国际疾病分类及手术与操作编码指导原则.

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则

疾病分类

（一）编码查找方法、主导词查找方法

第一步：确定主导词；

第二步：在索引中查找编码；

第三步：核对编码。

确定主导词有九种方法：

1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部；

2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不

能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词；

3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找

4.寄生虫病直接查“侵染”；

5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、

地名；

6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），

如果查不到可以将“病”作为主导词；

7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分

为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；

8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导

词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤

口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；

9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。

10.ICD—10三部分索引常见主导词：

疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。

药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。（二）基本编码规则

1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院

至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。

2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚

目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。

3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没

有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎中)。

4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处

理：

①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按

肝炎编码。

②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状

或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。

5、晚期效应(后遗症)：

①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的

症状、体征。在ICD—10中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为：

A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活

动性的疾病。

B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。晚期效应类目：

B90－B94 传染病和寄生虫病的后遗症

E64.- 营养不良和其他营养缺乏的后遗症

E68 营养过度后遗症

G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症

I69.- 脑血管病后遗症

O97 由于直接产科原因后遗症的死亡(这

是死因编码)

T90－T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后

遗症

Y85－Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡(外

因编码)

晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定

①要优先编码后遗症的临床表现。

②当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，

后遗症可以作为主要编码。

（三）主要疾病诊断选择

根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：

病因＋病理＋解剖部位＋临床表现

疾病诊断的核心成份：

解剖部位＋临床表现

医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。

总则：突出治疗的疾病(住院原因)

选择在本次医疗事件中治疗的疾病，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。

主要诊断选择的一般规律：

本科疾病在前，他科疾病在后；

治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；

严重疾病在前，轻微疾病在后；

原发疾病在前，继发疾病(并发症)在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

后遗症在前，原手术或疾病在后；

危及生命的疾病在前，其他疾病在后；

传染性疾病在前，其他疾病在后；

罕见病例在前，其他疾病在后；

病因疾病在前，症状、体征在后；

住院时间长的在前，住院时间短的在后。

2、对于复杂诊断的主要编码选择

①如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因为主要诊断。

②如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果；是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选疾病的终未情况(呼吸衰竭)为主要诊断。

3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。

4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。

注意：症状、体征和不明确的情况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。

5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。

在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。

6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发——”的类目时，选择“多发——”为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV 病有关的情况以及损伤和后遗症。