《中国压疮护理指导意见》压疮护理指南
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Stage 2
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
14
移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
Stage-4
伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头
14
可疑深部组织损伤期：
由于压力和/或剪切力造成 皮下软组织损伤，局部皮肤完 整，但褪色的皮肤已出现颜色 改变，例如紫色、褐红色，充 血水疱或瘀伤，与周围组织比 较，这些受损区域可先出现疼 痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、 皮温升高或降低。
《中国压疮护理指导意 见》解读一
（2018版）
LOGO 伤口造口护理组
推荐等级
循证推荐意见
A 优秀的证据——可采用这种证据来指导实践
B 良好的证据——在大多数情况下可采用这种证据来指导实践
C 一般的证据——证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用
D 薄弱的证据——证据薄弱，需谨慎应用
循证推荐意见 CBR 共时性推荐意见——由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级
Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可 能难以鉴别，因为深色皮肤可能不 易被观察到明显的红斑表现。如果 出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止 其损伤程度继续加重、加深，并注 意预防其他部位发生压疮。
Fra Baidu bibliotek
Stage 1
皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟 不消退
若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
8
此期压疮对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。此期压疮 可能进一步发展成薄的焦痂， 即使辅以最佳的治疗，也可能 会迅速发展为深部组织的溃疡。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度 较高或较低
临床表现
紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
16
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂 （棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无 法确定其实际缺损深度，彻底清除坏 死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。
压疮分期
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV Suspeected deep tissue injury Unstageable
6
Stage 1
皮肤完整，出现压之不褪色的 局限性红斑（通常在骨隆突出等易 受压部位）。与周围组织相比，该 部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮 温升高或降低。
。该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展 指导委员会所有专家的支持。
内容提要
压疮概述 压疮分期 压疮风险评估 压疮的预防
压疮的定义
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）
联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
清创前通常渗液较少，甚至干燥， 痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当 注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂 （干燥、黏附牢固、完整且无发红或 波动），相当于机体自然的（或生物 的）屏障，不应去除。
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险 因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）
Braden评分表
经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡， 适用于内外科及老年病人。
Stage-2
表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口
基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）
10
Stage 3
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚 未显露或不可探及，伤口床可能 存在坏死组织或腐肉、潜行或窦 道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺 乏皮下组织，可能表现为表浅溃 疡。而富含脂肪的部位，例如臀 部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可 能侵犯了深部的组织。
Stage-3
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋
膜层有深坑，基本无痛感
12
Stage 4:
全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌 腱或肌肉外露，可以显露或探及外露 的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆 盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度取决于其解剖位 置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因 缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡 。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜 、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓 炎。
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
压疮多发部位
压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（
11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
压疮危险因素评估用具
压疮评估表
Norton评估表 Braden评估表 Waterlow评估表
22
风险评估量表
1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高压疮 预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）
2.与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性 和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A ）
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
14
移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
Stage-4
伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头
14
可疑深部组织损伤期：
由于压力和/或剪切力造成 皮下软组织损伤，局部皮肤完 整，但褪色的皮肤已出现颜色 改变，例如紫色、褐红色，充 血水疱或瘀伤，与周围组织比 较，这些受损区域可先出现疼 痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、 皮温升高或降低。
《中国压疮护理指导意 见》解读一
（2018版）
LOGO 伤口造口护理组
推荐等级
循证推荐意见
A 优秀的证据——可采用这种证据来指导实践
B 良好的证据——在大多数情况下可采用这种证据来指导实践
C 一般的证据——证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用
D 薄弱的证据——证据薄弱，需谨慎应用
循证推荐意见 CBR 共时性推荐意见——由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级
Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可 能难以鉴别，因为深色皮肤可能不 易被观察到明显的红斑表现。如果 出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止 其损伤程度继续加重、加深，并注 意预防其他部位发生压疮。
Fra Baidu bibliotek
Stage 1
皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟 不消退
若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
8
此期压疮对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。此期压疮 可能进一步发展成薄的焦痂， 即使辅以最佳的治疗，也可能 会迅速发展为深部组织的溃疡。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度 较高或较低
临床表现
紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
16
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂 （棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无 法确定其实际缺损深度，彻底清除坏 死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。
压疮分期
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV Suspeected deep tissue injury Unstageable
6
Stage 1
皮肤完整，出现压之不褪色的 局限性红斑（通常在骨隆突出等易 受压部位）。与周围组织相比，该 部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮 温升高或降低。
。该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展 指导委员会所有专家的支持。
内容提要
压疮概述 压疮分期 压疮风险评估 压疮的预防
压疮的定义
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）
联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
清创前通常渗液较少，甚至干燥， 痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当 注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂 （干燥、黏附牢固、完整且无发红或 波动），相当于机体自然的（或生物 的）屏障，不应去除。
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险 因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）
Braden评分表
经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡， 适用于内外科及老年病人。
Stage-2
表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口
基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）
10
Stage 3
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚 未显露或不可探及，伤口床可能 存在坏死组织或腐肉、潜行或窦 道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺 乏皮下组织，可能表现为表浅溃 疡。而富含脂肪的部位，例如臀 部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可 能侵犯了深部的组织。
Stage-3
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋
膜层有深坑，基本无痛感
12
Stage 4:
全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌 腱或肌肉外露，可以显露或探及外露 的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆 盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度取决于其解剖位 置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因 缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡 。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜 、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓 炎。
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
压疮多发部位
压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（
11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
压疮危险因素评估用具
压疮评估表
Norton评估表 Braden评估表 Waterlow评估表
22
风险评估量表
1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高压疮 预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）
2.与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性 和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A ）