大腿软组织恶性肿瘤20例的综合治疗
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大腿软组织恶性肿瘤20例的综合治疗
作者:李文波,林建华,许卫红
【摘要】目的探讨大腿软组织恶性肿瘤的疗效与手术方法的关系。方法20例软组织恶性肿瘤行广泛和间室内切除,9例术后行放射治疗。结果20例中,17例获得随访,随访时间6个月~5年;13例术后无复发,4例复发。结论大腿恶性软组织肿瘤采用广泛及根治切除取得较满意疗效。
【关键词】软组织肿瘤;综合疗法
软组织肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤,比较少见[1]。由于大腿软组织丰厚,普通X线不能显影,且恶性肿瘤生长迅速,就诊时肿物较大。20012005年,笔者治疗大腿巨大软组织肿瘤20例,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料20例中,男性11例,女性9例,年龄(49.2±5.8)岁(23~79岁)。软组织和骨肉瘤分期[2]:ⅠA期10例,ⅠB期1例,ⅡA期有8例,ⅡB期1例。20例中,累及单间室18例,双间室2例;侵犯股骨1例,伴有神经血管受累1例。肿瘤长度(20.3±7.5)cm (11~36 cm)。
1.2治疗方法术前常规检查,并行普通X线、CT及MRI检查;10例在内侧间室病变行血管造影术以了解瘤体与血管关系,并行术前栓塞。20例均行术前穿刺活检,结合术中快速冰冻病理,制订术中手术方案。手术切口依据肿瘤性状而定;恶性肿瘤采用间室根治切除或安
全距离广泛切除(瘤缘≥5 cm),并结合术中切缘快速冰冻病理,直至阴性;如阳性则补切5 cm。本组股四头肌受累13例行膝关节动力重建,主要有:肿瘤侵犯股内侧肌,切除后用半腱肌、半膜肌重建;侵犯股外侧肌,则切除后行股二头肌重建,而股中间肌受累切除后不予重建。其他浅层的股薄肌、缝匠肌如未累及,尽量保留或行软组织移位,用以覆盖假体或外露的股骨;2例骨质受累行人工假体置换;3例皮肤缺损行薄层皮移植。
术后创面常规加压包扎,植皮区行局部加压包扎。常规放置引流管4~6 d,引流量<50 mL可考虑拔管。术中肿瘤所在的间室有重要神经、血管者术后追加放射治疗。本组有9例术后行放射治疗,常规分割照射剂量1.8~2.0 Gy,每周5次,照射总剂量 40~72 Gy(中位剂量60 Gy),放射治疗后进入随访。
1.3结果20例均得到完整切除。术后病理检查:恶性神经鞘瘤7例,恶性血管内皮瘤3例,脂肪肉瘤3例,恶性黑色素瘤3例,恶性组织细胞瘤2例,不明组织来源2例。
本组中,2例出现伤口感染,其中植皮愈合欠佳1例,均换药后愈合。伤口淋巴漏3例,2例行伤口局部加压后愈合,1例放射治疗后愈合。本组无神经血管损伤并发症。术后17例获得随访, 3例失访,随访时间6个月~5年。复发4例(3例为行放射治疗病例),1例为坐骨神经恶性血管内皮瘤,患者及家属术中拒绝切除坐骨神经,术后拒绝放射治疗,5个月后复发,9个月后死于肺转移;另3例再次切除,未见复发。
2讨论
手术切除和放疗构成软组织肉瘤现代治疗的基本模式,但外科手术仍占治疗的主导地位。广泛切除及根治性手术成为治疗肉瘤的常见术式,遵循“无瘤操作”十分重要,手术野原则上不应显露出肿瘤包膜,根据肿瘤分级、部位、生物学特性决定切除范围,通常认为切除距肿瘤组织边缘5 cm已包括了周围带和大部分跳跃瘤灶[3]。
2.1大腿肿瘤特点结合本组病例,大腿肿瘤有以下特点:(1)肌肉软组织丰富,位置隐蔽,早期肿瘤较小时不被易发现。(2)软组织肿瘤不易引起疼痛。(3)组织受累时较少引起功能障碍,发现时均较大,给手术切除带来一定困难。本组患者肿瘤(560±15.4)cm3。(4)因大腿组织疏松、肿瘤易膨胀生长或顺组织间隙蔓延,大腿软组织恶性肿瘤早期比较不易出现远处器官的转移,给手术根治治疗带来希望,本组术前检查均未发现有其他器官的转移。因为MRI对软组织病变有较好的敏感性,作为必需的检查可明确判定肿瘤的边界及范围,并能了解与血管神经的关系,判断肿瘤累及的间室及术中需要切除的范围[4]。 2.2大腿肿瘤的切除范围按照其生物天然屏障切除。如骨膜、神经外膜、肌间隔膜等有阻挡其生长作用,参照影像学尤其术前的MRI表现、结合术前穿刺病理和术中的快速冰冻病理,对恶性者采用间室切除,切除肌肉范围为肌肉的腱与骨膜的起止点,利用肌腱骨膜的生物屏障达到无瘤切缘的目的[5]。纵向安全距离切除肿瘤一般为瘤缘5 cm,横径切缘则采用间室肌群切除,重要肌肉行重建。根治性手术即沿肌肉解剖间隙切除,纵向切除超过一束肌肉的起、止点,横向范围分离需超过