跌倒坠床不良事件上报表2018版
患者跌倒、坠床风险评估、流程、防范措施_护理质量简报
护理质量简报总第75期 2018年第3期目录护理质量检查第一季度分级护理质量检查第一季度健康教育质量检查第一季度危重病人护理质量检查第一季度健康教育知晓率核查第一季度压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险质量核查第一季度疼痛评估符合率核查第一季度部分护理质量检查总成绩三月份护士长夜查房情况四月份护士长夜查房安排表铜陵市妇幼保健院(第四人民医院)护理部二0一八年四月十六日*******************护理质量检查*******************第一季度分级护理质量检查（2018.03.07）二、存在问题四病区：3床多组管道，输液管无标识；输液小卡上无时间及签名；体温单上缺大便记录。
五病区：18床物品多、床单元欠整洁；等级巡视少一次记录；病房陪护多。
六病区：15床病室异味大，床单位欠整齐；等级巡视少一次记录；床头卡护理级别未更正。
七病区：14床床单位欠整洁；患者多管道输液管无标识；患者对健康教育内容不够了解。
八病区：物品摆放不整齐；39床奥曲肽组输液，执行单上无记录。
九病区：15床带状疱疹患者，患者对疾病相关知识不够了解，护理计划未针对疼痛制定护理措施。
十病区：14床自带陪护床未收起，陪护多，物品摆放欠整齐；患者留置针未做标识。
十二病区：9床病室物品摆放凌乱，不整齐；患儿家属对雾化注意事项不够了解；患儿留置针无标识。
十三病区：17床病房乱，物品摆放不整齐，陪护多；患儿体重未记录。
十五病区：18床床头柜物品较多、不整齐；临时医嘱血糖监测无执行人签名，林格氏液组输液在执行单上无记录。
十六病区：10床病房物品多、欠整齐，体温单缺血压、体温记录一次；责任护士对患者辅助检查阳性结果未掌握。
三、分级护理质量检查中存在问题的柏拉图四、原因分析11、护理人员对患者关于病房管理的宣教不到位；患者及家属对病房整洁性依从性差，自带物品较多，未及时清整归放。
2、护士较重视治疗性操作，忽视了晨晚间护理对优质护理的重要性；部分科室患者较多，护士工作量较大，病房管理欠到位。
跌倒个案汇报
未进行有效的预防措施管理
工作流程不完善，未及时告知患者使用坐便 器安全检查力度不够
护理人员参与安全管理意识淡薄 患者及家属不听从管理，我行我素 责任护士主动服务意识差，在患者腹 泻后未加强宣教
夜班人力不足 值班医生、主管医生未及时对患者病情做 出正确的处理和判断，患者腹泻后未及时 复查患者电解质
整改措施
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
事件发生回顾
日期 31/7
事件 入院
1/8 19：08 2/8 9：00 2/8 18：30 3/8 17：36
腹泻黄色稀便，查大便常规 黄连素口服止泻，拟查电解质 跌倒 未再腹泻
4/8 15：00
6/8：9：00
护理安全文化的实质
❖ 一套科学完整的规章制度 ❖ 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 ❖ 人人自觉关注安全的工作氛围
❖ 安全是每个员工的职责 ❖ 积极对待、持久重视患者安全 ❖ 不良事件的公开交流 ❖ 从不良事件中吸取教训 ❖ 领导对于建立和维持患者安全文化的重视
善于主动学习和借鉴他人经验
❖ 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的 教训。
1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。
4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
措施四：多部门协调合作
事件经过
患者于2018年8月2日18:30上厕所时站立不稳，不 慎发生跌倒，致左侧眉弓裂伤，责任护士立即报告值班 医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，请五官科进 行伤口清洁、消毒，进一步完善CT检查。使用气垫床预 防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告 知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察 病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医 生积极处理。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
(完整版)跌倒、坠床高危监控分析表
2017 年 12 月跌倒、坠床高危监控解析2017 年 12 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 98 人 10 人 2 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病患者，部分体质较差，腹膨隆，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒缺少安全意识。
我科看守有效， 2017 年 12 月发生患者跌倒、坠床事件两例。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
2、责任护士及组长加强对患者跌倒的健康宣教，加强安全意识，使其能够正确评估自我情况，掌握防跌倒的相关举措。
3、完满护理安全管理体系，每个月召开护理安全警示教育，对安全问题进行解析讲评。
4、护士长重点加强科室各班次护理安全工作指导，落实制度。
5、护士长及组长利用随从作业提前晚间查房对患者安全情况进行检查及督导，接班时对病区患者安全情况进行接班。
6、创建安全的就医环境，使用防滑警示标示，防滑地板，病室物品放置有序，无阻挡物，卫生间设置扶手，应急铃，保持地面干净干燥。
7、组织护士学习预防跌倒的安全管理流程，提高护士评估患者跌倒的危险峻素，及时评估患者跌倒风险，采用相应的防范举措，对高危患者重点巡视，重点接班。
正确使用高危警示标示。
8、责任护士重点对患者及家属做好防跌倒的教育指导。
2018 年 1 月跌倒、坠床高危监控解析2018 年 1 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 107 人 48 人 0 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病老年患者，部分体质较差，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒/ 坠床缺少安全意识 , 我科对每位患者做好跌倒、坠床见告，并签字。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
跌倒、坠床不良事件报告表
跌倒、坠床不良事件报告表
报告人：报告时间：年月日
备注：
1、此表一式二份，由当事人填写经护士长核实后，报送护理部，另一份科室保存。
2、跌倒损伤严重程度分级：1级：仅需要稍微的处理或观察的伤害程度，如：擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤等。
2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、或小外伤等。
3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、身心状况改变等。
3、请根据事件发生情况如实填写，在对应栏内打（√）。
护理安全(不良)事件报告表(2018年6月修订)
皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号：科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况压疮来源：□院外带入□科带入□科内发生（难免□非难免□）压疮发生时间：年月日压疮发现时间：年月日压疮上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否本次入院前是否曾经发生过压疮（目前已经愈合的）□有部位：□无三、压疮发生部位、面积及分期压疮部位压疮面积（长×宽）cm压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤□枕骨处□肩胛骨处（□左□右）□肘部（□左□右）□骶尾椎骨处□坐骨处（□左□右）□股骨粗隆处（□左□右）□膝部（□左□右）□足踝处（□左□右）□足跟骨处（□左□右）□其他部位四、压疮发生前是否实施预防措施（可多选）□有□1-2h翻身□使用气垫床□使用水垫□使用翻身枕/软枕□避免皮肤刺激□保持皮肤清洁干爽□增加营养□悬空受压部位□局部使用新型敷料□其他措施□无五、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□强迫体位/被动卧位□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他六、压疮已采取处理措施（可多选）□使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□局部软垫□其他□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强全身营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□伤口换药□手术□辅助药物□其他七、压疮转归□完全愈合□面积缩小□无变化□较前加重□出院□死亡□转科八、医院信息医院名称：等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：九、未尽事宜补充（可附页）备注：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
2018年跌倒坠床不良事件讨论
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院
儿内科二病区（科）科会记录单
时间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。
环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
跌倒坠床不良事件上报表2018版
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质：
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
跌倒坠床
时情形
发生时间：当事人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物）
跌倒/坠床不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
护理不良事件(跌倒事件)上报表
事件发生前床栏 使用
口是 □否
事件发生时患者神志
清楚
J□是 □否
事件发生时够
口卫生间 口上下病床口寸上下轮椅 口洗澡
口病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
口无伤害V□轻度 口中度 口重度 □死亡
事件发生时间
2019-01-1114:15
上报时间
2019-01-1114:40
当事人信息
姓名
职称
工作年限
班次
XXX
主管护师
24年
中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019年1月11日14:15患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行 站立跌倒.伉用护士XXX听到声音后立即前彳L发现患者左侧眉弓有一面枳约1cmxicin擦 伤，立即通知XXX医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予0.5%碘伏擦拭。
2.安慰患者，行心理护理。
3.对护T及家届反夏再次行防跌倒健康教育，增强他们的防跌倒意识。
4.护士加强巡视，发现有髙危风险，及时劝阻，必要时清医生、治疗师协助宣教。
事件性质口1级口11级 □—］【级口!¥级
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息
住院号
2142256
性别
男
年齢
65岁
病区
康复医学科
住院时间
2018-12-11
疾病次（不含本次）
J□是匚否
评估为高危患者
J□是 □否
评估为不能自行 下岫亍走
J□有 口无
有陪护者
J□有 口无
使用辅具
J□有口无
使用丽辅具
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
2018年第二季度护理不良事件汇总分析
2018年第二季度护理不良事件类型汇总2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四：2018年第二季度护理不良事件分析一、原因分析1.2.VTE 、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。
3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。
4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。
5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。
观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。
6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。
护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。
7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。
二、整改措施1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。
2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。
护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。
4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
医院工作人员职业暴露不良事件报告表
医院工作人员职业暴露不良事件报告表科室：报告日期： 2018 年月日事件发生日期：2018 年月日1、姓名：性别：男女年龄：岁职别：事件发生时间：年月日时分临床诊断：在场相关人员或相关科室:2.不良事件情况：事件发生场所：住院部不良后果：无有（请写出）事件经过(可另加附页):事件人签名：3.不良事件类别：信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件.导管操作事件：静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等.营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等.物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
√医护安全事件：包括针刺伤、锐器刺伤、粘膜暴露（血液体液溅入眼内）、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
4.不良事件的等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件√Ⅲ级事件Ⅳ级事件5.事件发生后及时处理与分析导致事件的原因：事件处理情况（补救措施）：6.改进措施（感控小组成员填写）签名：7.定性和改进意见（主管部门填写）部门负责签名：8.追踪效果评价（主管部门填写）部门负责签名：9.选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填★，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报告人：医师技师护理人员保洁员其他。
2018年医疗安全不良事件分析
2018年全年医疗安全不良事件分析一、总体情况2018年我院各科室上报医疗安全不良事件32例。
其中，并发症及意外伤害7例，其他10例，医疗沟通事件1例，医疗技术检查事件3例，基础护理事件4例，导管操作事件3例，误诊事件1例，医疗处置事件1事件，知情同意事件1例，信息传递错误事件1例，如图：2018年不良事件分类2017年不良事件分类事件分类例数总数所占百分比医疗技术检查事件 3 38 8%并发症及意外伤害 2 38 5%医护安全事件 2 38 5%医疗沟通事件 2 38 5%方法（技术）错误事件 1 38 3% 药物事件 1 38 3%设备器械使用事件 1 38 3%营养与饮食事件 1 38 3%2018年全年共上报不良事件32件，同比2017年全院总共上报不良事件38例，同时减少了设备器械使用事件、非医疗意外事件、输血事件、营养与饮食事件、药物事件、方法（技术）错误事件等。
2019年应预防其他不良事件的发生。
2018年各科室不良事件上报例数2017年各科室不良事件上报例数综合内科 1心电图 1超声科 1与2017年相比，2018年综合内科、心电室、超声科、感染性疾病科、耳鼻喉科、中医科均无不良事件上报，同比增多的有普外肿瘤外科、口腔科、检验科、麻醉科加强对各科室医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度。
二、原因分析1.在2018年全年上报的不良事件中并发症及意外伤害共7例。
主要患者在局麻下行气管切开术，后查肺CT现右侧气胸。
请综合外科会诊，及时行胸腔闭式引流术，排除胸腔内气体；患者行右侧PICC置管术后，置管处局部肿胀，查血管彩超提示：右上肢静脉血栓形成；剪线时由于剪刀未能间断线段，后用手术刀断线时伤及右上唇唇红黏膜，黏膜表层出血；患者输血过程中发生低热反应，给予物理降温后好转，输血结束后再次出现低热反应，给予物理降温后好转；患者行右全膝关节置换术，术中查右小腿远端可触及异常活动，关闭右膝部切口后C臂透视下见右胫腓骨远端骨折，与患者家属沟通后行右胫骨远端经皮内固定术；患者于2018年7月3日住院分娩，产后会阴肿胀明显，产后排尿可。
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表护理不良事件的分类：1类，不良治疗：给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。
Ⅲ级（未造成后果事件）Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
20181季度护理不良事件案例成因分析报告书
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年1季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年1季度护理不良事件汇总表1 2018年1季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 例数 百分比 导管操作事件8 25% 方法/技术错误事件 6 18% 药物调剂分发错误事件 6 18% 医疗检查事件 1 3% 治疗错误事件722%其他事件414%图1 2018年1季度护理不良事件分类图8，25%6,18%7，22%6，18%1，3%4，14%1季度护理不良事件分类图表导管操作事件药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法/技术错误事件 医疗检查事件 其他事件表2 2018年1季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室例数（例） 所占百分比五官科 3 9% 妇产科 1 4% 内二科 9 28% 急诊科 2 6% 皮肤科 1 4% 儿科 3 9% 内三科 2 6% 外一科 3 9% 外二科2 6% 外三科6 19%图2 2018年1季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果： 2018年1月至3月，共发生护理不良事件 32 例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件8例,占总数25%。
本季度发生坠床两起，热水袋烫伤1起，胃管拔出1起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 :因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
2018内二科护理不良事件总结
血液标本未送检及标本抽取错误原因: 1、护士没有严格执行三查七对原则。 2、血液标本送检人员没有认真核对。 3、早上工作繁忙，未能及时发现。
自杀原因:
1、患者疾病困扰绕，久病不愈，心理 状态不好。
2、家人与患者没有做好沟通，与患者 有争吵。
3、护士没有做好患者的心理护理。
4、长期受病痛的困扰，患者及家人感 到疲劳。
改进措施
1、护理人员在工作 中，要严格执行三查七 对制度。
2、做到细心、耐心、 责任心。
3、严格执行各项护理 规章制度。
4、加强沟通，做好健 加强科内监管、 认真落 实各项规章制度，加强对病人的宣教。
发 5无 6无 4无 1 1无无无无 生 例 例 例 例例
例 数
9
发生列数
8 发生列数
7
6
5
4
3
2
1
0
原因分析
跌倒坠床原困: 1、患者年老体弱，对自己的生活自理能 力没有正确的认知。 2、患者家属护理不当，有时候没有陪伴 在患者身边。 3、护理人员宣教不到位，没有做好防跌 倒、防坠床的措施。
管道滑脱原因:
6、对发生 的护理不良事件， 要及时上 报总结，科室人员进行讨论，对发生的 不良事件提出改进措施。
7、护理不良事件组，每季度进行反 馈。
2018内二科护理不良事件总结
内二科护理组 2019-1-10
2018年护理不良事件总汇
2018年护理不良事件总共 例 1、跌倒、坠床：5例 2、管道滑脱：8例 3、输液接头脱落：1例 4、血液标本未送检：1例 5、血液标本错误：1例 6、自杀：1例
发生日期
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 期
第一季度不良事件分析表
2018年第一季度护理不良事件成因分析报告2018年第一季度共发生不良事件36例，具体分析如下：（图表1）如图所示：图表2 2018第一季度护理不良事件分类占比情况一、护理不良事件原因分析及改进措施：1、非计划性拔管：①管道放置，固定不妥当，防范措施不到位。
②护患沟通不足，护士宣教不到位。
③护士评估不到位、对管路滑脱预见性差、管路护理知识缺乏、对管道重视不足。
④患者意识不清、躁动不安，难以耐受，自行拔管⑤护士人力不足。
改进措施：①正确评估管道滑脱的危险因素。
②讲解置管的重要性和必要性及置管后的注意事项。
③对置管病人加强巡视，妥善固定管道，严格交接班。
2、用药事件：①护士未严格执行查对制度，安全意识差②违反操作流程、未严格执行身份识别制度、操作不带执行单③低年资护士缺乏药学相关知识。
④薄弱环节督导不到位，警示教育不够，护士思想不重视。
改进措施：①建立本科室常用药品规范化培训并考核，对新用药品、新进人员加强培训②加强安全护理学习，进一步加强责任心及慎独精神。
③严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。
3、跌倒、坠床：①患者年龄大，神志恍惚，意识不清。
②护理人员重视不够、风险意识差、对病人病情未掌握。
③生活照顾不到位、宣教未落实、巡视不到位、防范措施未落实到位。
④督导检查不到位、缺少风险管理培训。
改进措施：①弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
②加强健康宣教、心理疏导及疾病相关健康相关知识的指导。
③严格执行分级护理制度、查对制度，按时巡视病房。
4、其他：①科内管理未落实到位，警示教育不足，重点环节督查不到位。
②护士思想不重视，未严格执行各项规章制度和操作流程。
③各项评估不到位，针对性护理措施未落实。
④护理人力资源不足。
⑤护士长及科室质控小组督查不严改进措施：①科室加强对低年资护士、护理实习生等重点人群的管理。
②组织学习专科疾病相关药学知识。
③各质控小组认真落实工作职责，加强督查。
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科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
□三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡
应急处置：□无 □涂药 □包扎/缝合 □影像学检查 □石膏固定 □牵引 □手术 □其它
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长）
1.事件分级:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
2.主要原因：□无陪护 □疾病因素 □药物因素 □生理心理年龄因素 □环境设施因素
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
病区护士长签字（手签）： 日期：
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质量安全会议审核分析意见
（对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析）
审核意见：