STEMI溶栓注治疗策略
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗— — 核心治疗
抗栓——抗血小板治疗
（1）阿司匹林 ：为基本和首选药物，无禁忌证的 STEMI患者口服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。
（2）吲哚布芬 ：用于胃肠道出血或消化道溃疡病史 等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（ 负荷量），继以100 mg，每日2次。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗— — 核心治疗
（3）.1 氯吡格雷 STEMI患者应尽早给予氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次。
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程
确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断： 10 min内完成12导联（必 要时18导联）心电图并分析，送检心肌坏死标志物。从确诊 STEMI开始，启动溶栓及抗凝等相关治疗。
确诊STEMI ：①程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛 或速效救心丸后未缓解）；
②STEMI心电图ST-T动态演变；
③心肌坏死标志物水平升高，超过正常上限2倍。
ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
溶栓前急诊实验室检查
心肌坏死标志物 血常规 电解质 动脉血气分析 凝血功能（APTT/ACT） 随机血糖 SCr BNP/NT-proBNP D- 二聚体
推荐意见
应该检测 应该检测 应该检测 应该检测 应该检测 建议检测 应该检测 应该检测 应该检测
ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估系统
项目
病史
年龄≥ 75 岁 年 龄 65 ～ 74 岁 糖尿病或高血压或心绞痛
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
溶栓治疗的标准操作规程
溶栓流程图
筛查表
溶栓推荐意见
溶栓适应证
(1)起病时间< 12 小时，年龄< 75 岁者确立
STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓 治疗。 (2)患者年龄≥ 75 岁，经慎重权衡缺血或出血 利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。 (3)发病时间已达12 ~ 24 小时，如仍有进行 性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持 续抬高者也可考虑溶栓治疗。
转运PCI：
高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医
院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证 但已发病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或 抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的 医院(II a，B)。根据我国国情，也可尽快请有 资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接 PCI(II b，C)。
STEMI溶栓后转诊
溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束
STEMI 患者溶栓治疗后，3 ~ 24 小时内应转至上级
PCI 医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不 明确者或溶栓失败者更应尽早转至上级PCI 医院行 冠状动脉造影检查和(或)PCI。当出现各种并发症(如 频发恶性室性心律失常——室性心动过速/ 心室颤动 / 交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症 等)时，应迅速联系上级PCI 医院，采取相应措施， 将患者尽早尽快转运至上级PCI 医院以便进一步处 理。
7) 妊娠; 8) 活动性消化性溃疡 ;
9) 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ;
10) 正在使用抗凝药物，国际标准化比值
(international normalized ratio，INR)水平越 高，出血风险越大
禁忌证
溶栓剂选择
不同溶栓药物特征的比较
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略
STEMI地再灌注策略既往AMI诊断标准急心肌梗死需要具备下列三条标准地两条:缺血胸痛地临床病史心电图地动态演变血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）动态升高（至少超过九九％参考值上限）二零一八 ESC急心梗定义心肌损伤+缺血证据（一+一）心肌损伤:仍然将肌钙蛋白（cTn）地动态变化,且至少 有一次超过九九%参考上限作为急心梗（一型与二型）诊断 那不可缺少地"一"缺血证据:心肌缺血症状;新发缺血心电图改变;出 现病理Q波;新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常地 影像学证据与缺血病因;通过血管造影或尸检确定冠 状动脉血栓;Ø一型:自发心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓Ø形成地因果关系。
Ø二型:继发于心肌氧供需失衡地心肌梗死:如冠脉痉挛,栓塞,Ø心律失常,低血压或贫血Ø三型:猝死型MI Ø四型:PCI 有关MI Ø四a 型:伴发于PCI 地MI;Ø四b 型:伴发于支架血栓形成地MI Ø四c 型:再狭窄所致Ø五型:CAGB 有关MI临床分类四a型:PCI有关心肌梗死（术后再梗）基线cTn正常地患者在PCI后四八小时内cTn升高超过正常上限五倍;或基线cTn增高地患者,PCI术后cTn升高≥二零%,然后稳定下降。
同时发生:（一）心肌缺血症状;（二）心电图缺血改变或新发左束支阻滞;（三）造影 示冠状动脉主支或分支阻塞或持续慢血流或无复流或栓塞;（四）新地 存活心肌丧失或节段室壁运动异常地影像学表现四b型:支架血栓形成引起地心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓阻塞,患者有心肌缺血症状与（或）至少一次心肌损伤标志物高于正常上限四c型:再狭窄所致临床分类五型:CABG有关心肌梗死基线cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限一零倍,同时 发生:（一）新地病理Q波或左束支阻滞;（二）血管造影 提示新地桥血管或自身冠状动脉阻塞;（三）新地存活心肌 丧失或节段室壁运动异常地影像学证据定义及机制STEMI有持续胸部不适或提示缺血症状,并且ECG至少两个 相邻导联ST段抬高。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗
溶栓治疗的效果评估和后续处 理
溶栓治疗后，需要进行心电图和心肌酶谱的监测来评估治疗效果。患者还需 要进行后续治疗，如冠状动脉血运重建手术或冠状动脉支架植入。
溶栓治疗中的注意事项和并发 症
在进行溶栓治疗时，需要注意患者的出血风险和药物过敏反应。并发症包括 出血、再梗死和心律失常。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景和发 展方向
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种心肌梗塞，常见于冠心病导致的心 肌供血不足。溶栓治疗是一种常用的治疗方法，通过溶解血栓来恢复冠状
急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心脏疾病，主要由冠状动脉的血栓形成导致。它通常表现为剧烈的胸痛和心 肌损伤。
随着科学技术的不断进步，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景越来越好。未来的发展方向包括更安全和有效 的溶栓药物以及个体化的治疗策略。
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状和诊断
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状包括胸痛、呼吸困难和恶心。诊断通常通过心电图和血液检查来确定。
溶栓治疗的原理和作用
溶栓治疗通过使用药物溶解血栓来恢复冠状动脉的血流。这种治疗方法可以迅速缓解心肌缺血，减少心肌损伤。
常用的溶栓药物及其使用方法
常用的溶栓药物包括阿司匹林和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。这些药物可 以通过静脉注射或冠状动脉插管进行给药。
基层医院STEMI直接PCI策略(全文)
基层医院STEMI直接PCI策略（全文）急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要措施包括溶栓和直接经皮冠脉介入治疗术（PPCI），较少进行CABG。
相比溶栓治疗，PPCI治疗具有更高的血管开通率和较少的冠脉再闭塞率，能明显改善患者预后，目前，对STEMI患者尽早行PPCI开通梗死相关血管（IRA）是公认的治疗策略。
然而，对于合并多支血管病变（MVD）的STEMI患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通非梗死相关血管（non－IRA），还是同时对MVD完全血运重建，以及血运重建时机如何选择，一直是STEMI 患者PPCI治疗领域存在争议的一个话题。
基于早期的研究结果，传统观点和指南均建议PPCI时仅处理IRA ，必要时再择期处理non－IRA，而不推荐PPCI时同时处理non－IRA。
但随着技术和经验的积累、介入器材的改进，以及新型抗栓药物的广泛使用，特别是PRAMI、CvLPRIT及DANAMI－3 PRIMULTI研究结果的公布，完全血运重建策略在PPCI中的应用重新受到关注。
随着我国胸痛中心建设的快速推进，PPCI用于STEMI救治已逐渐普及到县级医院，但由于基层医院的条件和技术水平有限，在PPCI治疗中如何把握仅处理IRA，还是完全血运重建，策略非常重要。
一．PPCI时仅处理IRA策略以往的研究显示在STEMI时，non－IRA的狭窄程度可能被高估，并且STEMI急性期non－IRA病变的不稳定性增加，因此，PPCI同时处理non－IRA有可能干预了一些非必需干预的血管，并可能增加并发症。
多个临床研究也显示，与仅处理IRA相比，同时处理non－IRA的住院死亡率、导管室死亡率，以及出血并发症发生率更高。
一项欧洲PCI注册研究结果显示，即使在合并心源性休克时PPCI处理non－IRA并没有给患者带来存活获益。
一项包括4项前瞻性研究和14项回顾性研究共40280例患者的荟萃分析发现，与同时处理non－IRA组相比，仅处理IRA组的短期和长期死亡率更低。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
STEMI患者介入治疗策略(全文)
STEMI患者介入治疗策略（全文）目前，我国城乡STEMI患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是临床工作中面临的巨大挑战。
过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更新，包括PCI入路的选择、血栓抽吸术的临床价值、FFR在PCI时的应用、non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出等问题。
本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊断和治疗。
1、PCI入路的选择STEMI患者在行PCI时，入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(Ⅰ，A)，同时指南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。
2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa 级，证据水平A，且建议由经验丰富的术者操作。
在随后2015年欧洲非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议ACS患者行冠脉造影或PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，证据等级较前上升，因指南引用了RIVAL、女性SAFE－PCI、MATRIX与一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有关。
虽然指南推荐ACS治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。
美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级，证据水平A，在2015年的指南更新中并没有再提及这一问题。
针对尺动脉入路问题，ESC 2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉入路对比研究。
STEMI的再灌注策略
STEMI的再灌注策略1. 引言ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) 是心肌梗死的一种类型，也是心血管疾病中的一种急性病情。
在STEMI的治疗中，再灌注策略对于恢复心肌的灌注至关重要。
本文将介绍并讨论STEMI的再灌注策略。
2. 再灌注策略的目标再灌注策略的主要目标是尽快恢复受损心肌的血液供应，以减轻心肌损伤并最小化梗死面积。
再灌注可以通过药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）来实现。
下面将分别介绍这些再灌注策略。
3. 药物溶栓药物溶栓是将溶栓剂通过静脉注射给予患者，以促进梗死冠状动脉的再通。
常用的溶栓剂有组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和尿激酶（urokinase）。
药物溶栓在一些特定的情况下，如距离医院较远无法进行PCI时，可以作为一种有效的再灌注策略。
但是，药物溶栓也存在一些副作用，如出血风险增加。
因此，在使用药物溶栓时要权衡利弊并谨慎决策。
4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗是一种通过导管在冠状动脉内放置支架来恢复血流的方法。
这种方法通过直接修复狭窄的冠状动脉，可以快速有效地恢复心肌的血液供应。
与药物溶栓相比，PCI能够取得更好的梗死恢复效果，并且具有更低的再梗死风险和死亡率。
因此，经皮冠状动脉介入治疗被认为是最佳的再灌注策略。
5. 冠状动脉搭桥术（CABG）对于一些复杂的STEMI病例，如多支血管病变或有严重并发症的患者，冠状动脉搭桥术可以作为再灌注策略。
冠状动脉搭桥术是一种手术方法，通过移植其他血管（如静脉或动脉）来绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，以恢复心肌血液供应。
尽管冠状动脉搭桥术是一种创伤性手术，但在一些特定情况下，如对于高危患者或严重多支血管病变患者，它仍然是一种有效的再灌注策略。
6. 并发症与策略选择在选择再灌注策略时，需要综合考虑患者的病情和心脏病的特点。
STEMI溶栓治疗
1、灌注不充分。 2、再梗死率高。 3、出血风险大。
四、溶栓适应症
1、STEMI<12小时 年龄<75岁（ⅠA类）。 2、束支传导阻滞（影响ST分析）和提示AMI病史 （Ⅰ类）。 3、ST抬高， 年龄>75岁（死亡率高，溶栓多挽救 10‰） 4、ST抬高 时间12—24小时，有缺血性疼痛者。 （Ⅱb类）临床受益不大。 5、SBP>180mmHgDBP>110mmHg(Ⅱb类) 。先降 压后首先考虑PCI,后考虑溶栓治疗。
六、溶栓禁忌症
1、ST抬高>24小时 缺血性胸痛消失。（Ⅲ 类） 2、ST压低。（Ⅲ类） 3、有脑出血史者，颅内肿瘤。（Ⅲ类） 4、2—4周内有活动性内脏出血（月经除 外）。（Ⅲ类） 5、可疑主动脉夹层。（Ⅲ类）
七、溶栓药
第一代溶栓药：尿激酶 链激酶
第二代溶栓药：重组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA） 第三代溶栓药：t-PA变异体(rPA nPA) 葡激酶（SAK）半衰期长适合静脉注射。
溶栓药尿激酶用法
尿激酶：剂量：150万单位左右 方法：30分钟内静脉注射 配合：肝素7500—20000单位/天 推荐处方：1.普通肝素3000—5000u/iv/st 2.尿激酶50万单位/iv/5min 3.尿激酶100万单位/iv/20min 4.普通肝素600—1000u/iv/h 普通肝素静注维持24—48小时。可改用低分子肝素
本讲参照2004年第七届美国胸科医师协会 （ACCP）颁布抗栓溶栓治疗指南和 ACC/AHA颁布的ST段抬高心肌梗死治疗指 南，结合自己的理解整理，不当之处请指 教。 谢谢
溶栓药链激酶用法
STEMI药物治疗常规方案
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶(Ⅱa因子)在血栓形成过程中发挥了关键作用，因此，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要，同时普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血(因为此时多为高凝倾向)，故不应过度担心肝素的出血风险。
3.他汀类药物
他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期(24h内)均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在1.8mmol/L(100mg/dl)以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。
一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg•h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s)，通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
(2)瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18min。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法用量见上文)。
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点(全文)
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点（全文）溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》的目的是进一步优化STEMI救治流程和治疗策略、提高STEMI患者救治成功率、改善患者长期预后。
STEMI早期快速诊断建议一：根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI 的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）。
STEMI重要鉴别诊断建议二：对于疑诊STEMI的患者，在有条件的情况下，需要同时检测三项指标，包括心肌损伤标志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚体；注意排除AD等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即主动脉夹层（AD）、心肌梗死和肺栓塞。
STEMI早期再灌注策略选择建议三：若预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120 min，则优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略；若120 min内不能将患者转运至PCI医院，应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查；对预期120 min内可行PPCI的STEMI患者，PPCI前给予半剂量（5 mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛等治疗是可以考虑的一种策略；在出现传染病大流行的情况下，STEMI溶栓治疗优先的救治策略可以参考借鉴。
STEMI溶栓治疗建议四：院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行）是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络；溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾血栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合：STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI 患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）；一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗；建议采用特异性纤溶酶原激活剂、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等进行溶栓治疗；对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
STEMI溶栓
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
STEMI的急诊再灌注治疗策略
体检
帮助诊断和评估病变的范围、部位和存在 的并发症。 进行简短、重点突出和有限的神经系统体 检，以寻找既往中风的证据。
心电图
在急诊，12导联心电图处于决定治疗路径 的中心位置。 所有胸部不适或其他提示STEMI症状的患 者，在到达急诊室10分钟内应完成一份12 导联心电图。 如初始心电图不能诊断，但高度怀疑者， 则每间隔5~10分钟重复记录。
● 早期就诊（自从症状出现开始及有创治疗耽搁 的时间在3小时及以内；见下） ● 侵入性策略无法实施：a. 导管室被占用/不能用； b. 血管插管困难；c. 缺乏有经验的治疗室 ● 侵入性策略被耽搁：a. 转运时间延长；b. （门 －球囊）-（门－针）的时间长于1小时；c. 联系医 院－球囊或门－球囊的时间长于90分钟
实验室检查
因为时间在STEMI治疗中的关键地位，除 心肌损害的血清标志物，不应等待获得结 果再作处理。
影像检查
对于分辨不清STEMI和主动脉夹层的患者， 应进行影像学检查以鉴别。
常规处理
氧：对所有无并发症的，最初6小时内补充 氧气是合理的。
硝酸甘油：静脉给与硝酸甘油适用于减轻 持续的缺血性不适感、控制高血压和治疗 肺淤血。
•三维超声 缺血/梗死证据
有
无
观察 8～12 小时
出院
急诊室内初始认定和处理
所有因胸部不适或其他提示STEMI症状到 急诊就诊的患者，均应视为高度优先检别 分类的病例。
病史
采集病史时应确定患者既往有无心肌缺血 事件发作。 性别、年龄、高血压、糖尿病、主动脉夹 层的可能性、出血的风险、脑血管疾病。
● 正在使用抗疑药物：INR越高，出血的危险性越大
溶栓剂的使用方法 （1）
尿激酶：为我国应用最广的溶栓剂，根据我国的 几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150 万U左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7500~10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮 下注射，每日2次。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
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更新要点二：强调溶栓的治疗地位
溶栓治疗
分类 等级
诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相关禁忌症 I
A
且发病时间在12 h 以内的患者进行溶栓治疗
决定溶栓治疗后，确诊STEMI后尽早开始用药，最好在入 I
A
院前
推荐使用特异性溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶、替奈 I
针对所有大，中，小及微血栓的溶 其对血栓也对斑块碎解作用
解作用，不对斑块作用
对心外膜局部大血管传导血管总体狭
窄程度体积消失或减少，
其阻塞大血管血栓总体积消失或减
少，不但大传导血管血栓减少，前 有前向血流渣滓垃圾角效应，总体垃
向微循环血栓总体积亦减少或消失 圾角体积整和（斑块和血栓）变化不
太大（无复流时还增加）
心肌细胞缺血、损伤和坏死 凝血激活红血栓不断发展闭塞血管
冠脉血栓形成的两大机制 ——血小板活化聚集 & 凝血酶爆炸式生成
.MKT.07.2017.3216
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 从病生理、药理、临床层面认识STEMI治疗
阻断STEMI红血栓生成延展 ——普通肝素即刻阻断红血栓
目前对STEMI再灌注开始时间理念
从D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B推荐
从首次医疗接触开始至溶栓 (FMC-N)或PCI (FMC-B)
AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！
AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中 更直接 更迅速 更便捷
的保护和改善作用
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟 易：所有医生
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
机会性的 时间窗治疗
廉：价格低廉
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
第一地点、第一时间、第一速度、第一效果 提高再灌注成功率！！！
15
早期静脉溶栓是重要的再灌注策略
全冠脉--微循环系统整体灌注改善 微循环血管阻塞受损，微循环灌注水
作用
平降低
STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性
时间就是心肌，时间就是生命，特别指早期！时间是大片心肌!
AP
AP
AP
PP
PP
PP
40 minutes
3 hours
96 hours
缩短总缺血时间极为重要！时间决定策略是前提
溶栓仅是AMI再灌注治疗的开始，并非终点，溶栓后应尽 早行冠脉造影检查，必要时PCI治疗
2017年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）《ST段抬高型急 性心肌梗死(STEMI)管理指南》发表于《EHJ》杂志，并同时 发表在了ESC官网。该文件根据新证据对2012年版指南进行 了补充，同时对以往的部分推荐进行了修订。
溶栓后PCI—药物介入联合治疗 —溶栓后转运PCI
第一：没有时间就没有效果：是前提 第二：没有效果也达不到目的：是结果 两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间， 又保证后续开通效果，双赢！
PCI的血管开通
溶栓的时间优势 ＋
效果优势
3-24小时
2015年中国STEMI指南溶栓后早期PCI的建议
不再扩大
使已形成的血栓溶解，恢复 心肌灌注
——靠纤溶酶原激活剂断开纤 维蛋白（尿激酶原等）
STEMI溶栓（生物性）血栓开通与PCI（物理性）血栓开通比较
机制：生物化学性
机械物理性
血栓内纤维蛋白分子链裂解，血栓 血栓外在挤压破碎， 血栓由大变小，
分解再通，大，中，小，近-远端 传导血管再通
血管全通
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3-24 小 时内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影（IIa，B）。
2016年 STEMI溶栓治疗合理用药指南建议
溶栓后3-24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造 影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓 开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确 认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
相对禁忌证：
1. 脑出血病史；
1. 未得到控制的严重高血压；
2. 颅内恶性肿瘤；
2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10
3. 6个月内缺血性卒中或 分钟；
TIA史；
3. 3周内进行过大手术或4周内发生
4. 可疑或确诊主动脉夹层； 过内脏出血；
治疗要围绕时间可行，措施可行！基层溶栓应是首选！
正常 缺血 坏死
AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle
R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36
机会性极强治疗，窗口治疗，一次性治疗， 时间有决定性意义的抢救性治疗
死，故可扩大和延长PCI治疗获益时间窗口。
STEMI早期溶栓治疗血管开通具有全冠脉系统 灌注改善和微循环保护效应
溶栓可正向，逆向血栓双向效用 溶栓有大，中，小血栓全溶解作用 溶栓也有侧枝，非梗赛狭窄血管血栓溶解作用 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，尤其是微循环
发病＜2 h，（院前）溶栓的长期生存率优于直接PCI
延迟＜2h的患者
1.0
Prehospital
Thrombolysis
生存率
0.9
Primary
PCI
0.8
Hazard ratio 0.50 (0.25 - 0.97)
P=0.04
0.7
0
12
24
36
48
60
随机化后时间（月）
一项多中心、随机临床对照研究，对CAPTIM (AMI中直接PCI与院前溶栓的对照)研究中的患者进行了5年随访， 比较STEMI患者接受直接PCI与院前溶栓治疗5年的预后。840名发病6小时内接受院前治疗的急性STEMI患者，随 机分组接受直接PCI(n=421)和院前溶栓并即刻转至介入中心(n=419)，随访5年。研究终点为死亡、非致命性再 梗死和卒中的复合发生率。
PRAGUE-2研究： 发病＜3h内，直接溶栓与转运PCI早期获益相当
30天死亡率 (%)
10
9
发病0-3小时内接受治疗的STEMI患者
8
7.4
7.3
7
6
5
4
3
2
1
0
直接溶栓
转运PCI
PRAGUE-2研究随机纳入社区无导管实验室医院中的850例发病<12h的急性STEMI患者，旨在评价转
运PCI的有效性。患者随机分为就地溶栓治疗组(n=421)或直接转运PCI组(n=429)。主要终点为30天死
亡率。次要终点是症状出现后0-3小时、3-12h后患者30天死亡/再梗死/卒中（复合终点）和30天死亡
率。最大转运距离为120公里。
Widimský P, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):94–104
早期静脉溶栓是重要的再灌注策略
CAPTIM研究5年随访评估：
溶栓与直接 PCI 五年生存率相当
STEMI再灌注治疗策略—2015年中国STEMI指南
时间决定策略！条件决定方法！ 就诊于PCI医院：
应尽早行直接PCI 若因导管室占台、病情交代时间长等原 因，预计无法在120分钟内开通血管的患者， 亦可考虑溶栓治疗
就诊于非PCI医院：
如不能在120分钟内转运至PCI医院开通 血管，就应该在30分钟内进行溶栓治疗 溶栓后应在3-24小时转至PCI医院行冠脉 造影 溶栓失败者应尽早转至PCI医院行补救 PCI
7-8%
9 卧床 血流动力 肝素
6
休息
学监测 -受体阻
+
? 下一个拐点？
3-4%
1.2%??Leabharlann 3滞剂溶栓
直接PCI
0
CCU之 CCU 1986年
2006年
2026年
前时代 时代
再灌注时代 20年
未来20年
2001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化 ——China PEACE
50.00 45.00 40.00 35.00 30.00
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
中国急性心肌梗死现状——死亡率高
我国急性心梗每年发病人数250万，死亡率呈快速上升趋势！
——中国心血管病报告2016. 国家心血管病中心
STEMI病理生理改变
冠脉不稳定斑块破裂 继发红血栓形成
冠状动脉急性、持续、完全闭塞
更新要点一：根据时间选择再灌注策略
明确定义FMC：患者首次接触 医务人员的时间点
首次提出time 0 概念：STEMI 诊断，有缺血症状的患者ECG提 示ST段抬高或等同变化的时间点
溶栓目标时间更严格：STEMI 诊断至弹丸式注射溶栓药最大时
间为 10 min
更新要点二：强调溶栓的治疗地位
I
B
现代急性心梗再灌注治疗理念
静脉溶栓和PCI两手都要抓！两手都要硬！ 早期肝素化-溶栓-PCI，缩短心肌总缺血时间
早期溶栓治疗，重视心肌微循环灌注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
溶栓适应证
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送 达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟 才能进行PCI者。
• 再梗率较高
直接PCI
优势:血管开通效果完全