大学本科生退学登记表(样表)【模板】
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广西大学本科生退学登记表【模板】
XX大学本科生退学登记表（样表）
学院
姓名
性别
学号
入学时间
专业
班级
联系地址及电话
退
学
情况说明
填写：
（1）学生基本学籍情况，学生不在校的起止时间，未请假或请假未准离校连续两周（或一学期内累计达两的）；超过两周未注册而又无正当事由的具体情况。
（2）学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等。
（如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见）
2.达到相应条件的可办理有关证明，办肄业证需交：两寸免冠彩照、在校成绩单（在学院教务办公室打印）。
3.属于第三十五条第（五）、（六）、（七）款情况的，由学院提出报告并附有关材料，由学院填写《XX大学普通本科生退学登记表》，经学院党委书记签署意见，学生工作处审核，报学校审批。
经办人签名：
年 月 日
院教学办
学籍异动
审核
填写学生基本学籍情况、学籍异动情况和休学申请时间、休学期满应当申请复学时间。
经办人： 年 月 日
学院学工组进行家校联系情况说明
经学院多方联系学生和学生家长，该同学自动退学情况属实，可以按相关规定给予退学处理。
初审负责人： 年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：根据《广西在学学生管理规定》第四十八条第(五)、(六)或（七）款
处理结果：给予退学处理
（公章）院党委书记签名： 年 月 日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年月 日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生工作处审核意
见
（公章）主管领导签名：
学院
姓名
性别
学号
入学时间
专业
班级
联系地址及电话
退
学
情况说明
填写：
（1）学生基本学籍情况，学生不在校的起止时间，未请假或请假未准离校连续两周（或一学期内累计达两的）；超过两周未注册而又无正当事由的具体情况。
（2）学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等。
（如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见）
2.达到相应条件的可办理有关证明，办肄业证需交：两寸免冠彩照、在校成绩单（在学院教务办公室打印）。
3.属于第三十五条第（五）、（六）、（七）款情况的，由学院提出报告并附有关材料，由学院填写《XX大学普通本科生退学登记表》，经学院党委书记签署意见，学生工作处审核，报学校审批。
经办人签名：
年 月 日
院教学办
学籍异动
审核
填写学生基本学籍情况、学籍异动情况和休学申请时间、休学期满应当申请复学时间。
经办人： 年 月 日
学院学工组进行家校联系情况说明
经学院多方联系学生和学生家长，该同学自动退学情况属实，可以按相关规定给予退学处理。
初审负责人： 年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：根据《广西在学学生管理规定》第四十八条第(五)、(六)或（七）款
处理结果：给予退学处理
（公章）院党委书记签名： 年 月 日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年月 日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生工作处审核意
见
（公章）主管领导签名：
普通本科生自动退学学籍异动审批表模板
普通本科生自动退学学籍异动审批表
归档号：
姓名
性别
出生日期
年月日
学院
专业
学号
年级
级
自动退学理由：
申请人：年月日家长签字：年月日
副书记意见
所在学院学工
签字：盖章
年月日
所在学院意见
签字：盖章
年月日
学生工作部
意见
签字年月日
本科生院
意见
签字年月日
学校审批
签ห้องสมุดไป่ตู้年月日
备注
退学完成后，如需委托他人办理离校手续，
请填写反面的离校手续办理委托书
学生离校手续办理委托书
本人（委托人姓名），系学院学生，学号。
现委托（受委托人姓名），有效证件类型：，证件号码：，代办相关手续。
其中，材料邮寄地址，
档案接收地址。
委托人：
学生签字：联系方式：
受委托人：
签字：联系方式：
年 月 日
温馨提示：
1.请及时结清学费、住宿费等欠费；
2.请将团员证、借阅图书、借用的相关实验器材等物品交于委托人；
3.请完成退宿申请并将个人物品及时搬离寝室。
归档号：
姓名
性别
出生日期
年月日
学院
专业
学号
年级
级
自动退学理由：
申请人：年月日家长签字：年月日
副书记意见
所在学院学工
签字：盖章
年月日
所在学院意见
签字：盖章
年月日
学生工作部
意见
签字年月日
本科生院
意见
签字年月日
学校审批
签ห้องสมุดไป่ตู้年月日
备注
退学完成后，如需委托他人办理离校手续，
请填写反面的离校手续办理委托书
学生离校手续办理委托书
本人（委托人姓名），系学院学生，学号。
现委托（受委托人姓名），有效证件类型：，证件号码：，代办相关手续。
其中，材料邮寄地址，
档案接收地址。
委托人：
学生签字：联系方式：
受委托人：
签字：联系方式：
年 月 日
温馨提示：
1.请及时结清学费、住宿费等欠费；
2.请将团员证、借阅图书、借用的相关实验器材等物品交于委托人；
3.请完成退宿申请并将个人物品及时搬离寝室。
学生退学申请表及离校清单
2.此表背面为离校清单，凭离校清单到教务处开具退学证明。
退学学生离校清单
姓名： 班级： 学号：
资助中心
(事务中心资助中心窗口或思齐楼114)
校团委
(事务中心团学服务窗口或尚能楼1楼,非团员不用办理)
图书馆
宿管中心
(事务中心宿管窗口或思齐楼222)
学生处
(事务中心学工窗口或思齐楼112,须交还学生证)
学生退学申请表
退学字号
姓名
性别
联系电话
入学时间
学号
所在专业
班级
身份证号码
退
学
员
意
见
签章
年月日
二
级
学
院
意
见
签章
年月日
财
务
处
意
见
签章
年月日
教
务
处
意
见
签章
年月日
备
注
1.办理退学手续由本人填写退学申请,此表一式四份，二级学院、财务处、教务处各存档一份，一份交学生本人，退学时凭此表办理相关手续。
退学学生离校清单
姓名： 班级： 学号：
资助中心
(事务中心资助中心窗口或思齐楼114)
校团委
(事务中心团学服务窗口或尚能楼1楼,非团员不用办理)
图书馆
宿管中心
(事务中心宿管窗口或思齐楼222)
学生处
(事务中心学工窗口或思齐楼112,须交还学生证)
学生退学申请表
退学字号
姓名
性别
联系电话
入学时间
学号
所在专业
班级
身份证号码
退
学
员
意
见
签章
年月日
二
级
学
院
意
见
签章
年月日
财
务
处
意
见
签章
年月日
教
务
处
意
见
签章
年月日
备
注
1.办理退学手续由本人填写退学申请,此表一式四份，二级学院、财务处、教务处各存档一份，一份交学生本人，退学时凭此表办理相关手续。
XX大学学生退学登记表【模板】
教务处意见：
教务处处长（签字）：年 月 日
说明：1．申请理由、学生家长或监护人意见、学生导师意见填写后，由学生将申请表交学生所在二级学院办公室；二级学院教学院长意见填写后，由二级学院办公室将申请表交教务处。
2．如学生已经出国，委托代办人办理，须附学生的代办委托书。
3．教务处审批同意后，由二级学院办公室通知学生办理离校手续。
XX大学
学生退学登ห้องสมุดไป่ตู้表
学 生 姓 名
性 别
班 级
学 号
专 业
入 学 年 月
家 庭 住 址
邮 政 编 码
联 系 电 话
退学原因：
申请人（签字）：年 月 日
学生家长或监护人意见：
学生家长或监护人（签字）：年 月 日
学生导师意见：
学生导师（签字）：年 月 日
学院教学院长意见：
学院教学院长（签字）：年 月 日
教务处处长（签字）：年 月 日
说明：1．申请理由、学生家长或监护人意见、学生导师意见填写后，由学生将申请表交学生所在二级学院办公室；二级学院教学院长意见填写后，由二级学院办公室将申请表交教务处。
2．如学生已经出国，委托代办人办理，须附学生的代办委托书。
3．教务处审批同意后，由二级学院办公室通知学生办理离校手续。
XX大学
学生退学登ห้องสมุดไป่ตู้表
学 生 姓 名
性 别
班 级
学 号
专 业
入 学 年 月
家 庭 住 址
邮 政 编 码
联 系 电 话
退学原因：
申请人（签字）：年 月 日
学生家长或监护人意见：
学生家长或监护人（签字）：年 月 日
学生导师意见：
学生导师（签字）：年 月 日
学院教学院长意见：
学院教学院长（签字）：年 月 日
高校退学申请表
（系留存）
系别
专业班级
姓名
申请退学原因
学生签名：家长签名：
年月日年月日
系主任意见
签字（盖章）年月日
学生处意见
签字（盖章）年月日
图书馆意见
签字（盖章）年月日
教务处意见
签字（盖章）年月日
总务处意见
签字（盖章）年月日
财务处意见
签字（盖章）年月日
校长办公会决定
签字（盖章）年月日
学生退学申请表
（教务处留存）
系别
专业班级
姓名
申请退学原因
学生签名：家长签名：
年月日年月日
系主任意见
签字（盖章）年月日
学生处意见
签字（盖章）年月日
图书馆意见
签字（盖章）年月日
教务处见
签字（盖章）年月日
总务处意见
签字（盖章）年月日
财务处意见
签字（盖章）年月日
校长办公会决定
签字（盖章）年月日
学生退学申请表
系别
专业班级
姓名
申请退学原因
学生签名：家长签名：
年月日年月日
系主任意见
签字（盖章）年月日
学生处意见
签字（盖章）年月日
图书馆意见
签字（盖章）年月日
教务处意见
签字（盖章）年月日
总务处意见
签字（盖章）年月日
财务处意见
签字（盖章）年月日
校长办公会决定
签字（盖章）年月日
学生退学申请表
（教务处留存）
系别
专业班级
姓名
申请退学原因
学生签名：家长签名：
年月日年月日
系主任意见
签字（盖章）年月日
学生处意见
签字（盖章）年月日
图书馆意见
签字（盖章）年月日
教务处见
签字（盖章）年月日
总务处意见
签字（盖章）年月日
财务处意见
签字（盖章）年月日
校长办公会决定
签字（盖章）年月日
学生退学申请表
上海海洋大学本科、高职学生退学申请表【模板】
公章：负责人签名： 年 月 日
校
长
专
题
办
公
会
意
见
年月日经校长专题办公会讨论，同意该生退学。
校
长
办
公
会
意
见
年月日经校长办公会讨论，同意该生退学。
上海海洋大学学生处印制
申请人签名：年月 日
家
长
意
见
同意退学。
与申请人关系：家长签名： 年月 日
学院意见
_____年_____月日经学院党政领导班子会议讨论，同意该生退学。
公章：院领导签名：年月日
备注：1．如以前未休过学第五行表格内容不用填写
2.入伍考入军校需提供《录取通知书》复印件
学
生
处
审
核
意
见
经审核，该生退学材料齐全，适用条款恰当，退学程序规范。
上海海洋大学本科、高职学生退学申请表
学院
姓名
性别
专业
学号
级（ ）班
生源地
家庭住址
邮政编码
本人联系
电话
家庭联系
电话
以前
是否休学是 否上次学起止日期上次休学原因(出国留学需写清学校名字)
退
学
理
由
（可加附页说明）
我已知晓《上海海洋大学本科生学籍管理规定》第二章第六条规定，学生在校最长学习年限（含休学）为六年。
校
长
专
题
办
公
会
意
见
年月日经校长专题办公会讨论，同意该生退学。
校
长
办
公
会
意
见
年月日经校长办公会讨论，同意该生退学。
上海海洋大学学生处印制
申请人签名：年月 日
家
长
意
见
同意退学。
与申请人关系：家长签名： 年月 日
学院意见
_____年_____月日经学院党政领导班子会议讨论，同意该生退学。
公章：院领导签名：年月日
备注：1．如以前未休过学第五行表格内容不用填写
2.入伍考入军校需提供《录取通知书》复印件
学
生
处
审
核
意
见
经审核，该生退学材料齐全，适用条款恰当，退学程序规范。
上海海洋大学本科、高职学生退学申请表
学院
姓名
性别
专业
学号
级（ ）班
生源地
家庭住址
邮政编码
本人联系
电话
家庭联系
电话
以前
是否休学是 否上次学起止日期上次休学原因(出国留学需写清学校名字)
退
学
理
由
（可加附页说明）
我已知晓《上海海洋大学本科生学籍管理规定》第二章第六条规定，学生在校最长学习年限（含休学）为六年。
大学本科生退学申请表
2.本地生源档案单位为户口所在区县职介所，外地生源档案单位为户口所在省市人事局；
3.党员请至组织部办理组织关系。
4.各相关部门工作地点：
财务处：******；后勤管理处：******；
教材科：******；档案馆：******；
*****大学本科生退学申请表
学号
姓名
年级
学院
专业
班级
联系电话
联系地址
邮编
申请
理由
□因病□参加工作 □创业 □超长修业年限 □高考复读
□出国交流（自行申请国外学校学习）□学生本人申请（不适应课程学习或校园生活）
□其他_________________
申请人签名：家长签名：
年月日
辅导员
经办人：年月日
学院
经办人：年月日
档案馆
经办人：年月日
图书馆
经办人：年月日
财务处
经办人：年月日
教材
经办人：年月日
学生处
经办人：年月日
后勤管理处
经办人：年月日
保卫处
经办人：年月日
团委
(组织部)
经办人
年月日
备注
1.申请退学的学生请先填写《退学学费结算表》至教务处窗口计算在校期间学费，再将本表经各部门签注意见后交至教务处窗口办结退学手续。
3.党员请至组织部办理组织关系。
4.各相关部门工作地点：
财务处：******；后勤管理处：******；
教材科：******；档案馆：******；
*****大学本科生退学申请表
学号
姓名
年级
学院
专业
班级
联系电话
联系地址
邮编
申请
理由
□因病□参加工作 □创业 □超长修业年限 □高考复读
□出国交流（自行申请国外学校学习）□学生本人申请（不适应课程学习或校园生活）
□其他_________________
申请人签名：家长签名：
年月日
辅导员
经办人：年月日
学院
经办人：年月日
档案馆
经办人：年月日
图书馆
经办人：年月日
财务处
经办人：年月日
教材
经办人：年月日
学生处
经办人：年月日
后勤管理处
经办人：年月日
保卫处
经办人：年月日
团委
(组织部)
经办人
年月日
备注
1.申请退学的学生请先填写《退学学费结算表》至教务处窗口计算在校期间学费，再将本表经各部门签注意见后交至教务处窗口办结退学手续。
学生退学申请表
）
学生签名：年 月 日
家长意见：
家长签名：
年 月 日
班主任意见
签名：年 月 日
系部意见
系主任签名： （公章） 年 月 日
学生处意见
学生处处长签名： （公章） 年 月 日
教务处意见
同意退学。
不同意退学，原因：
教务处处长签名：（公章）年 月 日
备注：1、退学申请需由教务处签署意见后方可生效。教务处提交学院发文后由各系送达学生本人。
2、此表一式一份，需申请退学费、住宿费的学生请将学费收据、本人建行卡号提交辅导员处。
学生退学申请表
姓名
学号
班别
通信地址(邮政编码)
省市区/镇街/路/村号
（邮政编码：）
家长
电话
本人已知晓学院学籍管理的详细规定，自愿申请退学。
学应原因的内打√）
学生本人申请（不适应课程学习或校园生活）
学生本人申请（出国出境）
学生本人申请（家庭原因）
学生本人申请（其它原因：
学生签名：年 月 日
家长意见：
家长签名：
年 月 日
班主任意见
签名：年 月 日
系部意见
系主任签名： （公章） 年 月 日
学生处意见
学生处处长签名： （公章） 年 月 日
教务处意见
同意退学。
不同意退学，原因：
教务处处长签名：（公章）年 月 日
备注：1、退学申请需由教务处签署意见后方可生效。教务处提交学院发文后由各系送达学生本人。
2、此表一式一份，需申请退学费、住宿费的学生请将学费收据、本人建行卡号提交辅导员处。
学生退学申请表
姓名
学号
班别
通信地址(邮政编码)
省市区/镇街/路/村号
（邮政编码：）
家长
电话
本人已知晓学院学籍管理的详细规定，自愿申请退学。
学应原因的内打√）
学生本人申请（不适应课程学习或校园生活）
学生本人申请（出国出境）
学生本人申请（家庭原因）
学生本人申请（其它原因：
学生退学报告表(学院专用)
签名（公章）：年月日
学院教学院长意见
同意退学
不同意
签名（公章）：年月日
教务处意见
同意退学
不同意
签名：年月日
学校办公会
意见
备注：1.本表适用对象：应当退学学生的所在学院。
2.学院须详加叙述退学的具体事由及依据（附成绩单、学业警示、学籍批复等相关证明）、该生退学情况处理的过程及讨论意见，内容不足可加附页。
学生退学报告表（学院专用）
姓名性别Leabharlann 学号学院专业
身份证号
学生联系方式
电话：
E-mail
家长联系方式
电话：
E-mail
家庭地址
邮政编码
异动历史记录
是否办理过学籍异动：（请填写异动类型）
学院教学秘书意见
具体事由及依据（附成绩单、学业警示、学籍批复等相关证明）
签名： 年 月 日
辅导员
意见
签名：年月日
学院分管学生工作书记意见
3.退学受理时间：开学至学期结束前一个月的每周周二；受理部门：教务处学务科。
学院教学院长意见
同意退学
不同意
签名（公章）：年月日
教务处意见
同意退学
不同意
签名：年月日
学校办公会
意见
备注：1.本表适用对象：应当退学学生的所在学院。
2.学院须详加叙述退学的具体事由及依据（附成绩单、学业警示、学籍批复等相关证明）、该生退学情况处理的过程及讨论意见，内容不足可加附页。
学生退学报告表（学院专用）
姓名性别Leabharlann 学号学院专业
身份证号
学生联系方式
电话：
家长联系方式
电话：
家庭地址
邮政编码
异动历史记录
是否办理过学籍异动：（请填写异动类型）
学院教学秘书意见
具体事由及依据（附成绩单、学业警示、学籍批复等相关证明）
签名： 年 月 日
辅导员
意见
签名：年月日
学院分管学生工作书记意见
3.退学受理时间：开学至学期结束前一个月的每周周二；受理部门：教务处学务科。
大学本科生退学登记表样表【模板】
处理结果：给予退学处理
〔公章〕院党委书记签名：
年 月日
财务
处
核查
情况
〔公章〕经办人签名：
年 月日
学生资
助治理
中央
核查资
助情况
〔公章〕经办人签名：
年 月日
学生
处理
委员
会意
见
经会议讨论研究,同学
,根据?XX大学学生治理规定?第条第款规定,应 予以退学.
委员签字：
年 月日
注：1.此表一式1份〔A4〕
2.属于第四十八条第〔五〕、〔六〕、〔七〕款情况的,由学院将?XX大学本科生退学登记表?及相关佐证材料交学生工作处 审核后报学校学生学籍处理委员会审批.
经办人签名：
年 月 日
院教
9、
异动
审核
填写学生根本学籍情况、学籍异动 情况和休学申请时间、休学期满应 当中请复学时间.
经办人： 年 月日
学院学
工组进
行家校
联系情
况说明
经学院联系学生和学生家长,该同学自动 退学情况属实,可以按相关规定给予退学 处理.
初审负责人：年 月
日
学院
审核
意见
处理依据：根据?XX大学学生治理规定?第*条第*款：
XX
学院
姓名
性别
学号
入学
时间
专业
班级
及
退 学 情 况 说 明
填请假或请假未准离校连续两周〔或一学
期内累计达两周的〕；超过两周未注册而乂无正当事由的具体情况.
〔2〕学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等.
〔如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见〕
〔公章〕院党委书记签名：
年 月日
财务
处
核查
情况
〔公章〕经办人签名：
年 月日
学生资
助治理
中央
核查资
助情况
〔公章〕经办人签名：
年 月日
学生
处理
委员
会意
见
经会议讨论研究,同学
,根据?XX大学学生治理规定?第条第款规定,应 予以退学.
委员签字：
年 月日
注：1.此表一式1份〔A4〕
2.属于第四十八条第〔五〕、〔六〕、〔七〕款情况的,由学院将?XX大学本科生退学登记表?及相关佐证材料交学生工作处 审核后报学校学生学籍处理委员会审批.
经办人签名：
年 月 日
院教
9、
异动
审核
填写学生根本学籍情况、学籍异动 情况和休学申请时间、休学期满应 当中请复学时间.
经办人： 年 月日
学院学
工组进
行家校
联系情
况说明
经学院联系学生和学生家长,该同学自动 退学情况属实,可以按相关规定给予退学 处理.
初审负责人：年 月
日
学院
审核
意见
处理依据：根据?XX大学学生治理规定?第*条第*款：
XX
学院
姓名
性别
学号
入学
时间
专业
班级
及
退 学 情 况 说 明
填请假或请假未准离校连续两周〔或一学
期内累计达两周的〕；超过两周未注册而乂无正当事由的具体情况.
〔2〕学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等.
〔如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见〕
中央民族大学 学生退学处理登记表
中央民族大学学生退学处理登记表
编号：学退处理第号
姓名
性别
民族
出生日期
学号
身份证号
所在院系
学院（系）级专业
家庭
住址
联系
电话
（H）
(手机)
说明：
1.退学处理的学生必须将在校期间的费用结算清楚。
2.获得国家助学贷款的学生办理退学手理之日算起，必须在一周内办理离校手续离校。
3.学生对退学处理有异议的，按照《中央民族大学学生申诉的管理规定》办理。
4.退学处理的学生不得申请复学。
经本人同意并遵守以上规定。退学学生签字：
20年月日
退学处理原因和依据
院（系）意见
院系领导签字（盖章）：
20年月日
学生处意见
领导签字（盖章）：
20年月日
主管校领导意见
领导签字（盖章）：
20年月日
编号：学退处理第号
姓名
性别
民族
出生日期
学号
身份证号
所在院系
学院（系）级专业
家庭
住址
联系
电话
（H）
(手机)
说明：
1.退学处理的学生必须将在校期间的费用结算清楚。
2.获得国家助学贷款的学生办理退学手理之日算起，必须在一周内办理离校手续离校。
3.学生对退学处理有异议的，按照《中央民族大学学生申诉的管理规定》办理。
4.退学处理的学生不得申请复学。
经本人同意并遵守以上规定。退学学生签字：
20年月日
退学处理原因和依据
院（系）意见
院系领导签字（盖章）：
20年月日
学生处意见
领导签字（盖章）：
20年月日
主管校领导意见
领导签字（盖章）：
20年月日
退学申请表
广西大学本科生自动退学登记表
学院
姓名
性别
学号
入学时间
专业
班级
联系地址及电话
退学Βιβλιοθήκη 情况说明学院教学办
复核
经办人：年 月 日
学工组进行家校联系情况说明
初审负责人：年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：
处理结果：
（公章）院党委书记签名：年月日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生工作处审核意见
（公章）主管领导签名：
年月日
学校
审批
意见
（公章）主管领导签名：
年月日
填表说明：
1.此表一式1份(A4)，空表可以从学生工作处网页下载。
2.此表按学生填表――学院初审――财务处――学生资助――学生工作处――学校审批的程序办理。
学院
姓名
性别
学号
入学时间
专业
班级
联系地址及电话
退学Βιβλιοθήκη 情况说明学院教学办
复核
经办人：年 月 日
学工组进行家校联系情况说明
初审负责人：年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：
处理结果：
（公章）院党委书记签名：年月日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年月日
学生工作处审核意见
（公章）主管领导签名：
年月日
学校
审批
意见
（公章）主管领导签名：
年月日
填表说明：
1.此表一式1份(A4)，空表可以从学生工作处网页下载。
2.此表按学生填表――学院初审――财务处――学生资助――学生工作处――学校审批的程序办理。
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经办人签名：
年 月 日
院教学办
学籍异动
审核
填写学生基本学籍情况、学籍异动情况和休学申请时间、休学期满应当申请复学时间。
经办人： 年 月 日
学院学工组进行家校联系情况说明
经学院联系学生和学生家长，该同学自动退学情况属实，可以按相关规定给予退学处理。
初审负责人： 年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：根据《XX大学学生管理规定》第＊条第＊款：
XX大学本科生退学登记表（样表）
学院
班级
联系地址及电话
退
学
情况说明
填写：
（1）学生基本学籍情况，学生不在校的起止时间，未请假或请假未准离校连续两周（或一学期内累计达两周的）；超过两周未注册而又无正当事由的具体情况。
（2）学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等。
（如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见）
2.属于第四十八条第（五）、（六）、（七）款情况的，由学院将《XX大学本科生退学登记表》及相关佐证材料交学生工作处审核后报学校学生学籍处理委员会审批。
处理结果：给予退学处理
（公章）院党委书记签名： 年 月 日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生学籍处理委员会意见
经会议讨论研究，同学
，根据《XX大学学生管理规定》第条第款规定，应予以退学。
委员签字：
年 月 日
注：1.此表一式1份(A4)
年 月 日
院教学办
学籍异动
审核
填写学生基本学籍情况、学籍异动情况和休学申请时间、休学期满应当申请复学时间。
经办人： 年 月 日
学院学工组进行家校联系情况说明
经学院联系学生和学生家长，该同学自动退学情况属实，可以按相关规定给予退学处理。
初审负责人： 年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：根据《XX大学学生管理规定》第＊条第＊款：
XX大学本科生退学登记表（样表）
学院
班级
联系地址及电话
退
学
情况说明
填写：
（1）学生基本学籍情况，学生不在校的起止时间，未请假或请假未准离校连续两周（或一学期内累计达两周的）；超过两周未注册而又无正当事由的具体情况。
（2）学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等。
（如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见）
2.属于第四十八条第（五）、（六）、（七）款情况的，由学院将《XX大学本科生退学登记表》及相关佐证材料交学生工作处审核后报学校学生学籍处理委员会审批。
处理结果：给予退学处理
（公章）院党委书记签名： 年 月 日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生学籍处理委员会意见
经会议讨论研究，同学
，根据《XX大学学生管理规定》第条第款规定，应予以退学。
委员签字：
年 月 日
注：1.此表一式1份(A4)