宫内感染的早期诊断..

病毒感染及胎儿预后的判定
对高度怀疑妊娠期病毒感染的孕妇，理想的 检测步骤应依次满足以下诊断要求: 明确是否存在母体病毒感染并确定病原体. 明确母体感染状态. 明确是否存在宫内或围生期感染. 明确受染胎儿或新生儿损害的严重程度. 然而遗憾的是，现阶段的检测手段甚至还不 能完全满足第一步诊断要求。
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细菌性宫内感染
• 妊娠妇女感染不同来源的病原体，病原微生物进 入羊膜腔引起羊水、胎膜(羊膜、绒毛膜)、胎盘 的感染，也称羊膜腔感染综合征、绒毛膜羊膜炎 等。 • 它可引起母儿感染，是围生儿发病率、死亡率和 产妇发病率、死亡率升高的原因。 • 大量研究结果显示，在所有孕产妇中羊膜腔感染 发生率在4％~10％。 • 患有绒毛膜羊膜炎的新生儿病死率增加4倍、呼吸 窘迫、败血症和颅内出血增加3倍，因此要及时发 现和诊断宫内感染
孕妇弓形体抗体检测－－结果判读
无感染，易感人群 IgM－，IgG－： 保存血清至新生儿 1岁；必要时随访
IgM +，IgG－：感染早期或 IgM假阳性
• 2－3周后复查，IgG(－) • 2－3周后，IgG阳转
IgM假阳性 确诊
• 弓形虫染色试验、免疫转印 IgM +，IgG +： IgG亲合力指数 (AI)
• 孕前筛查
• 孕期筛查
• 新生儿筛查
孕前筛查
• 意义 – 明确孕前免疫状态，有助于区分孕期感染类型 – 活动性感染的妇女，暂不受孕，行相应抗感染治疗 – 抗体阴性的妇女，可采取一定的保护措施 • 如孕前注射风疹疫苗；
• CMV、HSV、TOX尚无疫苗，采取卫生防护
• 我国：孕前筛查TOX、RV、CMV
• 15%-35%健康女性的生殖道和消化道中存在GBS 菌落，一般健康较好的并不致病，但孕妇可感染。 大约25%妊娠妇女可以检测出GBS，其中约有一 半会带给新生儿，约有1%-2%的新生儿会发病。 • GBS传播的主要途径为母婴垂直传播，且与分娩 方式有关，主要为在临产母婴传播，新生儿暴露 于有B族链球菌产道，可吞进和吸入细菌，再次 为宫内的感染 • 通过胎盘血行感染
母体感染病毒状态的判定
• 目前国内普遍采用 ELISA 检测血清 IgM 和 IgG 抗体作为筛查指标，IgM 阳性判断为近期 感染，但不能区分是原发感染还是再发感染。 • 由于缺乏统一质量控制标准或经典的实验方法 ( 金标准) 作为参照，现有多种病毒 ELISA检 测试剂盒的敏感度和特异度不详。临床上同一 名孕妇同一时间内在不同医院检测出不同结果 的情况普遍存在。而IgM 检测结果还受机体免 疫状态、检测时间窗等多种因素影响，假阳性 和假阴性率均比较高。
母体感染病毒状态的判定
• 近年来国内外的相关研究表明，母体特异性的 IgG 抗 体亲和力指数( avidity index，AI) 能反映母体感染状 态，低AI 提示母体原发感染。 • 以妊娠期巨细胞病毒感染为例，母体 IgG 抗体 AI 值 ＜30%提示发生于近 3 个月内的原发感染，此时胎儿 宫内感染的风险达 30% ～ 40%，而 AI值 ＞50%则排 除原发感染，宫内感染的发生率不足 1%。 • 目前国内有关 AI 的研究仅限于实验室，大规模临床 检测仍需依赖国外进口试剂盒，费用昂贵，获取途径 困难。推广 AI 检测仍有赖于建立性质稳定、结果可 靠的临床检测用试剂盒。
宫内病毒感染诊断的要点
• • • • 是否母体感染及病毒种类 母体感染的状态 是否存在宫内感染 感染胎儿的损害程度
母体病毒感染的类型
• 原发性感染 • 再发感染
体内再激活感染 外源性再感染
母体病毒感染检测方法
• • • • • 病毒分离和培养 核酸检测 抗体转换试验 ELISA检测血清IgM抗体 IgG抗体亲和力指数（AI）：孕15-21周
• 对于宫内感染的围产儿： • 受感染的胎儿＜50%有超声异常
脑室扩张、肠回声增强、胎儿水肿、脑室钙化、小头、肝脾肿大、羊 水量异常、IUGR
• 无症状先天性感染儿中，5-15%在2年内可能出现 后遗症 • 对于无症状无超声异常的受染儿，缺乏特异性预 测指标，哪些会在出生后出现后遗症
TORCHBaidu Nhomakorabea查
新生儿GBS感染类型
• 早期爆发性败血症 • 常见于出生后6天内 • 症状包括呼吸窘迫、呼吸暂停、败血症的 迹象 • 肺炎和脑膜炎是早发性GBS疾病较常见的 形式 • 20世纪70年代病死率高达50%，近年来为 4-6% • 常常通过无症状带菌母亲分娩传播
宫内感染危害
• 孕妇感染上述病原体后,多数无特殊症状或症状轻微, 部分患者可以发生胎膜早破、绒毛膜炎羊膜炎,引发 早产、产后出血等产科并发症。 • 严重的是母婴垂直性感染有可能对胎儿造成严重后果： 引起流产、早产、死胎、发育异常、新生儿感染等。 • 胎儿发育异常中,主要以中枢神经系统受损为主,可以 有多脏器受累的临床症候群,包括小头畸形、脑积水、 白内障、视网膜脉络膜炎、迟发性中枢神经系统障碍、 耳聋、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制等。
• 双胎暴露于相同的母体环境而畸形的情况不同 • 母体因素在先天感染发生过程中的影响作用是有限的 • 即使是对母体进行准确的病毒检测也不能有效地预测是否 会发生胎儿先天感染
• 母体感染后应对胎儿进行研究
细菌性宫内感染
• 多数病原菌来源于阴道，提示下生殖道感 染与上行性的羊膜腔感染有关。 • 病原微生物引起宫内感染的病菌多种多样， 可能以一种为主， • 但多数是多种病菌的混合感染，既可能是 来自外界的病菌，也可以是寄生在阴道内 和子宫颈管中的内源性病菌， • 由于孕妇阴道内环境的变化，使一些条件 致病菌发生感染。
• 对孕妇进行普遍筛查做为优生的手段
• 孕期感染的诊断存在混乱
• 发生感染的时间不易判断
• 产前诊断指征的选择
病毒感染
• Antoniou 将孕妇可在妊娠期发生感染的病毒分为 3 类: • 一为已知的致畸病毒，共 6 种( 人巨细胞病毒、风 疹病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、人 微小病毒 B19 及委内瑞拉马脑炎病毒) 。 • 二为病毒传播后可致胎儿损害，共10 种( 人类免 疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒等) 。 • 三为传播后胎儿不受损害，共 6 种( 天花及狂犬病 病毒等) 。
宫内感染途径及发病机制
• • • • • 1 2 3 4 5 细胞源性感染(胎盘感染学说) 血源性感染(胎盘渗漏学说) 免疫细胞传播(PBMC学说) 免疫细胞因子失调 产道逆行感染
TORCH诊断面临的问题
• 对妊娠期病毒感染的处理旨在评估该病原体对母儿的影响，评估 宫内或围生期感染的发生率及其对胎儿、新生儿影响的严重程度， 从而采取相应措施( 如阻断母婴垂直传播或对已受染胎儿终止妊 娠) 。 • 准确诊断是正确处理的前提，然而现阶段临床普遍采用的筛查手 段限于检测母体血清学特异性抗体 IgG 和 IgM。
– 孕妇血清学特异性抗体检测不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累以 及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需 要终止妊娠 – 也就是说，TORCH检查的意义如何评价？
• 有效预测宫内感染的发生风险及胎儿预后仍是临床诊断中的难点。
既往认识的误区和不足
• 孕妇TORCH感染后终身免疫，不会发生宫内感染
孕期筛查
• 意义 – 发现原发感染患者，进而产前诊断，减少严重感染儿出生 – 抗体阴性者加强防护
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局限性和争议
– 由于产前诊断价值的限制性，使筛查的价值受限 – 筛查可能引起患者的焦虑心理 – 孕期TORCH感染率较低，需要衡量经济成本投入和收益比 – 孕期TORCH检查的对象选择：所有孕妇？高危孕妇？
• B族链球菌学名为无乳链球菌GBS ，为革兰氏阳 性球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病 菌。 • 根据其是否溶血分为：不完全溶血、完全溶血、 不溶血3种。 • 根据其致病血清主要分：Ⅰａ、Ⅰｂ、Ⅲ、Ⅳ， 其毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶 等有关。 • 在20世纪70年代GBS已被证实为围产期母婴感染 的主要致病菌之一。在围产医学中占有不可忽视 的地位。
宫内感染
• 引起宫内感染的主要病原体: (1)病毒:如巨细胞病毒(CMV)、风疹病毒、单纯疱疹病 毒、人乳头瘤病毒、人类微小病毒B19、乙肝病毒 (HBV)、丙肝病毒、柯萨奇病毒、人类免疫缺陷病毒、 带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒等。在我国,以 乙肝病毒感染为主,相关研究较多。 (2)原虫:如弓形虫。 (3)衣原体:如沙眼衣原体。 (4)支原体:如解脲支原体、肺炎支原体等。 (5)螺旋体:如梅毒螺旋体。 (6)细菌:如B族链球菌、大肠杆菌、淋病双球菌、金黄 色葡萄球菌、脆弱类杆菌、梭形杆菌属以及加德纳菌 等。
母体感染病毒状态的判定
• 对风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒和麻疹病 毒的相关研究表明，宫内感染的发生风险与母 体感染状态密切相关。 • 母体妊娠期首次感染病毒( 原发感染) 时，由 于既往母体内无保护性抗体存在，较之再次感 染该病毒( 再发感染) ，母体的症状更重，而 胎儿能够从胎盘获得的母体保护性抗体也更少， 导致宫内感染发生率更高，胎儿更易受损。 • 判断孕妇的感染状态可有效评估胎儿受染风险。
母体感染病毒状态的判定
• 病毒培养阳性被认为是诊断人巨细胞病毒感染 的金标准，但该方法耗时长、步骤多，对实验 室要求高，因此不能成为临床常规诊断方法。 • 通过 PCR 技术在母血、宫颈分泌物、尿液等标 本中检测到病毒核酸是诊断妊娠期病毒感染的 敏感方法，但如操作不慎，容易污染而造成假 阳性结果。因此，对实验技术和实验设备要求 高，一般医疗机构难以开展。
病毒感染及胎儿预后的判定
• 母体 IgG 低 AI、母体高病毒载量与母婴垂直传 播的风险增高相关，严格说来，只有在胎儿标 本中检测到相应病毒或脐血特异性 IgM 阳性才 能明确宫内感染的发生，但这需要通过侵入性 产前诊断对胎儿标本取材。 • 如超声发现胎儿持续存在明显结构畸形，可建 议行侵入性产前诊断，但如果母体妊娠期病毒 感染已被确诊而超声未发现胎儿存在明显异常 的情况下，仅为明确是否存在宫内感染而行侵 入性产前诊断操作通常并不被患者接受。
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各国的政策：各不相同 – 瑞士：RV、TOX
– 奥地利、法国、意大利：TOX
– 以色列：CMV
新生儿筛查
• 采集新生儿血液进行IgM抗体、核酸的检测 • 意义
– 初步筛查出先天感染患儿 – 早诊断、早治疗、减少后遗症
• 各国的政策：各不相同
– 新英格兰、丹麦、巴西的部分地区新生儿筛查弓形虫感染
母体感染后的胎儿结局
宫内感染的早期诊断
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院
孙丽洲 2014-06-08 广州
宫内感染
• 妊娠期间，由于母体免疫及内分泌系统发生 多种改变，机体处于免疫抑制状态，且胎儿 的细胞免疫和体液免疫均不健全。 • 多种病原体易在妊娠期通过感染母体而使胎 儿发生先天性损害， • 其中主要包括病毒及细菌类等。 • 妊娠期病毒感染的种类繁多。
• 高 AI >50%－－孕前感染，胎儿感染可能性小 • 低 AI <30%－－孕期感染，胎儿感染可能性大
IgM－，IgG +： 既往感染， IgG亲合力较高
病毒感染及胎儿预后的判定
• 即使宫内感染得到确诊，胎儿、新生儿的受损 程度也并不一致，还受到母体感染状态、病毒 本身特性和受染时的孕周影响: • 感染发生在器官形成期( 3 ～8 孕周) 易导致胎 儿结构上的损害和缺陷; 孕 12 周以上的宫内感染则常引起发育异常; 围生期感染通常可潜在地引起迟发症状或导致 严重的全身性疾病。
病毒感染及胎儿预后的判定
• 妊娠期巨细胞病毒原发感染所造成的宫内感染 中，仅 10% ～15% 的新生儿会出现明显症状， 而无症状的先天性感染新生儿中却有5% ～ 15% 可能在 2 年之内出现后遗症。 • 出生时无症状的先天性风疹患儿中，2/3 会在 5 年内出现后遗症。 • 对于缺乏明显超声异常征象的受染胎儿、新生 儿，目前还缺乏特异性的检测指标以预测其中 哪些会在出生后产生明显症状或者日后出现后 遗症。 • 寻找可靠的预后评估指标依赖于对病毒致病机 制更深入的实验室研究。