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申请日期: 商户类型 直营店: 合同号: 结算单位: 统一社会代码/税号: 地址、电话: 开户行及账号: 开票金额(大写): 开票明细: 1、见结算单,无特殊要求 2、有特殊要求,请详细填写以下内容 货物名称 规格 单位 数量 单价 不含税 金额 税额 价税合计 小写:¥ 代理商: 结算单号: 其他: 申请人: