肺炎患者病情严重程度及预后的评估(完整版)

肺炎患者病情严重程度及预后的评估（完整版）近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，肺炎的发病率和病死率不断升高。

据统计，我国每年肺炎患病人数达250万，死亡12.5万，其中老年人占70%[1]，肺炎已经成为威胁人类健康的重要疾病之一。

随着影像学技术的发展，目前临床工作中肺炎不难诊断。

然而，正确评估患者病情的严重程度及预后，早期、准确诊断和预测肺炎，才能提高患者的治愈率。

现将有关肺炎病情及预后评估的相关方法和生物学标记物综述如下。

1 量化评分1.1 肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分系统Fine等[2]于1997年正式提出一个两步评分系统-PSI，又称PORT(patient outcomes research team)分级：①区分Ⅰ级即低风险患者，年龄<50岁，无肿瘤、肝肾疾病、脑血管病、充血性心力衰竭等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床估计，逐项积分，见表1。

PSI是临床常用的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)评估工具，是患者危险因素的积分系统。

其将肺炎分为5个级别，Ⅰ级为低风险患者，Ⅱ～Ⅴ级患者进行危险因素评分，≤70分为Ⅱ级，71～90分为Ⅲ级，91～130分为Ⅳ级，>130分为Ⅴ级。

Fine等[2]总结了PSI 危险分层的意义：①决定起始的治疗方式，Fine等[2]推荐Ⅰ、Ⅱ级患者门诊治疗；Ⅲ级患者短期住院治疗；Ⅳ、Ⅴ级患者住院治疗。

②有助于向患者交代预期的临床转归，目前较多文献主张简化分类方法，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险状态，Ⅳ～Ⅴ级则为高危险状态，据Fine等[2]研究结果显示，低危险状态患者病死率小于3%，高危险状态则为9%～30%。

③用于研究，选择适当亚组进行临床试验，及严重程度相关转归的比较。

④严重程度相关的转归可用作医疗质量的衡量尺度。

1.2 CURB-65评分CURB-65评分系统是由Lim等[3]于2003年提出的一种评估CAP严重程度及预测短期死亡率的一种手段，受到美国感染性疾病学会(IDSA)和ATS 2007年修订的CAP诊治指南较高的评价[4]。

CURB-65评分主要指标获取便捷，适合在急诊室迅速判断患者病情并及时干预，同样也适合在仪器设备欠缺的边远地区及社区卫生医疗机构使用。

2012年Marti等[5]纳入包括5 773例患者的5个随机对照试验meta 分析，表明CURB-65＝3分时诊断CAP的敏感度为56%，特异度为74%，曲线下面积为0.69，体现出与PSI类似的诊断效能。

PSI和CURB-65评分是近年来肺炎评分量表中，研究的最广泛的。

国内外的CAP诊治指南常采用CURB-65评分对患者的严重程度进行初步预测和评估，采用PSI评分预测预后[6]。

另外，CURB-65评分中血尿素氮、呼吸频率及血压易受多种临床因素影响，从而对CAP严重程度评估造成干扰。

但是，由于其计算便捷、简单，并且与PSI评分相比，有近似的诊断效能，因而更适用于我国繁忙的临床工作中实际应用。

1.3 SMART-COP评分SMART-COP评分是2008年由Charles等于澳大利亚社区获得性肺炎研究计划(ACAPS)中通过对882例患者采用前瞻性多中心观察提出的[7]。

SMART-COP评分更适用于可能需要呼吸循环支持的CAP患者风险评估：0～2分，存在低风险；3～4分，存在中度风险；5～6分，存在高风险；≥7分，存在极高风险[7]。

已有研究[8]证实，随SMART-COP评分增加患者接受无创或有创呼吸机及升压治疗的概率大大增加。

国内外均有报道认为其预测重症CAP患者需要机械通气比PSI、CURB-65、IDSA/ATS的次要标准具有优势，比它们有更强的预测能力[9,10]。

1.4 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)Pugin等[11]于1991年将临床标准各项目加以标准化和定量分析，提出了CPIS评分，见表5。

CPIS最初提出用于诊断呼吸机相关性肺炎(VAP)。

姜辉等[12]以尸解结果作为对照标准，发现CPIS诊断VAP的敏感度和特异度分别为76.5%和67.4%，诊断价值优于临床诊断标准。

王东浩等[13]提出根据CPIS评分判定使用或者更换抗生素：当CPIS>6分时需要使用抗生素治疗，只有患者有可能出现脓毒症、ARDS或多脏器功能衰竭(MODS)时才需使用降阶梯治疗，从而避免了广谱抗生素的滥用。

在获得细菌学和药物敏感性资料后如可能应尽早进入第2步治疗即改用窄谱抗生素，在CPIS<6分即可停用抗生素。

1.5 其他其他评分系统还有A-DROP评分、CURXO-80评分等，其中A-DROP评分是由日本呼吸病学会(the Japanese Respiratory Society，JRS)2005年批准颁布的CAP严重程度评分系统，CURXO-80评分在2016年中国成人CAP诊断和治疗指南中已写明CURXO-80评分可用于预测急诊SCAP患者[14]。

但是，我国有关上述评分系统的研究较少，因此其在临床中的实用价值还有待商榷。

2 白细胞(whiteblood cells，WBC)血常规为临床一种常见的检测方法，也是一项最为基础的检测，被患者以及医生广泛接受。

其中，WBC(计数及中性粒细胞百分比是临床上最常用的炎症指标，在肺炎病情、预后的判断方面起着重要作用。

另外，在肺炎病原体鉴别方面，张能华[15]发现，细菌组和真菌组中血清WBC浓度高于病毒组、非典型病原体组和正常对照组。

但临床工作中则发现，血常规检测特异度和敏感度较低，判断细菌感染有其局限性、滞后性及较高的非特异性[16]，倘若单一观察血常规变化可能无法很好地判断炎症的发生、发展转归和治疗效果。

3 血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)ESR通常是指红细胞在第1小时末下沉的距离。

肺炎发生的早期机体会产生一系列病理学改变，促进红细胞的缗线状聚集，引起ESR增快[17]。

但是，ESR特异性较差，叶青等[18]通过研究得出其诊断老年肺炎的敏感度为80.6%，特异度仅为74.2%。

因此，ESR通常不能单独应用于肺炎的临床诊断和病情评估。

4 生物标志物生物标志物指的是一种蛋白质或其他大分子物质，其存在于人体的血液、体液以及组织中，是反映体内正常或异常过程亦或者是疾病状态的一种标志物，目前研究较广泛。

4.1 C反应蛋白(C reactive protein，CRP)CRP是一种非特异性的急性时相蛋白，在炎症发生4～6 h即可迅速升高，且持续时间与病程相当。

CRP在肺炎方面的应用如下：①协助指导诊断，国外多项研究[19,20]均证实，CRP水平可作为诊断成人肺炎的一个较为敏感的标志物；②鉴别感染病原体种类研究[21]显示，CRP在细菌感染时显著升高，支原体、病毒感染时正常或轻度的升高，而细菌和真菌感染血清水平差异无统计学意义[15]；③病情严重程度及预后的评估，陈炎堂等[22]通过动态监测CRP发现，死亡组患者血清CRP维持在一个相对高的水平(>80 mg/L)，存活组患者的血清CRP则呈下降趋势；④指导抗生素的应用，国外有研究[23]显示，当CRP<10 mg/L或在11～50 mg/L且没有呼吸困难和咳嗽后持续发热，排除肺炎诊断具有高度准确性，可显著减少不必要的抗生素使用；当CRP>50 mg/L或在11～50 mg/L有呼吸困难或持续发热，则需进一步影像学检查，推迟或立即使用抗生素。

而且，若动态监测血清CRP水平持续降低通常提示抗生素治疗有效，这在一定程度上对后续治疗方案的决策起到提示作用。

血清CRP水平检测在临床上应用广泛，然而其是一个非特异性炎症指标，多种其他慢性损伤和炎症反应均可导致不同程度的升高。

4.2 降钙素原(procalcitonin，PCT)PCT由Moya等[24]首先发现，1993年由Assicot等[25]报道其可能是一种脓毒症诱导蛋白，并证实水平升高和感染性疾病相关。

和CRP类似，PCT在肺炎诊断、治疗和评估中仍主要有以下作用：首先，PCT在肺炎诊断方面具有高度特异性，研究[15,26]显示PCT可以鉴别病原体：革兰阴性菌>革兰阳性菌>病毒。

另外，我国学者[27]以50例CAP患者为研究对象，得出结论：当PCT≥0.5 μg/L时，诊断CAP特异度为87%，显著高于CRP的63%。

而且，PCT水平更接近细菌炎性反应和病情的严重程度。

Masiá等[28]研究发现PSI评分越高相应病例的PCT水平也越高。

同时，PCT水平及其波动能更好反应患者的预后。

最后，PCT水平的监测可用于指导抗生素应用方案。

Christ-Crain等[29]提出：PCT<0.1 μg/L，避免应用抗生素；0.1～0.25 μg/L，不鼓励应用抗素；0.25～0.5 μg/L，建议应用抗生素；PCT>0.5 μg/L，强烈建议应用抗生素。

然而，PCT作为一项实验室化验指标，总是存在一些影响因素。

因此，仍需要结合临床进行综合分析和判断。

4.3 炎性介质一旦感染性病原体侵入人体并开始生长、繁殖，宿主体内便会快速释放一系列炎性细胞因子，如IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosisfactor-α，TNF-α)等，其中，目前在肺炎方面研究较深入的为IL-6和TNF-α。

IL-6是一种具有广泛作用的多效性细胞因子，在一定程度上可协助对肺炎的诊断，并且血浓度与患者感染的严重程度以及炎症反应的程度呈正相关。

TNF-α是机体受到病毒、细菌毒素等因素刺激后产生最快且到达高峰的时间最早的炎症介质[30]，因此认为，肺炎发生时，TNF-α有助于早期诊断，但目前尚缺乏相关高质量文献研究。

需要注意的是，上述炎性细胞因子半衰期短、特异性低，并且血清中存在天然的抑制因子，因此目前临床应用较为局限。

4.4 血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)SAA是一组由肝脏合成的载脂蛋白家族成员，是一种敏感的炎症反应标志物，适用于肺炎患者的早期诊断。

在细菌感染的早期诊断或微弱的炎症刺激中，SAA敏感度高于CRP和PCT。

然而，在重症感染患者中，SAA水平可降低。

SAA还可用于鉴别感染病原体。

另外，由于SAA半衰期极短，只有50 min，机体炎症控制后，可迅速降至正常[31]，故某种程度上可以反映患者的病情转归，并指导下一步治疗。