2018科室上半年医疗质量分析总结

2018年xx科上半年质量分析总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年xx科上半年医疗质量运行情况总结如下：

一、2018年上半年医疗质量控制指标完成情况

月份入院

人数

出院

人数

平

均

住

院

日

人均

费用

药占比耗占

比

抗菌

药物

使强

度

病床使

用率

门

诊

人

次

手

术

台

次

住院

超30

天

1月8 49.46% 4.16% 22.69 135.11% 1697 11 0 2月 1 8 47.44% 4.03% 21.31 93.13% 2015 9 2 3月 6 46.29% 3.8% 23.02 116.63% 1835 7 1 4月7 3857.98 48.71% 3.81% 15.41 107.31% 1753 8 1 5月7 4072.76 49.96% 3.82% 14.89 113.08% 1894 13 1 6月7 3774.34 29.89% 3.34% 20.9 89.23% 1860 8 0

1、平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析

我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。

2018年上半年我科住院超30天共5例。

住院超过30天原因分析：

改进措施

1.加强培训，提高低年资医师的诊疗水平

2.加强医患沟通

3.完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院

4.对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识

5.加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。

2、合理用药分析

1）存在问题：

药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。

2）原因分析

个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。

出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。

3）整改措施：

规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。

在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。

必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。

规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。

规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。

二、病历书写质量

上半年病历抽查甲级病历率汇总

科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：

1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

2.病程记录年、月、日出现错误

3.运行病历书写不及时

4.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

5.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分

6.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

7.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍

8.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单

9.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事

原因分析

1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱

病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重

要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；

2.相关记录不够全面

死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结在病历书写中未体现重要医疗行为。

3.责任心不强

个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

4.医生知识面和经验不足

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

5.病历书写人缺乏基础训练

低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

6.二级质控未完全发挥质控职能

在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。

改进措施

1.要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

2.加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。