浅析医保支付方式之按人头付费

浅析医保支付方式之按人头付费

——《医疗保险学》期末总结

在经过一个学期系统整体的对医疗保险学的学习后，我对医疗保险专业知识也有了基本的认识和了解，同时，如果把医疗保险这个行业放在中国社会这个大背景下，就变得更为复杂和精细，受更多因素的影响，融合了更多的概念和法则，我无法就整个医保框架侃侃而谈，就取其中之一浅浅分析吧。

医疗保险的支付方式（偿付方式）有很多，根据各国情况所实行的制度也各有千秋，其中在中国值得一谈的便是按人头付费，按病种付费和总额预付制这三者。这三种预付方式有个共同点——同属于预付制（prospective payment system。它最大的优点就是费用控制简单，“看菜下饭”，便于我国医疗保险基金的管理与使用。所以之前在我国医保支付制度中占主流的就是总额预付制。然而在长年实践证明下，总额预付制出现了诸多诟病，已经渐渐与时代发展相不适应，按人头付费的优势慢慢体现出来。

自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”后，国务院办公厅每次颁发医改文件时都有支付方式改革的要求。或许是由于我国管办不分和基本医保独家垄断的医保管理体制和机制原因，

医保付费制度改革与创新并未引起政府有关部门真正重视，因而广受诟病的总额预付现已遍及全国，而按病种付费倍受冷落，按人头付费更是无人问津，其结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗保障水平并未提高，群众看病负担依然十分沉重。或许正是针对这一情况，在今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院改革文件（即国办发〔2015〕33号和38号）中，对总额预付只字未提，而继续保留了建立按人头付费和按病种付费制度的要求。

——熊茂文《医保支付方式改革：按人头付费亟需厘清几个问题》笔者在文章中肯定了按人头付费发展是必然趋势，同时也明确指出了发展中我们必须明确的几点问题。首先，按人头付费是“定点”人头付费，而不是按“就诊”人头付费。前者是按参保人在医院“定点”的人头数向医院支付医保基金，而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数（同一参保人多次就诊只能算一个就诊人头数）向医院支付医保基金，两者是两个完全不同的概念。这一点我有所体会，在我的家乡黄石市阳新县里，城乡居民只需按人头每年交一百二十元，能享受乡县医院卫生院一千多元的报销额度，乡亲们在个人生病时会拿上家属的证件去报销。这就是因为按“就诊”人头付费不能促使医院做好预防工作，以种种借口推诿大费用病人，尤其是推诿复诊病人，并设法吸引更多的首诊病人无病开药和准许复诊病人的“人证不符”行为（即鼓励复诊病人使用未门诊或住院的家人或亲友的证件就诊）。因此，明确定

点人头付费能促使医院提高自身条件，自觉做好参保人预防保健，人证相符。

其次谈到，按人头付费要做到让参保人有自由选择医保定点的权利。这便很好的克服了按人头付费的一个很大不足——供方产生“风险选择”，降低服务质量，就医等待的问题。参保人没有选择定点医院自由的按人头付费是计划经济的产物，在今天的市场经济大环境中，应当允许参保人“用脚投票”：无论是医疗服务机构，还是医保经办机构，谁的服务方便快捷且质优价廉，参保人就可选择谁，任何医疗服务机构和医保经办机构别再想依赖市场垄断和行政保护，只能通过公平、公正的竞争生存和发展。

最后是对付费方式的统一要求，而不单单是门诊，也要包括住院与预防。就是说按人头付费不仅要用与医疗保险，也可用于健康保险。有学者提出一个想法：运用“互联网+健康保险+按人头付费”，积极开展包括基本医疗保险在内的健康保险经办服务竞争。如果今后全国有若干类似阿里健康的健康保险公司(或健康维护组织)可供参保人自由选择，那么每位参保人所选择定点(签约)的就不只是当地一家普通医院，而是一家能集聚全国优质医疗资源，既有众多大医院又有遍布社区小诊所，既能远程医疗又能上门服务，既能治病又能防病，线上与线互通互联，不受时空限制的全国性医疗健康服务组织，那么“按人头付费会让参保人看病不方便”这一最大弊端将不复存在。

总结现今学者们的观点，按人头付费是现今最具优势的医保

支付方式，它的优点不再赘述，如今唯一要做的是如何更好的实行各种支付方式的过渡与融合，扬长避短，既能满足患者的医疗服务需求，又能很好地控制医疗费用的增长。