职工伤亡事故登记表
企业职工重伤、死亡事故调查统计快报表
表9-1
企业详细名称
代码
企业详细地址
国民经济行业
代码
分级隶书关系
代码
国民经济类型
代码
企业规模
代码
企业法定代表人
联系电话
事故原因分析
事故类别
发生事故时间
年月日时分
企业主管部门
直接经济损失
元
事故伤亡情况：死亡人；重伤人；轻伤：人
姓名
性别
年龄
伤亡程度
用工性质
本工工种年龄
入厂
（场）
时间
安全教育情况
死亡
重伤
轻伤
正式工
合同工
农民
事故原因：
事故现场初步处理意见：
填表单位：填表人：年月日
XXX记录
公司名称：
记录人：
记录时间：年月日ห้องสมุดไป่ตู้年月日
职工伤亡事故报告表
2.伤害程度一栏请划"选择。
3.用人单位发生伤亡事故3个工作日内将此表填报一份同时附 首次就医材料报管辖地劳动保障行政部门备案。
职工伤亡事故报告表
单位名称
单位地址
法定代表
人
部门负
责人
电话
单位编号
个人编
号
职工工 伤保险 参保日 期
年 月曰
职工姓名
性
别
年
龄
工作或
岗位
身份证号
码
入厂日期
年 月曰
事故发生
时间
年 月曰
时分
事故发生
地点
伤害程度
轻伤重伤
死亡
首：电话：填报时间：
年 月日
填表说明：
企业职工伤亡事故登记表
1．事故发生地点：厂（矿）车间（区、队）工段班组岗位（工作点面）
2．事故发生时间：年月日班时分
3．：7.事故严重级别：
8.伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种
级别
本工种工龄
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
备注
9．本次事故损失工作日总数：
10．本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：
11．事故简要经过：
12．预防事故重复发生的措施：
措施名称
执行措施负责人
完成期限
验收人
13．对事故责任者的处理意见：
单位负责人签章：制表人签章：填表日期：年月日
32.企业职工伤亡事故登记表
企业职工伤亡事故登记表
编码：
1、事故单位：
2、事故时间：年月日时分
3、事故类别：
4、事故地点：
5、事故严重程度：
6、作业种类：
7、直接原因：
8、间接原因：
9、主要原因：
10、总损失工作日：（日）
11、经济损失：（元）12、直接经济损失：（元）13、事故简要经过：
14、本次事故共伤亡人（如多人，按以下项目附页填写）：
(1) 姓名: (2) 性别:
(3) 年龄:
(4) 伤害程度: (5) 受伤部位:
(6) 主要伤情:
(7) 受伤性质: (8) 伤害方式: (9) 工龄:
(10) 本工种工龄: (11) 用功形式:
(12) 文化程度:
(13) 工种: (14) 技术等级: (15) 是否本企业职工: (16) 安全教育情况
15、预防事故重复发生的措施：
16、对事故责任者的处理意见：
制表人签字：单位领导签字：
填报日期：年月日单位（公章）。
工程施工项目部职工伤亡事故快报表
事故发生的时间
年月日时分
事故发生的工程名称
施工发生的地点
事故发生的单位（包括分包队伍）
名称
项目经员
事故所属部门
施工单位：
分包单位：
事故伤亡人员人，其中：死亡人，重伤人，轻伤人。
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别
事故的简要经过及原因初步分析（必须说明从事何种工作时发生的事故，发生事故的部位及起因）
事故发生后采取的措施及事故控制的情况
报告单位
报告时间
职工伤亡事故报告登记表
本次事
故经济
损失(元)
预防
事故
重复
发生的
措施
措施
执行
负责人
对事故责任者的处理意见
单位
负责人签章
职工伤亡事故报告登记表
报告人
接受报告人
报告时间
年月日时
事故发生地点
工程项目名称
伤亡人员
姓名
性别
年龄
工种
伤亡程度
事故简要过程
职工伤亡事故登记表
事故发生地点
项目班组岗位
事故发生时间
年月日时分
作业ห้องสมุดไป่ตู้
种类
起因物
事故
类别
事故
原因
伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
备注
伤亡事故登记表
伤亡事故登记表B12-10-1 车间表号：劳护统第一号表发生事故日期：年月日时分制表机关：国家统计局事故类别；主要原因分析劳动部事故经过和原因预防事故重复发生的措施车间负责人：制表人：年月日为使事故统计分析的口径一致，将事故种类和主要原因分析分类如下：（一）事故类别（指直接使职工受到伤害的原因）：（1）物体打击（指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击）；（2）车辆伤害（包括挤、压、撞、倾覆等）；（3）机器工具伤害（包括绞、碾、碰、割、戮等）；（4）起重伤害（指起重设备或操作过程中所引起的伤害）；（5）触电（包括雷击）；（6）淹溺；（7）灼烫；（9）刺割（指机器工具伤害以外的刺割，如钉子扎脚，尖刃物划破等）；（10）扭伤；（11）高处坠落（包括从架子上、屋顶上、以及从平地上坠入坑内等）；（12）倒塌（包括建筑物，堆积物倒塌）；（13）土石倒塌；（14）冒顶片帮；（15）透水；（16）放炮；（17）火药爆炸（指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）；（18）瓦斯爆炸（包括煤尘爆炸）；（19）锅炉和受压容器爆炸；（20）其他爆炸（包括化学物爆炸、炉膛、钢水爆炸等）；（21）中毒和窒息（煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳等中毒）；（22）其他受害（跌伤、冻伤；野兽咬伤等）。
（二）主要原因分析（指生产管理上导致事故发生的主要原因）：（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；（2）设备、工具、附件有缺陷；（3）个人防护用品缺乏或有缺陷；（4）光线不足或工作地点及通道不良；（5）没有安全操作规程制度或不健全；（6）劳动组织不合理；（7）对现场工作缺乏检查或指导有错误；（8）设计有缺陷；（9）不懂操作技术和知识；（10）违反操作规程或劳动纪律；（11）其他。
由于生产管理不善而导致事故的原因是很多的，往往一件事故牵涉到好几个原因，但为了便于研究，每一件事故中找出一条主要的原因，以供统计分析。
110-工人职员伤亡事故登记书
12.1-2（2）
中国水利水电第十二工程局有限公司
工人职员伤亡事故登记书
编号字第号
1、项目部名称（签章）：
主管单位签章：
2、事故发生时间：年月日时分：在工作开始后小时分
3、事故发生地点：
4、事故类别：
5、主要原因分析：
6、事故经过和原因：
7、预防事故重复发生的措施：
项目部经理（签字）：主管单位领导（签字）：填写日期：年月日
8、事故结束情况：（诊断简略经过和最后确定是恢复工作残废或死亡）
经办人：填写日期：年月日说明：
1、本表由项目部填写，项目经理、二级单位领导签字并加盖单位公章，作为原始资料保
存。
2、每一起歇工在一天及以上的事故，填写3份，每个项目填写清楚。
经公司审核后，
返回单位自存1份。
3、项目部（厂）负责人对本表的准确性和及时性负责。
4、“歇工总数”待伤愈复工时补填，并报公司。
“附注”填“正式工”或“临时工”。
XX建筑公司职工伤亡事故报表
及
主
要
原
因
2003年10月27日上午10时25分小工林小霞用铁斗车装砖装得太满，并且叠放不平衡尾重头轻，当吊篮提升至二层卸料平台（3m高）时，铁斗车突然失稳掀倒致使一砖节弹出，刚好砸在从井架旁经过的瓦工师傅张顺丰的肩头上，造成其肩部受伤。出事后工地管理人员马上叫来出租车将其送往××县人民医院骨伤科治疗，经拍片后没有发现肩胛骨骨折，只是肩部软组织损伤。
职工伤亡事故报表
填报单位：福建省××建筑工程有限公司2003年10月28日
工程名称
××县陈东中学教学楼
事故类别
四级
地点
县城三卞新区中山桥头凉亭旁边
伤亡程度
轻伤
施工单位
福建××建筑工程有限公司
伤亡人数
1人
发生事故
时间
2003年10月27日
估计损失
金额
500元
估计损失
工日
10工日
伤亡人员姓名
周小旺
事
故
情
处
理
意
见
事故发生后的第二天，项目部召集现场所有操作人员开一个安全教育会议。由工地专职安全员王一天同志主持会议，所有施工管理人员均参加。会议内容主要针对昨天发生的轻伤事故应引以为戒，不得再次发生类似的事故；同时对小工林小霞进行批评教育，并依据项目部《安全生产奖惩条例》对其罚款100元。
主管人：吴小志填报人：蔡小海