电子病历6级详细设计方案-手麻流程(2014-04-12)

六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理

六级病历对门诊电子病历系统功能要求的初步梳理提示本文旨在初步梳理医疗机构达到电子病历六级水平时对门诊电子病历系统有哪些功能要求。

相应的，也可对门诊电子病历系统功能进行评估，是否满足6级电子病历评级的相关要求。

在正式梳理前，有些重要事项需提前说明。

一. 狭义电子病历与广义电子病历狭义电子病历是指我们平常说的电子病历系统，国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》定义：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

广义的电子病历是指以电子病历分级管理为核心的医院临床信息化建设，不单单指现有意义上的电子病历系统，而是涉及到整个医院信息化众多子系统，是一个涉及多单位、多系统的复杂工程。

我们常听到某某医院通过了电子病历6级，这个就是广义上的电子病历，电子病历分级是一套针对医院信息化综合利用水平的评价标准。

二. 电子病历评级对电子病历系统本身有要求虽然电子病历评级已经不单单是对电子病历系统说的，但是评级对于电子病历系统本身也是有要求的，也需要电子病历系统本身满足一定的规范和要求。

三、基本项目与选择项目病历评级中有基本项与选择项。

电子病历系统应用水平分级评分标准中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。

选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

本文只对基本项目进行梳理。

四、门诊病历涉及到的角色和评价项目电子病历评级会涉及到10个角色，分别是病房医师，病房护士，门诊医师，检查科室，检验处理，治疗信息处理，医疗保障，病历管理，病历基础，信息利用。

这10个角色一共有39个评价项目。

电子病历6级评审流程

电子病历6级评审流程In the evaluation process of electronic medical records at level 6, there are several key aspects to consider. Firstly, it is important to ensure that the electronic medical records are comprehensive and include all necessary information for patient care. This includes vital signs, medications, allergies, past medical history, and current medical issues. Additionally, the electronic medical records must be easily accessible and user-friendly for healthcare providers to navigate efficiently.在电子病历6级评审流程中，有几个关键方面需要考虑。

首先，重要的是确保电子病历是全面的，并包含所有必要信息以供患者护理使用。

这包括生命体征、药物、过敏、既往病史和当前病情。

此外，电子病历必须易于访问和用户友好，以便医疗保健提供者能够高效地浏览。

Furthermore, the electronic medical records must adhere to all legal and ethical standards to protect patient privacy and confidentiality. This includes having proper security measures in place to prevent unauthorized access to patient information. It is crucial that healthcare providers follow strict guidelines and protocols whenhandling electronic medical records to ensure patient data is kept secure and confidential.此外，电子病历必须遵守所有法律和职业道德标准，以保护患者的隐私和保密性。

自治区人民医院电子病历6级展示

六级电子病历-智能辅助诊疗流程
症状
1
初步诊断推荐检查\检验
3
体征
知识库
2
进一步检查\检验结果
检查\检验结果
推荐进一步检查\检验
知识库知识库
临床诊断

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正确诊疗-检查自动预约

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正确诊疗-查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、
6 7

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保障患者安全保障患者安全
1. 正确诊疗
全面整合患者信息
2. 过程安全
医嘱闭环管理
3. 程序合规
分级管理
4. 实时监管
病历质量控制
智能辅助诊疗
诊断标准化
医护无缝
上报管理
危急值管理
移动质控
以病人为中心

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新疆维吾尔自治区人民医院医 People’s Hospital of XinjiangUygur Autonomous Region
2011-03
信息月报
新疆维吾尔自治区人民医院
电子病历系统功能应用六级建设
· 新疆维吾尔自治区人民医院医信息中心彭建明
·

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医嘱闭环管理-智能用药-闭环流程
用药综合分析知识库
处方自动点评知识库
高危用药警示

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医嘱闭环管理-智能用药-医嘱合理性检查
结合诊断、年龄、性别、病生理状态、疗程、用法、用量用药分析保证医嘱下达正确
医嘱闭环管理-智能用药-用药安全核对

电子病历操作说明

医生站电子病历模式分析建议及总结一、医生站的模式建议当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。

门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。

3.1.3.1 重点解释：在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复：1、在院病人：当前正在住院的病人。

留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人(在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。

2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。

3.1.3.2 过程简述：总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。

为了更加明了地说明主要的过程，我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。

1、书写电子病历和护理病历：住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。

典型的情况如下：3 出院出院小结必须，且书写一份4 其他护理病历医院各个科室会有科室特定的护理病历书写模板，例如产科的分娩经过记录、婴儿护理记录等，须根据科室提供上来的格式制作2、填写首页：医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。

3、下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。

病历6级第三方协助内容

密级公开（√）普通（）秘密（）机密（）绝密（）病历6级第三方协助内容声明【摘要】【版本变更说明】目录1. 背景 (4)2.协助完成内容 (4)2.1图像存储与传输（PACS） (4)2.1.1供应商 (4)2.1.2相关内容 (4)2.2实验室信息系统（LIS）与输血系统 (5)2.2.1供应商 (5)2.2.2相关内容 (5)2.3病理系统（PIS） (6)2.3.1供应商 (6)2.3.2相关内容 (7)2.4心电系统 (7)2.4.1供应商 (7)2.4.2相关内容 (7)2.5手麻重症系统 (7)2.5.1供应商 (7)2.5.2相关内容 (7)2.6合理用药系统 (8)2.6.1供应商 (8)2.6.2相关内容 (8)2.7电子签章 (8)2.7.1供应商 (8)2.7.2相关内容 (8)1.背景2011年，卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，其评价目的是：（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

为提高医疗服务水平，提升医院信息化应用水平。

2012年底，克拉玛依中心医院与厦门智业软件工程有限公司联合启动电子病历6级项目。

力争2013年达到卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》中6级应用水平。

在卫生部的电子病历评价标准中，涉及到病房医师、病房护士、门诊医师、检查科室、检验科室、治疗科室、医疗保障、病历管理、电子病历基础这九个角色。

9个角色都不同程度与第三方厂家的系统有关联。

而以检验科室、检查科室这两个角色跟检验、检查系统关系最为密切。

为此，我们整理了克拉玛依中心医院电子病历6级项目中，涉及到的第三方厂商需要协助完成的内容。

电子病历方案书

电子病历方案书一、引言电子病历系统是现代医疗信息化的重要组成部分，通过数字化和电子化技术，将医疗数据存储、管理和共享起来，为临床医生和医疗机构提供了更高效、更准确的病历记录与管理方式。

本文将介绍一种电子病历方案，旨在提高医疗质量、提升医疗效率。

二、系统概述本电子病历方案的目标是建立一个全面、一体化的电子病历系统，该系统将覆盖病人的就诊记录、体征检查、实验室结果、医嘱和处方等重要信息，同时支持医生间的协同工作。

系统的架构将采用分布式部署，通过云计算技术实现数据的共享与安全存储。

三、功能设计1. 电子病历管理该系统将建立一个统一的病历管理平台，包括病人基本信息、既往病史、诊断结果等内容。

病历数据将按照标准化的格式进行存储，方便医生查阅和分析。

同时，系统将提供病例检索功能，支持快速检索病人的病历记录。

2. 医嘱管理本系统将设计医嘱管理模块，支持医生对病人制定医疗计划和治疗方案。

医嘱管理模块将包括医嘱的开立、修改和撤销等操作。

同时，医嘱执行情况也将被记录下来，方便医生进行随访和效果评估。

3. 多媒体数据管理本系统将支持多种多媒体数据的管理与展示，如病人的影像学检查结果、声音录音等。

医生可以在系统中查看这些数据，进行病情评估和诊断。

同时，系统将提供图像处理和分析功能，协助医生进行医学影像的解读。

4. 电子处方管理该系统将提供电子处方管理功能，方便医生为病人开具处方并追踪处方的执行情况。

电子处方将被自动存储和归档，可以与药店的系统进行对接，方便病人购买所需药品。

5. 安全性与隐私保护系统将采用先进的安全技术，保护病人的隐私和病历数据的安全。

用户身份验证、访问控制、数据加密等手段将被使用，确保病历数据的保密性和完整性。

四、系统实施方案本系统的实施按照以下步骤进行：1. 确定需求：与医院管理层和临床科室进行沟通，明确系统的需求和功能。

2. 系统设计：根据需求，进行系统架构设计和功能模块划分，同时确定合适的技术和平台。

电子病历系统详细设计文档

电子病历书写系统详细设计说明文档专业生物医学工程班级 08生物医学工程姓名梁益媚学号 0819019315 指导教师孔祥勇1引言1.1编写目的为明确软件设计、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试，撰写本文档。

本文档供设计人员、开发人员参考。

1.2项目背景电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历明确了临床信息系统的数据需求，一份患者的电子病历是在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在联系。

通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的健康和疾病问题、针对性的医疗服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

1.3定义1.4参考资料《医学信息系统学》（第二版）王世伟、周怡主编ISBN 978-7-113-1056-8/TP.3350 中国铁道出版社2总体设计2.1程序系统的结构（如附图5.1所示）附录5.1 程序系统的结构3程序1(基础服务程序单元)描述3.1功能3.1.1系统功能界面设计图登录界面（frm_登录界面）主窗体界面控件属性表表一病人登记窗体（frm_病人信息登记）表二修改病人登记信息窗体（frm_病人信息修改）修改病人登记信息界面控件属性表（三）如表二所示删除病人信息窗体（frm_病人信息删除）修改病人信息界面控件属性表（四）如表二所示病人信息查询界面（frm_病人信息查询）添加病历类型窗体界面（frm_增加类型）（表四）病人转科窗体界面（frm_病人转科）表五病人转科信息查询界面（frm_转科查询）病人转科信息查询界面控件属性表系统维护窗体界面（frm_系统维护）表五用户密码管理界面（frm_用户密码管理）数据清理窗体界面（frm_数据清理）删除某一行数据的界面模板管理窗体（frm_模板管理）表七模板导入窗体（frm_模板导入）表八密码更改窗体界面（frm_密码更改）表九药品资料库界面（frm_药品资料）药品资料库界面控件属性表3.2性能3.3输入项目登录表民族表序号名称拼音01 汉族HZ02 壮族ZZ03 满族MZ04 回族HZ05 苗族MZ06 维吾尔族WWEZ07 彝族YZ08 土家族TJZ09 蒙古族MGZ10 藏族ZZ11 布依族BYZ12 同族TZ13 瑶族YZ14 朝鲜族CXZ15 白族BZ16 哈尼族HNZ17 黎族LZ18 哈萨克族HSKZ19 傣族TZ20 畲族SZ21 傈僳族LSZ22 仡佬族GLZ23 拉祜族LHZ24 东乡族GXZ25 佤族WZ26 水族SZ27 纳西族NXZ28 羌族QZ29 土族TZ30 锡伯族XBZ31 仫佬族MLZ32 柯尔克孜族KEKZZ33 达斡尔族DWEZ34 景颇族JPZ35 撒拉族SLZ36 布朗族BLZ37 毛南族BNZ38 塔吉克族TJKZ39 普米族PMZ40 阿昌族AQZ41 怒族NZ42 鄂温克族EWKZ43 京族JZ44 基诺族JNZ45 德昂族DAZ46 乌孜别克族WJBKZ47 俄罗斯族ELSZ48 裕固族YGZ49 保安族BAZ50 门巴族MBZ51 鄂伦春族ELCZ52 独龙族DLZ53 赫哲族HZZ54 塔塔尔族TTEZ55 珞巴族LBZ56 高山族GSZ 职业表：婚姻状况表病历类型表住院科室分类：转科病人信息表用户密码管理表3.4输出项目输出项于输入项相同．3.5程序逻辑登录界面图：住院电子病历的功能结构图和数据流程图：（在该系统中尚未完成）3.6接口3.7存储分配3.8限制条件3.9测试要点。

电子病历方案

-身份认证：采用双因素认证机制，确保用户身份的真实性。
-操作审计：记录所有用户操作，实现操作的审计和追溯。
5.患者隐私保护
-数据加密：在存储和传输过程中对敏感信息进行加密。
-隐私意识培训：定期对医护人员进行隐私保护培训，提高法律意识和职业素养。
-最小化原则：在处理患者信息时，遵循最小化原则，仅公开必要信息。
2.提高医护人员工作效率，减轻工作负担。
3.提升患者就医体验，保障患者隐私。
4.促进医疗资源整合，实现跨区域、跨级别医疗机构的信息共享。
三、方案内容
1.电子病历系统架构
（1）采用分层架构，分为数据层、服务层、应用层和展示层。
（2）数据层负责存储和管理医疗数据，采用分布式数据库技术，确保数据安全、高效。
（3）对敏感信息进行加密处理，确保数据安全。
3.电子病历功能模块
（1）患者信息管理：包括基本信息、就诊记录、检查检验结果等。
（2）就诊记录管理：实现就诊记录的创建、修改、查询、删除等功能。
（3）医嘱管理：包括医嘱下达、执行、查询、撤销等操作。
（4）电子病历质控：对电子病历进行审核、审批、归档等管理。
3.提高患者信息安全性，保护患者隐私。
4.推动医疗资源整合，促进医疗服架构设计
-数据层：构建集中式数据库，确保数据的一致性和安全性。采用高可用性存储技术，保障数据的长期保存和快速访问。
-服务层：实现电子病历业务逻辑处理，包括数据存取、加密解密、权限控制等。
-应用层：开发针对不同用户角色的应用模块，如医生工作站、护士工作站、病历管理、患者服务等。
（2）对医护人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
（3）遵循最小必要原则，严格控制患者信息的查询和共享。

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历实施方案

电子病历实施方案电子病历实施方案一、背景和目标随着信息化技术的快速发展，电子病历作为一种新的病历记录方式，可以帮助医疗机构提高病历的安全性、准确性和便捷性。

本实施方案旨在推进医疗机构电子病历的实施，并提供具体的方案和措施。

二、实施步骤和措施1.需求分析与规划在实施电子病历之前，首先需要进行需求分析，明确机构的实际情况和需求，制定具体的规划方案。

需要考虑的因素包括病历记录的流程、病历隐私保护措施、数据交互和共享等。

2.系统选型与建设根据需求规划和机构特点，选择适合的电子病历系统。

系统应具备安全性高、界面友好、功能全面等特点。

在系统建设过程中，需要确保系统与其他医疗系统的兼容性，并进行必要的改造和定制。

3.数据准备与迁移在实施电子病历前，需要进行历史纸质病历的整理和数字化。

对于不同形式和存储位置的病历，采用相应的技术手段进行扫描、识别和归类。

同时，需要建立数据迁移的策略和流程，确保数据的完整性和准确性。

4.系统测试与培训在系统建设完成后，进行必要的测试和验证，确保系统的稳定性和安全性。

同时，开展培训活动，向医护人员介绍系统的使用方法和注意事项。

培训内容应包括系统登录、病历编辑、信息查询和统计等基本操作。

5.实施与推广在系统准备和培训完成后，开始实施电子病历。

可以选择逐步推行的方式，也可以一次性全面实施。

实施过程中，需要进行数据对账和审核，及时发现和修正问题。

同时，开展宣传活动，向患者和社会宣传电子病历的优势和使用方法。

6.安全保障和管理在实施电子病历的过程中，需要加强病历数据的安全保障和管理。

包括建立健全的权限管理机制，对不同岗位和人员赋予不同的访问权限；加强设备和网络的保护措施，防止病历数据的泄露和篡改；设立专门的运维团队，负责系统的日常维护和数据的备份。

三、预期成果通过实施电子病历，可以实现以下预期成果：1.提高病历记录的准确性和完整性，减少病历信息的遗漏和错误。

2.加强病历数据的安全保障，防止纸质病历的丢失和损坏。

电子病历应用分级实用标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病例系统的设计方案与实施计划

电子病例系统的设计方案与实施计划1. 项目背景随着医疗行业的快速发展，传统的纸质病例已经无法满足现代医疗服务的需求。

电子病例系统的出现，可以有效提高医疗服务的质量和效率，实现医疗资源的共享，降低医疗成本。

因此，设计和实施一套电子病例系统已成为当务之急。

2. 项目目标本项目旨在设计和实施一套电子病例系统，通过该系统实现以下目标：- 提高病例管理的效率和准确性；- 方便医护人员查询和共享病例信息；- 保障病例信息的安全性和隐私性；- 降低医疗服务的成本。

3. 系统设计3.1 系统架构3.2 功能模块电子病例系统主要包括以下功能模块：- 病例录入：医护人员可以录入、修改和删除病例信息；- 病例查询：医护人员可以按照关键词、时间范围等条件查询病例信息；- 病例共享：医护人员可以共享病例信息，实现跨科室、跨医院的协作；- 数据统计：系统可以自动统计病例数据，为医疗决策提供支持；- 系统管理：管理员可以对用户、权限、日志等进行管理。

3.3 技术选型- 后端技术：Java、Python、Spring Boot、Django等；- 数据库技术：MySQL、Oracle、MongoDB等；- 信息安全技术：SSL加密、身份认证、权限控制等。

4. 实施计划4.1 项目筹备- 组建项目团队：包括项目经理、设计师、开发人员、测试人员等；- 需求调研：深入了解医院和医护人员的实际需求，明确项目目标；- 技术选型：根据需求和资源，确定技术栈和开发工具；- 项目立项：撰写项目申请报告，争取资金支持。

4.2 系统设计- 设计系统架构：确定系统采用的架构和技术选型；- 设计功能模块：明确各功能模块的具体功能和相互关系；- 设计界面和交互：根据用户需求，设计用户界面和交互体验；- 设计数据模型：确定数据库表结构和字段设计。

4.3 系统开发- 编写前端代码：实现用户界面和交互功能；- 编写后端代码：实现业务逻辑和数据处理；- 数据库设计与实现：建立数据库表结构和索引；- 系统集成与调试：整合各个模块，确保系统功能完善、性能稳定。

电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

六版治疗方案

六版治疗方案第1篇六版治疗方案一、前言根据我国相关法律法规，结合患者病情及实际需求，制定本治疗方案。

本方案旨在为患者提供全面、科学、个性化的治疗方案，确保医疗过程合法合规，提高患者生存质量。

二、患者基本信息1. 姓名：×××2. 性别：×3. 年龄：××岁4. 职业：×××5. 家庭住址：××省××市××区××路××号6. 联系方式：×××（仅限紧急情况下使用）三、病情概述患者主诉××××××，经检查，初步诊断为××××××。

病情涉及多个器官和系统，需进行全面评估和综合治疗。

四、治疗方案1. 第一阶段：病情评估与紧急处理（1）立即对患者进行全面检查，包括但不限于：血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等，以明确病情严重程度。

（2）根据检查结果，对患者进行紧急处理，包括但不限于：止血、抗感染、纠正水电解质失衡等。

（3）密切关注患者生命体征，确保患者安全。

2. 第二阶段：病因诊断与针对性治疗（1）根据第一阶段检查结果，对患者进行病因诊断，明确疾病类型。

（2）针对病因，制定针对性治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

（3）密切观察患者病情变化，调整治疗方案。

3. 第三阶段：综合治疗与康复（1）在病因治疗基础上，对患者进行综合治疗，包括药物治疗、康复训练、心理干预等。

（2）制定个性化的康复计划，提高患者生存质量。

（3）定期评估患者康复情况，调整治疗方案。

4. 第四阶段：定期随访与病情监测（1）治疗结束后，对患者进行定期随访，了解病情变化。

（2）监测患者相关指标，预防疾病复发。

基于六级电子病历评审构建护理文书质控闭环管理系统

基于六级电子病历评审构建护理文书质控闭环管理系统【摘要】目的基于六级电子病历建设，构建护理文书质控闭环管理系统，提升我院临床电子护理文书质量。

方法依托医院六级电子病历信息化建设，构建护理文书质控闭环管理系统。

实现对护理文书实时监测、智能动态提醒、质量闭环管理、护理文书内涵质量后台人工质控等功能。

结果启用护理文书质控闭环管理系统3个月后，护理文书书写合格率明显提升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论护理文书质控闭环管理系统能够实现对护理文书实时监测、智能动态提醒、质量闭环管理、护理文书内涵质量后台人工质控等功能。

有效提升护理文书质量及质控效率，优化了质控模式。

【关键词】电子病历；护理文书；质控系统六级电子病历评审等级是目前电子病历中的最高等级，其涵盖医、药、护、技流程所有数据的闭环管理[1]。

我院高度重视信息化建设及发展，从2016年起以《电子病历系统功能应用水平分级评价》为标准，以六级应用水平为目标全面进行信息化系统的开展及应用。

护理文书能客观、真实、全面反应护理工作的服务质量和技术水平，是医疗护理活动的客观真实记录，是病案不可缺少部分。

依托医院六级电子病历信息化建设，我院护理部联合信息科及软件公司共同构建护理文书质控闭环管理系统，实现对护理文书实时监测、智能动态提醒、质量闭环管理、护理文书内涵质量后台人工质控等功能。

系统自2018 年4月在临床启用，效果良好，现报告如下。

1 护理文书质控闭环管理系统功能设计我院护理部组建成立护理信息委员会，由护理信息委员会成员根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》中护理文书书写要求及规范。

制定符合我院的电子护理文书质量评价指标。

以质量评价指标为准则，借鉴医疗质控信息系统构建护理文书质控闭环管理系统，对电子护理文书进行信息化质控。

1.1系统质控的范畴质控项目包含各类护理评估单、护理记录单、体温单、电子交班报告等，质控方式以信息化网络自动控制及基于系统平台后台人工监控两部分组成。

电子病历6级详细设计方案-手麻流程（2014-04-12）

电子病历6级详细设计方案-手麻流程（2014-04-12）电子病历6级详细设计方案之治疗科室-手麻流程一、接口定义请参考文档《智业医院集成平台与麦迪斯顿接口方案.docx》二、电子病历医护工作站1.手术申请单（1）结构化模板（2）支持上级审核（3）支持申请单信息到手术麻醉系统上（4）申请单中包含手术收费项目代码（诊疗项目代码）2.集成麦迪斯顿手术排台、运行状态web页面3.即时消息：手术排台、手术停台4.供外部使用的电子病历阅读器（修正体温单图片显示异常）三、P DA相关事件登记：入手术室、出手术室、进恢复室、出恢复室四、知识库手术风险预警知识库五、集成平台& HIS & EMR & BLOOD提供接口用于接收手麻系统上产生的排台事件、停台事件、手术开始事件、手术结束事件手术排台、停台事件需要以短信形式通知给职能科室及临床提供接口用于接收手麻系统上所传送的报告（麻醉记录、术前访视、术后访视、手术器械清点单）六、H IS提供HIS用户职称视图麦迪斯顿视图提供诊疗项目字典视图提供药品字典视图（麻药）提供血液字典提供视图获取PDA所采集的病人入手术室时间关闭原有的手术申请，使用电子病历申请单。

（原因是申请单内容变化大，且需要增加上级审核及知识库应用）七、手麻与重症监护系统1.提供表或视图，用于集成平台数据采集（1）麻醉用药、输液、出量、体征等信息。

（2）手术过程信息、手术物品清点与核对数据等信息。

（3）麻醉术前用药、诱导过程（本院无诱导室）、术中各种参数记录、麻醉恢复等全程数据。

（4）手术麻醉系统相关字典。

（5）手麻相关表单信息。

2.提供手术排台、运行状态web页面（参数说明）3.调用集成平台web服务，提交数据（1）关键步骤记录（如开始麻醉、进入手术间、开始缝合、进入麻醉恢复间、患者出手术室、患者返回病房等）更改实时通知集成平台。

（2）麻醉记录、术前访视、术后访视、手术器械清点单4.八、待确认内容急诊手术方案关于手术室内的交接确认手术风险预警内容表单方面：电子病历与手麻系统各需要完成哪些？表单方面：电子病历与重症监护系统各需要完成哪些？。

(3).电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容

电子病历应用水平六级医院实证与现场考察具体内容一、实证信息与考察要点：1.1、医院提交资料1、自查所列5级功能的前级功能，确认均完全实现。

列表声明这些项目的前级功能全部实现。

2、针对所申报等级（6级）给出对应级别的基本项、选择项内容的实证。

实证内容包括（见表中具体要求）：系统截屏、统计数据、方案说明与场景描述，截屏内容请按照项目编号命名，png或jpg格式，要求包含工作站或系统标题。

3、对于申报6级的医院，需要提交所申报级别所报对应项目的5级至所申报级别前级应用的实证内容资料，以证明这些项目的前级功能均已完全实现。

1.2、检查组复核内容1、审查提交内容是否满足要求，对于有疑问的项目，可要求医院给予说明。

2、现场核实实证内容的一致性并做记录、存档。

3、对于申报6级的医院，需逐项审查5级功能并记录、存档。

1 / 18二、五级核对与实证内容2.1、五级基本项目序号项目代号角色考察项目功能要求抽查内容、方法、实证备注1.01.01.5 病房医生病房医嘱处理（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈1、看是否统一管理医嘱：抽查护士站、病案质控、药房、收费核对医嘱等部门的屏幕可否看到相同的医嘱内容。

2、抽查典型例子，看医嘱确定时是否有自动检查；看自动检查有几个处理模块，输入的参数有几个3、看处方点评结果是否通过信息系统反馈给开单医生（消息、查询方式均可）基本2.01.03.5 病房医生病房检验报告（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示（3）对于危急检验结果能够及时通知1、看是否能在医生工作站中查看检验报告，检查报告是否能与申请对应。

需排除调用其他系统界面集成的方式。

2、是否有参考值提示、结果与参考值比较并标记是否正常，特别要关注那些与诊断、性别、年龄、生理周期有关的项目；可否看到门诊或以往的检验结果；看检验项目字典参考值定义或结果自动判断字典中是否有相关参数的定义3、考察血钾、血糖（或其他）等出现危及生命的检验结果值出现时系统是否有及时通告的机制。