு நூலகம்故的 发生，保障交通 安全
公共安全领域： 预防火灾、恐怖 袭击等危害公共 安全的事故
医疗卫生机构： 保障医疗设备安 全，防止医疗事 故的发生
Part Two
常见安全事故致因 理论
轨迹交叉理论
定义：轨迹交叉理论认为事故的发生是由 于人的不安全行为和物的不安全状态在运 动过程中发生交叉所导致的。
跨行业适用性有限：现有的安全事故致因理论主要针对特定行业或领域，难以全面适 用于不同行业的安全生产管理。
安全事故致因理论的研究方向
深入研究事故致因模型，提高事故预防和应急响应的准确性和有效性。 结合大数据和人工智能技术，实现安全事故数据的实时监测和预警。 开展跨学科研究，融合多领域知识，为安全事故致因理论提供更广阔的思路和方法。 加强国际合作与交流，共同推进安全事故致因理论的创新和发展。
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
安全生产管理理论之事故致因理论
近期重大安全事故
8月24日晨5点30分许，哈尔滨阳明滩大桥 引桥发生坍塌，四辆大型货车坠桥，据消防 部门消息，目前已造成3人死亡、5人受伤。 图为事发现场。
哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图1
哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图2
重点掌握的名词和概念
基本原因：包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包 括缺乏知识或技能、动机不正确、身体或精神问题；工作方 面包括操作规程不合适，设备材料不合格，通常的磨损及异 常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害 气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的 地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）环境因 素。 直接原因：不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。 间接原因：造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的 缘由常常是管理上的缺陷，它是间接原因，但它既是背景因 素又常是发生事故的本质原因。
一 海因里希因果连锁论
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立 的事件，尽管伤亡可能在某瞬间发生，却是 一系列具有一定因果关系的事件相继发生的 结果。
一 海因里希因果连锁论
1 伤害事故连锁构成 ① 人员伤亡的发生是事故的结果; ② 事故发生原因是人的不安全行为或物的不安全 状态； ③ 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的 缺点造成的； ④ 人的缺点是由于不良环境诱发或由先天的遗传 因素造成的。
五 变化观点的事故因果连锁论
约翰逊把变化作为事故的基本原因。由于人们不能适应变化而发 生失误，进而导致不安全行为或不安全状态。他认为事故的发生是由 于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的 因素或人的因素的变化，从而导致了不安全行为或不安全状态，破坏 了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成危险，中断或影响生产进 行，甚至造成人员伤亡或财产损失。
海因里希事故致因理论
海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。
这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。
“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。
这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年的海因里西从统计许多灾害开始得出的。
当时，统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich ）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌一一防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind ）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
安全工程事故致因理论
安全工程事故致因理论1. 引言安全工程事故是指在工程施工、运营、维护等过程中发生的意外事件，严重威胁人员安全和财产安全。
为了预防和减少安全工程事故的发生，研究事故致因理论显得尤为重要。
本文将介绍几种常见的安全工程事故致因理论，包括五因素模型、人因失误理论和系统失效理论。
2. 五因素模型五因素模型是描述事故发生的经典模型，也称为“瑞典蛋图法”。
该模型将事故的发展过程划分为五个阶段：事故前信号、事故诱因、事故发生、事故结果和事故后果。
这五个阶段相互关联，共同导致事故的发生。
这一理论认为，事故并非突发事件，而是在多个环节发展演变而来的。
事故前信号是指事故即将发生的前兆。
这些前兆可能是个别事件、现象或者信息，可能很小或者不引人注意，但却能够提醒人们注意潜在的危险。
2.2 事故诱因事故诱因是导致事故发生的根本原因。
这些诱因可能是人为的，也可能是环境、设备等因素导致的。
在事故诱因的作用下，事故的发生几率显著增加。
2.3 事故发生事故发生是指事故从诱因到具体的事故事件的发展过程。
这一阶段可能涉及到多个环节和多个因素的相互作用，如设备故障、操作失误等。
事故结果是指事故发生后导致的损失和影响。
这些损失不仅包括人身伤亡和财产损失，还可能包括对环境的影响。
2.5 事故后果事故后果是指事故发生后，对相关领域产生的影响。
这些影响可能是短期的，也可能是长期的。
为了避免类似事故的再次发生，需要从事故中吸取教训，加强安全管理和监测。
3. 人因失误理论人因失误理论是指将人的失误作为事故发生和发展的主要原因进行研究的理论。
该理论认为，事故发生往往是由于人的错误操作、判断错误、疲劳等因素导致的。
认知因素是指人在执行任务时，由于对任务要求的误解或错误判断而产生的失误。
这类失误可能是由于工作压力、信息过载、缺乏经验等原因导致的。
3.2 技能因素技能因素是指人在执行任务时，由于技术不熟练、操作规程不符合标准等原因导致的失误。
这类失误可能是由于训练不到位、实践经验不足等原因导致的。
安全科学原理—事故致因理论
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
4
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
安全事故致因理论
二、因果连锁论
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发生 不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因
。 事件相继发生的结果
事故因果连锁
事故金字塔
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
造成不安全行为和状态的 主要原因
不正确的态度 技术、知识不足 身体不适 不良的工作环境
物的不安全状态的形成
设计、制造缺陷 使用、维修保养不善 物的不安全状态
事故预防的基本原则
工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒
3E原则
Engineering—工程技术：运用工程技术手段消除不 安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的 安全。
性。
可靠性分析
可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 通常用概率来定量描述。
可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。
故障及故障率
故障：系统、设备、元件运行过程中性能低下而不 能完成预定的功能时称为故障。
故障率：单位时间内发生故障的比率。
安全事故致因理论
一、事故频发倾向
1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳 定的、个人的内在倾向。
认为事故频发倾向者的存在是 工业事故发生的主要原因。
预防事故措施
人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从 众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征 及动作特征等方面优秀的人才就业。
系统安全理论研究的问题
安全事故致因理论简介
安全事故致因理论简介事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件,事故致因理论是人们在研究了大量的事故之后找出的其相似规律性,对于人们认识事故本质,指导事故调查,事故分析及事故预防都有重要的作用。
本文简单介绍了七种事故致因理论,希望能对安全事故的预测评估提供一些合理的建议。
标签：安全;伤害事故;事故致因为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因因素有哪些。
事故致因理论就是研究事故发生原因、提出防止事故发生方法和对策的理论,是研究了大量伤亡事故后得出的正确理论。
它有助于人们识事故本质,提高安全生产管理水平,消除和控制事故发生。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段,生产过程中会出现不同的安全问题,特别是随着生产方式的变化,人们对事故发生规律的认识也会不同,所以就产生了反映不同安全观念的事故致因理论[1]。
目前世界上的有代表性的事故致因理论有十几种,下面介绍对我国影响比较大的七种理论。
一、事故因果连锁理论海因里希在1931年最先提出了事故因果连锁论,他引用了多米诺效应的基本含义,阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素:(1)遗传及社会环境(M)。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格,社会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。
(2)人的缺点(P)。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
(3)人的不安全行為或物的不安全状态(H)。
这两者是造成事故的直接原因。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。
安全工程师安全生产管理知识讲解：事故致因理论
安全工程师安全生产管理知识讲解：事故致因理论事故致因理论(一)事故频发倾向理论1919年，英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布进行了统计分析，发现：1.泊松分布。
当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。
这种情况下，事故的发生原因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。
2.偏倚分布。
一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人。
3.非均等分布。
当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。
这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。
进而的研究结果发现，工厂中存在事故频发倾向者。
在此研究基础上，1939年，法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
(二)事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希第一次提出了事故因果连锁理论，阐述导致伤亡事故各种原因因素间及与伤害间的关系，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列原因事件相继发生的结果。
(1)伤害事故连锁构成海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：1)人员伤亡的发生是事故的结果。
2)事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态。
3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
安全管理学-事故致因理论
11
直接的
间接的损 失是直接 损失3倍
间接的
海因里希法则扩展 “冰山”原则
成本
医疗费用 护理费用 赔偿费用
事故
致命∕致残事故 需要医疗期的工伤事故
一般医疗事故等
生产延误
事故末遂的危行为
要有同仁代替工作
虚惊事件
要有人加班
危险的状况
管理者时间
设备损坏
危险是客观存在的，而且是绝对的。人们采取措施预防事故， 只能延长事故发生的时间间隔，降低事故发生的概率，而不 能完全杜绝事故。
17
4、事故的基本特性
4)因果相关性
从总体上事故原因可分为人的不安全行为、物的 不安全状态、环境的不良刺激作用。从逻辑上又 可分为直接原因和间接原因等等。这些原因在系 统中相互作用、相互影响，在一定的条件下发生 突变，即酿成事故。
等等
冰山
可见的 不可见的
12
(2)未遂事故
未遂事故是指有可能造成严重后果，但由于 其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事 件。
说明：
a.从上述法则中可看出，未遂事故发生的频 率最大，没有造成事故后果，容易被人忽视， 但对于安全工作者来说是不容忽视的。
b.只要我们关注未遂事故，研究未遂事故， 就有可能控制严重事故的发生，这是事故预 防与控制的重要手段之一。
7)危害性 8)可预防性
20
二、伤害分类
根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情 况，可将伤害分为4类：
(1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从 事原岗位工作，经过治疗或休息可以恢复工作能力的 伤害。
(2)永久性部分失能伤害。导致受伤害者或中毒者肢 体或某些器官的功能发生不可逆的丧失的伤害。
安全管理学3事故致因理论
(4)严重的骨折，严重脑震荡等；
(5)眼部受伤较重有失明可能的； (6)大拇指轧断一节的；食指、中指、无名指、小指任何一指轧 断两节或任何两指各轧断一节的；局部肌腱受伤甚剧，引起机 能障碍，有不能自由伸曲的残废可能的；
(7)脚趾轧断三趾以上的；局部肌腱受伤甚剧引起机能障碍，有
斗争而遭受伤害的；
(7)在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； (8)参加本企业组织的体育比赛或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； (9)参加企业组织的或受企业指派参加展览会、政治活动期间发生意外事故 的； (10)到医院就医发生严重医疗事故的。
2、《试行办法》中对工伤的规定
故原因，预防同类事故的再次发生；
（3）有助于推进系统安全工程，人机工程、安全心理学 等学科在安全管理中的应用，搞好系统安全分析，危险性 评价和事故预测；
（4）有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展， 为事故的定量分析和预测奠定基础；
（5）可以增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内
容，提高安全教育的水平
也属技术上的缺陷。
（2）教育培训不够； （3）身体的原因；
（4）精神的原因；
（5）管理上有缺陷；
（6）学校教育的原因；
（7）社会历史原因
第二节 事故致因理论
一、事故致因理论的概念和意义
二、事故致因理论的发展过程
三、几种典型的事故致因理论
事故致因理论的概念和意义
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提
1）《试行办法》第八条规定，职工由于下列情形之一造成负伤、致 残、死亡的，应当认定为工伤： (1)从事本单位日常生产、工作或者本单位负责人临时指定的工作的， 在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系本单位重大 利益的工作的； (2)经本单位负责人安排或者同意，从事与本单位有关的科学试验、 发明创造和技术改进工作的； (3)在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的； (4)在生产工作的时间或区域内，由于不安全因素造成意外伤害的， 或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失 劳动能力的； (5)因履行职责遭致人身伤害的；
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典型案例五
山阳尘肺民工的诉讼路
典型案例六
矿工的血泪－繁峙矿难
2002年6月22日14时30分，
山西省繁峙县义兴寨金矿区 发生一起特大爆炸事故，造 成38人死亡，直接经济损失 1000余万元。隐瞒事故，毁 尸灭迹，性质极为恶劣。
雨中，尸体被悄悄运走——尸体被草草藏起— —究竟死了多少人——尸体被藏到了哪里——爆 炸究竟怎样发生——幸存者如何死里逃生——殷 三被抓——承包真相——有钱能使“人”推磨— —血 淋林的“原始积累”
，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备 或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧 失劳动能力的事故，称为工伤事故。通常称为事故。 因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理上、对 策上都是不同的。 （一）事故构成要素 工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构 成的。 伤害部位包括：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下 肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。 伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧 伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息。 伤害程度包括：我国分为死亡、重伤、轻伤。国外分为死亡 、丧失劳动能力（终止致残），部分丧失劳动能力
典型案例一
1989年 黄岛油库火灾爆炸
典型案例二
来自乔家沟的报导
2001 年 11 月，国家大力整顿小煤窑期间，山西省在 9 天内 接连发生了五起小煤窑瓦斯爆炸事故，偏远贫穷的小县城一 夜之间“声扬海内外”。孩子失去了父亲、妻子失去了丈夫、 母亲失去了儿子，当如此悲惨的事情发生在一个家庭里，那 将是怎样的衰痛？“子欲孝而亲不待”、白发人送黑发人…. 事出偶然？还是必然？山西省这些重大人身伤亡事故中有多 少感叹、多少气愤、多少无奈？ 有15%的利润冒险家就会铤而走险，2001年下半年煤价 创历史新高。那些红了眼的小矿主，面对一天上万元的诱惑， 都恨自己当初没把整个山西买下来，哪管国家的法律法规， 只要把地方保护伞撑稳了，就可以“安心”生产，即使出事 死了人，给一两就没事了，钱照样天天往自己口袋里流，有 钱能使鬼推磨。山西省这五起事故中死了100多名矿工。
事故灾难
生产事故形成的残疾
第二讲 事故的致因理论
要预防事故，实现安全生产，首先必须认 真掌握事故理论，了解生产中危险是怎样 变成事故的。为了达到这一目的，需要了 解事故的涵义、分类及构成要素；事故的 影响因素和原因；事故模式理论；事故发 展阶段、特性、法则及预防原则。只有掌 握这种理论，才能进一步掌握控制事故的 方法和手段
我国煤矿安全生产现状
The chart of casualty statistics of mining enterprises in China from 1991to 2001
1991-2001年全国矿山企业事故死亡情况
13000 12000 11000 10000 9000 7705 8000 7000 6000 5000 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 6563 7602 9819 9683 9170 9974 9576 9221 11484 11945
我国煤矿安全生产现状
• 2005年2月14日15时,辽宁省阜新矿业集团有限责任公司孙家湾煤矿发生 瓦斯爆炸事故,214人死亡; • 2005年3月14日11时40分,黑龙江省七台河精煤集团公司新富矿发生瓦斯 爆炸事故,18人死亡; • 2005年3月19日中午12时,山西省朔州市平鲁区白塘乡细水煤矿发生瓦斯 爆炸事故,并波及相邻的康家窑煤矿,72人死亡; • 2005年5月19日,河北承德市暖儿河煤矿发生瓦斯爆炸事故,51人死亡; • 2005年7月11日,新疆阜康市神龙煤矿发生瓦斯爆炸事故,83人死亡; • 2005年8月7日,广东省梅州市兴宁市黄槐镇大兴煤矿发生透水事故,123 名矿工死亡; • 2005年9月6日,吕梁地区中阳县枝柯镇煤矿二坑发生瓦斯燃烧事故,17人 死亡; 一起起发生在中国煤矿屡见不鲜的重大矿难令人触目惊心！给国家 造成巨大的经济损失，给死难家属带来无比的痛苦。 有人批评中国煤炭行业是个＂要钱不要命＂的行业，＂这个行业每 天都在葬送着矿工的生命＂。．．．．
典型案例七
大平特大瓦斯爆炸事故
10月20日晚，河南郑 局大平煤矿发生瓦斯 爆炸事故，当时井下 有400多人工作，298 人成功逃脱，148人被 困井下
截止27日上午9点30分， 大平矿难遇难者已累 计达到129人，仍有19 人下落不明。
Hale Waihona Puke 典型案例八2003年河北辛集“7.28” 烟花爆竹事故现场 （死亡32人）
• 是什么造成这些弱势阶层安全意识的淡漠？
典型案例三
开县的特大井喷事故
２００３年１２月２３日晚上９点１５分左右，位于重庆开县的中石油 川东北气矿突然发生特大井喷事故，来势特别凶猛，富含硫化氢的气体，从 钻井喷出达３０米，在夜空发出恐怖的嚣叫声，高于正常值６０００倍的 “毒气”——硫化氢如同一个从地下释放的魔鬼，迅速向四周扩散，扑向睡 梦中的村庄、集镇。 这次事故虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有２４３人罹难，４００ ０多人受伤，６万多人被疏散转移，９．３万多人受灾。，直接经济损失９ ２６２．７１万元。 鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给 予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接 受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。 对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等６人移交 司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给 予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川 石油管理局局长陈应权等２８人相应的党纪、行政处分。
（局部致残），暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。 （二）事故类别 根据国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状况， 可将事故分为20类： （1）物体打击（指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等 伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击）； （2）车辆伤害（包括挤、压、撞、倾覆等）； （3）机器工具伤害（包括绞、碾、碰、割、戮等）；（4） 起重伤害（指起重设备或操作过程中所引起的伤害）； （5）触电（包括雷击伤害）， （6）淹溺； （7）灼烫； （8）火灾； （9）刺割（指机器工具伤害以外的刺害，如钉子扎脚、尖刃 物划破等）
事故的构成要素（4M问题）
1.人的原因：主要包括： （1）未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告； （2）危险作业或高速操作； （3）人为地使安全装置失效； （4）使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章 作业； （5）不安全地装载、堆放、组合物体； （6）采取不安全的作业姿势或方位， （7）在有危险运转的设备装置上或移动着的设备上进 行工作，不停机、边工作边检修; (8) 注意力分散、嬉闹、恐吓等；
安全管理之事故致因理论
第一讲 我国安全生产现状
长期以来，我国安全生产状况令人担 忧，重特大恶性事故不断发生 ,以煤矿行 业为例：2001年1月至11月，全国煤矿共 发生死亡事故3427起，死亡5791人，其中: 国有重点矿:485起，死亡862人， 国有地方矿:587起，死亡898人， 乡镇矿: 2355起，死亡403人.
事故类别：
机、车、电、击、炸、起、火； 毒、淹、炮、塌、它、烫、落． 矿山:片帮,冒顶,透水.
二、工伤事故的主要影响因素
（一）自然因素：地震、山崩、海啸、台风等 （二）非自然因素：人、物、环境、管理和事故 处置 。
人 Man
物
Machine
事故
环境
Medium
Accident
管理
Management
典型案例三
开县的特大井喷事故
典型案例三
开县的特大井喷事故
典型案例四
开县的特大井喷事故
典型案例五
山阳尘肺民工的诉讼路
陕西省山阳县４０多名青壮汉子，因在洛南县陈耳金矿打 工而付出了惨痛代价。尘肺病销铄了他们强壮的身体，生活 的希望，甚至年轻的生命。 依靠法律追讨公道成为这些“被宣判了死刑”的人有生之 年惟一的精神支柱。然而希望之光至今还是遥不可及。
即是说事故是随机事件。三是讲事故的后果，指出它 迫使行动暂时或永远终止。显然，事故有生产事故和非 生产事故之分，生产事故才是所要着重讨论的对象。 2．生产事故 生产事故系指企业在生产过程中突然发生的、伤害人 体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。 根据生产事故所造成的后果不同，有设备事故、人身 伤亡事故、险肇事故（有的称为未遂事故）等三种。人 身伤亡事故又称为工伤事故。 3．工伤事故 工伤事故又称因工伤亡事故。按照国家的有关规定， 对其定义如下。 企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动 区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，
２００１年１０月１３日，陈耳金矿。陡峭的险象环生的矿 道内，浓烈的粉尘在打钻钎头“嘟嘟嘟”的振响声中扑面而 来，二三米外１００瓦的灯泡立时就不见了光芒。粉尘刺鼻 的味道呛得人无法呼吸，剧烈的咳嗽呕得人直吐黄水，拼命 睁眼睛，视线还是一片模糊，睫毛被糊住，眼球火辣辣灼 痛……装药、放炮、打钻，浓烈的粉尘就这样一次又一次持 续扬起。不到３个小时，胸腔憋闷，无法坚持。出了洞口， 清洗口鼻和眼睛，沉淀在白瓷碗底的粉尘一指多厚。
（ 10 ）高处坠落（包括从架子上、屋顶上坠落以及平地 上坠人地坑等）； （11）坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等）； （12）冒顶片帮； （13）透水； （14）放炮； （ 15 ）火药爆炸（指生产、运输、储藏过程中发生的爆 炸）； （16）瓦斯爆炸与煤尘爆炸； （17）锅炉和受压容器爆炸； （ 18 ）其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等 ）； （ 19 ）中毒（煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳中毒 等）和窒息； （20）其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。
一、事故
安全的目标是要控制危险，消除事故，因 此必须对事故进行研究。 1．事故定义 事故是人们在实现其目的的行动过程中，突 然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终 止的一种意外事件。这个定义有三重意思，一 是讲事故的背景，说“存在某种实现目的的行 动过程”。例如人们需要某种产品而开办工厂 进行生产，或者是人们为了探亲而去旅行等 二是说“突然发生了意想不到的事件” ，