医疗器械不良事件

聚丙烯酰胺水凝胶不良事件
不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团 块、质硬、变形、移位、残留等。
2006年4月30日，国家食药监局通告，全面停 止生产、销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）
二、监测目的与意义
§减少或避免同类医疗器械不良事件的重复发生，降低 患者、医务人员和其他人员使用医疗器械的风险，保障 公众用械安全；
事件陈述举例
器械使用 情况
使用原因
使用地点
使用时间
2008年08月17日患者因右肱骨骨折在XX医院做右肱 骨骨折开放复位内固定，正常使用。术后，骨折不愈合， 疼痛。2009年09月08日拍X片，X片显示： 接骨板断裂， 2009年09月09日立即行二次手术取出断裂接骨板，更换接 骨板重新固定。术后，患者好转。
纸不正常、 信号干扰、接触不良、 黑屏、不显示心电图谱等。
典型案例
聚丙烯酰胺水凝胶不良事件（奥美定）
奥美定事件，一次重大公共卫生健康事件。 "奥美定"被作为人体软组织填充材料，用于注射隆胸、丰颞
隆颊、隆臀等美容手术。
2002年到2005年11月， 国家药品不良反应监测 中心共收到与注射用聚 丙烯酰胺水凝胶有关的 不良事件监测报告183份。
采取的治 疗措施
对受害者 的影响
不良事件情况
※ ※
※ ※
※
事件发生后
所采取的相
应处理措施
及结果。
※
C.医疗器械情况
标示在产品外 包装上
医疗设备后标有产 品编号，医用耗材 上标有产品批号
C、医疗器械情况
*注册证号的两种格式
国食药监械(准)字2010第3661129号 国 械 注 准 20153462237
不良事件报告填写
A.患者资料
尽可能详细填写患者信息，保证报告可追 溯性。
B.不良事件情况
使用医疗器械后引发的，可能与该 器械使用有关的有害事件的表现
事件发生时的确切时间。
发现或知道可疑医疗器械不良事件的确切时间 。
事件后果选择
wenku.baidu.com
相对完整，以时间为线索，重点 为不良事件的表现、结果，目的 是为分析评价提供充分的信息。
§进一步提高对医疗器械性能和功能的要求，推进企业 对新产品的研制，促进产品的更新和企业的发展,有利于 促进我国医疗器械工业的健康发展。
医疗器械不良事件报告上报原则
可疑即报原则
•在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器 械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关 的事件，也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。
2：患者因素
例2：某医用可吸收缝合线
• 患者个体差异 • 部分患者对医用可吸收缝合线出现
异物炎症反应，如缝合处红肿、硬 结、炎症、化脓等
导致医疗器械不良事件的因素
3：产品性能、功能故障
例:3：某输注泵
不良事件表现：速率不准确，患 者输入药物过快，出现头晕、恶 心等不适。
例4：心电图机 不良事件表现：结果不准确、走
MADR 不良事件报告填写要求
医疗器械不良事件 报告填写要求
真实性
完整性
准确性
真实性
要求上报的报告真实有效，非主观臆造。虚 假报告影响国家食药监总局对器械安全性的 分析与评估
准确性
完整性
填写报告中各个项目，尤其是必填项，否则无法提 交，报告作废。
※患者资料 ※不良事件情况 ※事件主要表现（事件陈述、事件后果、事件初 步处理情况） ※医疗器械情况（产品名称、注册证号、生产企 业、产品批号/编号）
表格选择 错误
器械描述 完整
退回报告：
2017年内蒙古自治区不良事件监测中心下发通 知，以下几种情况报告予以退回处理：
1、产品不是医疗器械； 2、事件不属于医疗器械不良事件； 3、豁免报告：
注射器保护套脱落、无针头； 产品包装漏气、破损； 注射器、输液器排气时发现漏液。
医学装备科
濒临事件原则
• 有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根 据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成 患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害，则也需报 告。
报告时限要求
1、严重伤害、可能导致严重伤害或死亡：15个工作日 2、突发、群发医疗器械不良事件：立即报告 3、一般报告：30日内报告
报告填写规范
导致医疗器械不良事件的因素 1：材料因素
例1：金属髋关节植入物
不良事件表现：关节脱位、松动、疼痛等。
失效率高于塑料或陶瓷的植入物。 另外，金属股骨头和金属髋臼杯 之间相互滑动，可能释放出金属 颗粒物。金属离子会进入血液和 流向身体其他部位，可能导致身 体其他部位发生疾病。
导致医疗器械不良事件的因素
医疗器械不良事件 报告规范
医学装备科
毛玉丽
医疗器械不良事件
§ 医疗器械不良事件定义 § 可能导致医疗器械不良事件的因素 § 监测目的与意义 § 报告填写规范
一、医疗器械不良事件相关基础知识
1.医疗器械不良事件定义
- 是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常 使用情况下发生的，导致或者可能导致人体 伤害的各种有害事件。