《中国压疮护理指导意见》压疮护理指南
中国压疮护理指导意见
➢ 2分 ➢ 严重丧失 ➢ 十分潮湿 ➢ 局限于椅 ➢ 严重限制 ➢ 不良 ➢ 有潜在危险
➢ 3分 ➢ 轻度丧失 ➢ 偶尔潮湿 ➢ 扶助行走 ➢ 轻度限制 ➢ 中等 ➢无
➢ 4分 ➢ 正常 ➢ 很少潮湿 ➢ 活动自如 ➢ 不受限制
➢ 良好
压疮Braden评分操作细则
压疮Braden评分操作细则：压疮Braden评分操 作细则.doc
行动 ➢ 一问：是否能自主翻身
能 力 ➢ 二查：检查身体移动幅度
➢ 轻度限制3分：能经常独立地做微小的四肢 或身体移动
➢ 严重限制2分：做微小身体可肢体位置改变， 但经常或独立作明显的移动
➢ 完全不能1分：如果没有协助，身体或四肢
不能作任何甚至微小的位置改变
营养的评估
要点
操作方法
结果判定
营养
➢ 良好4分：体重±10%，每天摄食正常
水胶体敷料清洁的期压疮可使用水胶体敷料未感染的浅表性期压疮患者可考虑使用水胶体敷料对于深度溃疡在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔如果粪便渗到敷料上应及时更换水胶体敷料在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作以减少对皮肤的损伤伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料治疗干燥的伤口床时可使用水凝胶敷料伤口敷料的选择及应用藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮可使用藻酸盐敷料吸收渗液对于感染的压疮已有针对感染的联合治疗时可使用藻酸盐敷料如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料伤口敷料的选择及应用硅胶敷料对于高危患者及高发部位应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮对于医疗器械相关性压疮风险患者可使用硅胶敷料保护器械接触部位使用硅胶敷料作为创伤的接触面防止更换敷料时产生损伤当溃疡或创伤周围组织较脆弱时考虑使用硅胶敷料预防组织损伤伤口敷料的选择及应用泡沫敷料对于渗出性期压疮和浅表性期压疮可使用泡沫敷料管理渗液对于渗出性腔洞伤口避免使用单独的小片泡沫敷料伤口敷料的选择及应用含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料避免持久使用含银敷料伤口敷料的选择及应用含碘敷料对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料伤口敷料的选择及应用纱布敷料对于清洁开放的压疮避免使用纱布敷料不能使用其他保湿敷料时大量组织缺失和死腔的溃疡应使用盐水纱布宽松的填塞以避免对伤口床造成压力伤口敷料的选择及应用临床指导意见每次更换敷料时应评估压疮以确保选择合适的敷料选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度防止产生机械性损伤敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍促进愈合的特性敷料应贴在干燥无损的皮肤上不要贴于润肤剂或其他隔离剂上更换频率应按照临床指征来调整伤口敷料的选择及应用压疮的预防和管理流程压疮的预防和管理流程图压疮预防和管理流程
压疮护理指南
七、压疮风险评估与报告制度
1.凡新入院或转科的患者，接诊护士必须为患者做全 身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现压疮，8h 内 规范填写《住院患者压疮报告单》，按要求交接班， 并及时向站护士长汇报。
2.对有压疮危险的患者挂警示标识，采取压疮预防护 理措施。
3.对压疮危险评估得分≤25分的患者家属做好宣教告知， 填写预防压疮告知书，发预防“压疮”宣教单，规范 书写护理记录（自动生成《压疮危险因素评估单》）
深部组织损伤
持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，皮肤 完整或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水 泡，通常先表现为颜色和温度的改变，这种损伤通常 是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压力或剪切力 作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失， 也可不伴有组织缺失。
四、压疮的处理
1期：局部可以不用任何敷料，避免继续受压
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大 粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他 （8﹪）
三、压疮的分期
1期：皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有 指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先
前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬
7.压疮/伤口/造口管理团队成员根据患者压疮情况进 行动态监控指导。
8.患者转科时做好皮肤交接，并双方签字确认。如有 争议时请压疮/伤口/造口管理团队成员会诊共同确定。
9.对住院期间发生的压疮案例，科室及时组织进行讨 论，总结经验教训，并提出整改措施。
10.压疮/伤口/造口管理团队至少每季度组织一次压疮 管理会议。讨论院内发生压疮案例，从中总结经验教 训，制定相应的改进措施。出现特殊压疮案例及时组 织讨论。
《中国压疮护理指导意见》压疮护理指南
内容提要
压疮概述 压疮分期 压疮风险评估 压疮的预防
压疮的定义
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）
联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
压疮的预防：体位安置与变换
1、所有高危人群都应该定时变换体位）
2、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度 、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A ）
3、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身 体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐 意见=D）
此期压疮对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。此期压疮 可能进一步发展成薄的焦痂， 即使辅以最佳的治疗，也可能 会迅速发展为深部组织的溃疡。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度 较高或较低
临床表现
紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
16
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂 （棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无 法确定其实际缺损深度，彻底清除坏 死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。
14
移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
中国压疮护理指导意见解读
– 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发 生压疮。
– Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）：
– 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、 皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能 有深部组织损伤。
对压疮概述【压疮分期】的解读
对压疮概述【压疮危险因素】的解读
• 压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温 升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使 用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）
• 剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共 同作用时，阻断血流的作用将更加显著。
意见=D） • 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（
推荐意见=D）
对压疮的预防【支撑面】的解读
• 对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床 垫更好。（推荐意见=A）
• 目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A） • 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好
• 一、文献检索策略与推荐意见分级 • 二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率 • 三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤
、营养、心理社会评估 • 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 • 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤
口的处理、伤口敷料的选择及应用 • 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评
• 国外情况：
– 住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以Ⅰ、 Ⅱ期压疮为主，Ⅲ～Ⅳ期压疮或占26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年 人群，高发部位为足跟和骶尾部。
压疮治疗与护理指南
压疮治疗与护理指南引言压疮（Pressure Ulcer），又称床疮、褥疮，是指因长时间压迫引起的皮肤和组织损伤。
它在医疗保健领域中是一个常见且严重的问题，特别是在长期卧床的患者中。
压疮的治疗与护理是十分重要的，因为它们能够减轻患者的痛苦，并有效预防和治愈压疮。
压疮的治疗清洁和保湿保持患者的皮肤清洁和保湿是压疮治疗的重要环节之一。
清洁皮肤可以去除污垢和细菌，同时保湿可以帮助皮肤保持柔软并促进愈合。
在清洁和保湿过程中，需要避免使用含有刺激性成分的清洁剂和护肤品，选择温和无刺激的产品，并按照医生或护士的建议进行使用。
营养支持良好的营养对压疮的治疗至关重要。
患者应摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口的愈合和组织修复。
在确保患者摄入足够营养的同时，也要注意避免摄入过量的糖分和脂肪，以防止肥胖和相关并发症的发生。
使用压力分布垫压力分布垫是减轻患者体重对皮肤造成压力的有效方法之一。
这些垫子可以提供均匀的支撑力，防止过高的压力集中在特定的部位。
患者在长时间卧床时可以使用这些垫子来减轻压力。
长期翻身和位换长时间卧床是压疮发生的主要原因之一，因此患者需要定期翻身和位换，以缓解体重对特定部位的压力。
翻身和位换的频率取决于患者的具体情况和医生的建议，通常每2小时或4小时进行一次，可以使用特殊的翻身垫来辅助操作。
压疮的护理伤口清洁和换药对于已经形成的压疮伤口，正确的清洁和换药是十分重要的。
伤口应用生理盐水进行清洗，去除伤口内的污垢和细菌。
清洁后，需要使用适当的敷料进行包扎。
选择敷料时，需要考虑到伤口的类型和大小，并遵循医生或护士的建议。
防止感染压疮伤口容易感染，因此防止感染是护理压疮患者的重点。
在清洁和换药时，需要采取严格的无菌措施，避免污染伤口。
如果伤口已经感染，可能需要使用抗生素来治疗感染，并根据医生的建议进行监测和护理。
疼痛管理压疮常常伴随着剧痛，因此疼痛管理是护理的重要内容之一。
根据患者的疼痛程度和疼痛类型，可以采取口服或静脉给药的方式来缓解疼痛。
压疮护理指南
全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分敷盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织、因此Ⅳ期溃疡会比较浅表。
1.清除焦痂和腐肉
2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉
3.减少死腔
4.控制感染
1.完全减压
清创胶
+
透明贴
或
溃疡贴
1.清除腐肉
2.减少死腔
3.促进肉芽组织生长
4.预防和控制感染
1.完全减压
2.生理盐水清洗伤口
3.刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清创胶+拜尔坦泡沫敷料、或银离子敷料
4.经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖拜尔坦泡沫敷料或银离子敷料。
清创胶
或
藻酸盐敷料
+
拜尔坦泡沫敷料
或
银离子抗菌敷料
压疮分期
伤口特点
护理目标
处理方案
敷料选择
可疑深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛，局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂敷盖，即便接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃
1.保护皮肤
2.观察发展趋势
1.完全减压
2.无血疱，黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的康惠尔溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。
3.有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用拜尔坦泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。
4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据期治疗原则处理。
透明贴
或
溃疡贴
或
拜尔坦泡沫敷料
Ⅰ期
护理指南如何正确给予压疮患者伤口护理
护理指南如何正确给予压疮患者伤口护理压疮是指由于体位改变不当、持续压迫或摩擦引起的皮肤和床垫压迫部位的软组织损伤。
压疮患者需要特殊的护理来促进伤口的愈合和预防感染。
本文将介绍关于如何正确给予压疮患者伤口护理的护理指南。
1. 观察伤口情况在给予压疮患者伤口护理之前，首先要观察伤口的情况。
包括伤口的大小、深度、颜色、分泌物等。
如果伤口有渗液或分泌物，需要注意记录伤口分泌物的性状和量。
2. 清洁伤口清洁伤口是护理压疮患者伤口的重要一步。
在清洁伤口之前，要正确佩戴个人防护用品，包括手套、口罩和护目镜。
用温盐水或适当的清洁剂清洁伤口，避免使用刺激性强的消毒剂。
清洗时应注意温水的温度，要保证温度适宜，避免烫伤患者。
3. 手法正确给予压疮患者伤口护理时，手法十分重要。
首先要保持双手清洁，在清洁伤口时使用正确的手法，如采用柔和的按摩方式。
使用纱布或棉签进行清洁时，要轻柔地用力，避免对伤口造成进一步的损伤。
4. 换药频率压疮伤口的换药频率要根据伤口的情况而定。
对于伤口分泌物较多的患者，换药频率要加强，保持伤口的清洁和干燥。
而对于伤口分泌物较少的患者，可以适当延长换药的时间间隔。
在换药时，要注意用干净的器具和无菌的药品，避免交叉感染。
5. 伤口敷料选择根据伤口的情况选择适宜的敷料。
对于渗液较多的伤口，可以选择吸水性较好的敷料，如吸水性纱布或者负压敷料。
而对于渗液较少的伤口，可以选择透气性好的敷料，如透气性胶布等。
在选择敷料时，要注意避免过度负压或过度刺激伤口，以免增加患者的痛苦。
6. 真皮曲张的护理对于存在真皮曲张的伤口，要采取相应的护理措施。
可以使用抗真菌药物治疗，促进伤口愈合。
在清洁时使用温水清洗，并保持皮肤干燥，避免湿疹或感染的发生。
7. 预防压疮的措施给予压疮患者伤口护理的同时，还要采取措施预防压疮的发生。
要合理安排患者的体位，避免长时间处于同一姿势。
定期翻身，进行肢体被动运动，促进血液循环。
保持床垫的清洁和舒适，避免过度摩擦。
压疮规范护理指南
压疮规范护理指南各临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视压疮管理，规范做好压疮的评估、预防、治疗和报告压疮（pressure sores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
一、压疮评估对危险因素的评估是预防压疮的关键。
责任护士在病人入院，转院，转科，手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，以便采取具有针对性的预防措施。
评分≤22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。
评估频次根据评估分数发生压疮危险性而定。
评估中注意事项:1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤如:导管,吸氧管,通气管道,半硬式颈圈等.2 进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过热,水肿,硬结(硬度)的评估,特别是黑色素沉着的人群3 评估中注意识别任何不适或疼痛的区域,大量研究发现,疼痛是压疮患者的一个主要因素二、好发部位压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位有密切关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。
俯卧位时：好发于耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。
三、临床分期1.第一期：瘀血红润期指压不变白的红肿通常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。
此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归于高危人群。
2. 第二期：真皮层部分缺损缺损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。
创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
压疮
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 3、保持皮肤的适度湿润可以保护皮肤，有 利于压疮预防 。 • 4、应关注黏胶类敷料对皮肤的损害，硅胶 敷料比水胶体和透明膜敷料对角质的损害 最小。
变换体位
仁爱
精诚
和谐
卓越
推荐规范： • 变换所有存在压疮风险或已经患有压疮的 个人的体位，除非另有禁忌（强迫体位 患 者） • 避免变换体位到目前骨隆突已有指压不苍 白红斑的区域 • 按照个体来确定变换体位的频率
仁爱
精诚
和谐
卓越
Ⅰ期压疮
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局 限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色 可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 皮肤护理
措施：皮肤的清洁、使用局部减压产品、使用皮肤保护产品防止 浸渍、 使用润肤剂保持皮肤适度湿润等
1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压 部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫 敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切 力，从而预防压疮发生。 2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使 用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮 的预防。
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 体位安置与变换（列出了12条临床指导意 见） 1、侧卧位（30°）
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 2、充分抬高足跟：小腿下垫一个软枕
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头 超过30°体位、半卧位和90°侧卧位。
压疮护理指引
压疮护理指引<压疮定义>：压疮又称压力性损伤，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。
表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。
剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压疮出现。
软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。
<压疮发生的危险因素>：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；使用医疗器具；合并心脑血管等。
<压疮高危人群>：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
<压疮好发部位>：骶尾部、坐骨结节、足跟、内外踝处、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、面颊、肩峰、肘、髂嵴、肩胛骨。
<压疮分期>：可疑深部组织损伤：皮肤呈持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色；皮下软组织受到压力或剪切力的损害，完整或破损的皮肤出现颜色改变如深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。
深色皮肤的褪色表现可能不同。
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。
该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压疮（不可分期、III 期或IV期）。
该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
I 期压疮：指压不变白红斑，皮肤完整；此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。
深肤色人群可能会出现不同的颜色表现。
压疮护理指导意见
压疮护理指导意见【篇一：word版压疮管理指导意见】山东省护理质量控制中心山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为中国患者十大安全目标之一。
压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的主要指标。
建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。
山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、压疮管理组织（一）监管组织对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。
一级管理组织——护理部二级管理组织——大科护士长三级管理组织——护士长（二）技术指导组织由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措施准确执行。
二、压疮管理的范围（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。
（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。
根据《中国压疮护理指导意见》（2013版），推荐使用braden、waterlow、norton量表进行评估：braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评估可采用braden q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。
总分23分，10～12分为高度风险，≤9分为极高度风险。
waterlow量表适用于所有的住院患者，总分15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。
norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14分表示有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。
（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。
三、压疮上报及管理（一）压疮上报、监管流程1.院外带入压疮院外带入压疮由护士长或责任护士24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是否到位。
压疮护理护理指引
Heel脚跟
Copyright EHOB, 2010
可疑深层组织损伤
由皮下组织受挤压和/或剪力造成的， 局部皮肤完整，但出现紫色或栗色变色 或充血的水泡。
进一步描述： 与周围组织相比难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更 快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的 处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织 暴露。
压疮处理指引
压疮处理指引
压疮处理原则
各期创面共享处理方法
小结
压疮预防指引 压疮分期与处理指引
一份耕耘！ 一份收获！
进一步描述：
呈现出肿亮的或干的浅层褥疮，无腐肉或瘀伤。 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
表皮层 真皮层
皮下脂肪 肌肉组织
骨
Copyright 2007 NPUAP
Copyright EHOB, 2010
Stage 2:Ⅱ期
Sacrum骶骨
识别皮肤层
表皮 真皮 皮下组织
压疮分期——NPUAP2007
2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合剪切力
或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性 损伤。很多与压疮有关或混杂的因素的重要性仍有待 说明。
压疮分期——NPUAP2007
Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变 白.
进一步描述：
Ⅲ期压疮的深度依解剖学位置而变 化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部 没有皮下组织，这些部位发生Ⅲ期 压疮会是浅层的。
相对而言，脂肪过多的区域可以发 展成非常深的Ⅲ期压疮。
骨骼和肌腱不可见或不可直接接触 到。
压疮护理指南
压疮护理指南(1)评分低度危险15—18分压疮护理指南①经常翻身。
②最大限度活动。
③如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或等减压设备。
④保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。
⑤每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。
如果有其他的危险因素存在，如（高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHG、血液动力学不稳定）可列入下一危险水平。
（2）评分中度危险13—14分压疮护理指南①使用翻身计划表，Q2H翻身。
②使用海绵垫，保证30度侧卧。
③使用床垫或椅垫等减压设备。
④最大限度活动⑤保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。
⑥每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。
如果有其他的危险因素存在可列入下一危险水平。
（3）评分高度危险10—12分压疮护理指南①保证翻身频率，至少Q2H翻身。
②增加小幅度的移动。
③使用海绵垫，保证30度侧卧。
④最大限度活动⑤保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦了和剪切力的管理。
⑥填写压疮高度危险报表，上报护理部。
⑦每天观察并记录皮肤状况、预防措施。
⑦每天或病情变化时重新评估。
（4）评分非常危险≤9分压疮护理指南①采取以上所有措施。
②使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。
③每班观察并记录皮肤情况。
预防措施，床边交接皮肤情况。
④每天评估记录评分值。
⑤气垫床不能代替翻身（5）潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其他护理注意事项①潮湿管理：★使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。
★使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。
★如果可能找出发生潮湿的原因并避免。
★按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶，以及饮用水。
②营养管理★增加蛋白质的摄入。
★增加热量的摄入。
★补充多种维生素，必须包括V A、C、E。
★以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。
★咨询营养师。
③摩擦力和剪切力的预防：★床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）★必要时使用牵吊装置。
压疮护理指导意见解读
P5、一、文件检索策略与推荐意见分级
整理课件
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指导意见关注角度
P5、一、文整件理检课索件策略与推荐意见分级
4
指导意见中的“三高”
什么原因与压疮发生有关
“高危因素”
什么人群是压疮高发人群
“高危人群”
什么部位我们应该更加关注
“高发部位”
整理课件
P11、三、压疮风险因素评估
5
指导意见中规定的“高危因素”
（推荐意见=B）
P16、三、压疮风险因素评估整2、理压课疮件高危人群【推荐意见】
7
指导意见中规定的“高危部位”
【推荐意见】
压疮发生“高危部位” 压疮好发部位：
-骨隆突及医械接触面 骨隆突部位，特别是腰部以下
骨隆突部位例如：骶骨、足跟、
大转子等
医疗器械与皮肤接触的相关部
【推荐意见】来源：
位，例如：梯度压力袜、无创
多层软硅胶泡沫敷料！
唯一获得
类推荐强调用于高危病人及高危部位的产品类别是：
多层软硅胶泡沫敷料！
唯一获得
类证据证明可同时解决四大高危因素的产品类别是：
多层软硅胶泡沫敷料！
多层软硅胶泡沫敷料中，唯一得到
类证据验证的产品是：
Байду номын сангаас
美皮康及美皮康有边型敷料！
整理课件
21
敷料对于压疮预防安全性的比较推荐
[临床指导意见】 2、选择敷料时，要考虑皮肤当前的状况和去除敷料的
压疮预防
美皮康！
整理课件
30
《2014新版欧美压疮指南》 2014年8月EPUAP斯德哥尔摩
敬请期待！
中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员 会组织编写
压疮护理指南
压疮护理指南（1）评分轻度危险15～18分压疮护理措施①经常翻身。
②最大限度活动。
③如果是卧床或依靠轮椅，应使用床垫或椅垫等减压设备。
④皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理。
⑤每周或病情变化时应重新评估，并记录皮肤状况。
（2）评分中度危险13～14分压疮护理措施①Q2H翻身。
②最大限度活动。
③应使用床垫或椅垫等减压设备。
④皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理。
⑤侧卧位时使用海绵垫或软枕，保证30°侧卧。
⑥每周或病情变化时应重新评估，并记录皮肤状况。
（3）评分高度危险10～12分压疮护理措施①保证翻身频率，至少Q2H翻身。
②最大限度活动，增加小幅度的移位。
③皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理。
④侧卧位时使用海绵垫或软枕，保证30°侧卧。
⑤每天观察并记录皮肤状况。
⑥每天或病情变化时应重新评估。
（4）评分极度危险≤9分压疮护理措施①采取以上所有措施。
②对于难处理的疼痛和由翻身引起严重疼痛的患者应使用特殊的能够降低局部压力的床垫。
③每班观察并记录皮肤状况，床边交接皮肤情况。
④每天评估记录评分值。
（5）皮肤潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理①潮湿的管理：*使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。
*使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。
*如果可能找出发生潮湿的原因并避免。
②营养的管理：*增加蛋白质的摄入。
*增加热量的摄入。
*补充多种维生素，包括维生素A、C、E。
③摩擦力和剪切力的预防：*在病情允许的情况下，床头抬高不得超过30°。
*使用床单移动患者。
*如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护。
3、申请不可避免压疮程序申报不可避免压疮，发现者填报《不可避免压疮申报表》，由护士长签名后上报护理部，护理部会诊认定，符合下列条件者方可同意申报。
（1）患者入院（转入）或病情变化时压疮风险评估≤12分。
（2）按压疮护理指南要求，各项护理措施落实到位。
（3）各项措施有护理记录资料。
（4）符合不可避免压疮条件。
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Stage-4
伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头
14
可疑深部组织损伤期：
由于压力和/或剪切力造成 皮下软组织损伤，局部皮肤完 整，但褪色的皮肤已出现颜色 改变，例如紫色、褐红色，充 血水疱或瘀伤，与周围组织比 较，这些受损区域可先出现疼 痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、 皮温升高或降低。
《中国压疮护理指导意 见》解读一
（2018版）
LOGO 伤口造口护理组
推荐等级
循证推荐意见
A 优秀的证据——可采用这种证据来指导实践
B 良好的证据——在大多数情况下可采用这种证据来指导实践
C 一般的证据——证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用
D 薄弱的证据——证据薄弱，需谨慎应用
循证推荐意见 CBR 共时性推荐意见——由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级
Stage-3
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋
膜层有深坑，基本无痛感
12
Stage 4:
全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌 腱或肌肉外露，可以显露或探及外露 的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆 盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度取决于其解剖位 置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因 缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡 。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜 、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓 炎。
。该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展 指导委员会所有专家的支持。
内容提要
压疮概述 压疮分期 压疮风险评估 压疮的预防
压疮的定义
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组 （European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）
联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发 生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险 因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）
Braden评分表
经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡， 适用于内外科及老年病人。
11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
压疮危险因素评估用具
压疮评估表
Norton评估表 Braden评估表 Waterlow评估表
22
风险评估量表
1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高压疮 预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）
2.与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性 和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A ）
Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可 能难以鉴别，因为深色皮肤可能不 易被观察到明显的红斑表现。如果 出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止 其损伤程度继续加重、加深，并注 意预防其他部位发生压疮。
Stage 1
皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟 不消退
若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
8
Stage-2
表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口
基地部 呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）
10
Stage 3
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚 未显露或不可探及，伤口床可能 存在坏死组织或腐肉、潜行或窦 道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺 乏皮下组织，可能表现为表浅溃 疡。而富含脂肪的部位，例如臀 部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可 能侵犯了深部的组织。
此期压疮对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。此期压疮 可能进一步发展成薄的焦痂， 即使辅以最佳的治疗，也可能 会迅速发展为深部组织的溃疡。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度 较高或较低
临床表现
紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
16
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完 全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、 灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂 （棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无 法确定其实际缺损深度，彻底清除坏 死组织和/或焦痂，暴露出创面 基 底可帮助确定其实际深度和分期。
压疮分期
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV Suspeected deep tissue injury Unstageable
6
Stage 1
皮肤完整，出现压之不褪色的 局限性红斑（通常在骨隆突出等易 受压部位）。与周围组织相比，该 部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮 温升高或降低。
14
移动力下降
12
10
营养ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
清创前通常渗液较少，甚至干燥， 痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当 注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂 （干燥、黏附牢固、完整且无发红或 波动），相当于机体自然的（或生物 的）屏障，不应去除。
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
压疮多发部位
压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（
Stage 2
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。