常见呼吸困难

体格检查
体格检查结果 呼吸音减弱/消失 使用辅助呼吸肌 临床意义 气体流动减弱 肌无力，疲劳 可能诊断 慢性阻塞性肺病，重度哮喘，气胸， 张力性气胸，血胸 呼吸衰竭，重度慢性阻塞性肺病，重 度哮喘，窒息
呼气性／混合性喉 声带下气流受阻 鸣
吸气性喉鸣 换气过度 湿啰音 喘息 肺泡内有液体 气管下受阻 声带上气流受阻
•下一步怎么处理？ •How do you deal with the next step?
处理：
• 初步判断，发现危及生命 情况。 • 明确重点，首先要纠正的 生理指标。 • 生命支持，争取时间。
处理
• 永远适用的原则：
气道
A
呼吸
循环
• 稳定三者，同时进一步查找原因。 • 降阶思维，从致命到非致命。
肺炎 肺水肿
•仔细查体，发现进一步支持诊断依据
C
P
T R S A
U
BP
要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
1
1、体温（T）：正常值为 36 ~ 37℃；体温超 过 37℃称为发热，低于 35℃称为低体温。
2
脉搏（P）：正常 60~100次/分、有力；同时听 诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。
• • • • • • •
氧疗 检测生命体征 心电、血氧饱和度监测 无创呼吸机、必要时气管插管、气管切开、机械通气？ 开放静脉通道、必要时液体复苏？ 。。。 同时？？？？？
检查
血常规 肌钙蛋白 PCT 胸部影像学
BNP
心肌酶学
下肢血管彩超
血气分析
D2聚体
电解质
结果
• D2聚体30000，下肢彩超见深静脉血栓。
心脏因素 （Cardiac cause）
ACS 急性心衰 肺水肿 心肌病 心律失常 瓣膜功能不全 心包填塞
神经 （Neurologic causes） 休克 神经肌肉性疾 病
中毒及代谢 （Toxic and metabolic causes）
水杨酸， 一氧化碳， 代谢性酸中毒 糖尿病酮症酸中 毒（DKA） 贫血
但存在明显的呼吸肌用力甚至矛盾呼吸，也强烈提示呼吸系统损伤 代偿期，尤其应重视气道问题。注意吸氧的浓度等条件！！！
最大的问题：不能反映通气功能障碍吸氧状态下CO2 的潴留。
心电图
• 提示心源性呼吸困难
• （低电压、高电压、电交替、缺血、梗死、心律失常、 S1Q3T3 ）
胸部影像学
• 有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等 • 部分肺部病变不一定能显示：窒息、肺出血、肺栓塞等
谢谢
THANK YOU
• 询问病史相当重要 • 举几个例子：
询问病史
代谢疾病 病史
酮症酸中毒 甲亢 甲减
外伤病史
气胸、肺栓塞 ARDS 肺挫伤
发热病史
肺炎、心肌炎
长期气促 病史
哮踹、COPD
心肝肾病 病史
急性冠脉综合征 心肌梗塞 肺水肿
去过高原
肺水肿
药物
中毒 肺间质纤维 化
肿瘤治疗 病史
肿瘤复发 纤维化
• 异物吸 入史
3
呼吸（R）：正常 14 ~ 28次/分、平稳；同时 听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。
4
血压（BP）：正常收缩压 ＞100 mmHg或平均动脉压 ＞70 mmHg（平 均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克 的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
气管插管指针
01 意识障碍后一旦出现气道梗阻即应考虑建立人工气道。
02 存在误吸可能时，也应尽早建立人工气道。
建立人
工气道
03 当预期意识状态继续恶化时，应该尽早建立人工气道。
04 当患者出现休克或预期出现休克时，要建立人工气道。
总结
• 基础病史 • 起病情况
清醒病人的呼吸困 难主观感受 综合判断 生命体征，心率与血 压及血氧饱和度 心肺外体征
其他辅助检查
• 血常规、电解质、肾功能，心肌酶学，D2聚体等生化检查
特殊检查
• 根据诊断考虑，进一步完善胸部CT或增强、心脏等超声检查。 • 评估权衡风险和治疗决策的迫切性，综合考虑！！！
• 治疗
最基本的五项措施
——适用于任何急危重症：
体位——仰卧、侧卧或端坐位 开放气道——保持呼吸道畅通
有效吸氧——鼻导管或面罩
病例
男性，50岁。
1
2
外伤导致左股骨骨折5天，伴有发热，气促。
3
体格检查：BP 100/65mmHg，呼吸急促，动用辅助呼吸肌， 双肺呼吸音低。心率110次/分。
•思考：呼吸困难的原因？
病因
1
ARDS？ copd/哮踹？ 窒息？肺炎？
2
脂肪栓塞？ 肺血栓栓塞？
3
4
张力性气胸？
心肌梗塞？
5
6
？？？
4
呼吸困难
1
呼吸急促是重症患者最重要的独立预测指标！！
2
代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。
呼吸困难
危险临床征象： 精神异常、不能有效 呼吸、呼吸节律及呼 吸方式、紫绀；
严重呼吸窘迫表现 使用辅助呼吸肌、言 语不连贯、不能平卧、 大汗，皮肤灰青、谵
妄或其他精神异常。
• 有这些表现的患者需要马上入抢救室进行抢救。 • 如果不是以上情况，则还有时间来了解病史和进行查体。
D
E
呼吸。
突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
预见气道风险！
呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全将导致患者缺 氧，必须建立人工气道。 一般指针：气道梗阻、通气、氧合障碍。
A B C
预期神经功能恶化。
D
E
预期心脏功能恶化。
颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅高压导致患者昏迷， GCS≤8分，一般应建立人工气道。其他风险。
常见呼吸困难的 评估与急诊处置
呼吸困难
• 主观：吸入的空气或氧气不够
• 客观：主要是体征，呼吸用力、
张口耸肩、发绀、动用辅助呼
吸肌、频率与节律异常。
• 呼吸变慢最为危险！
呼吸的重要性！！
危重患者重要的死亡原因。
呼吸停止后造成不可逆转的后果。
1 3
呼吸是危重患者抢救中最容易忽 视的事。
现代医学具备长期维持的能力。
5
神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模 糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出 现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。
6
瞳孔（A）：正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵 敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或 毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
• • • • 首要的鉴别 心肺损伤还是全身综合因素导致的呼吸困难！！ 其次要鉴别 心肺损伤是原有基础疾病的恶化还是新发的急性病变（创伤、气胸、肺栓 塞、ACS）！！！
外伤情况，尤其是颈、 胸、腹部
心肺体征
最重要的思路与对策
对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”， 即：所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！
喉头炎，细菌性支气管炎，异物
会厌炎，血管神经性水肿，异物 酸中毒，败血症，水杨酸中毒，焦虑 急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘 迫综合症，肺炎 支气管哮喘，呼吸道异物，急性失代 偿性心力衰竭，慢性阻塞性肺病
体格检查
体格检查结果 临床意义 可能诊断 心脏压塞，肺栓塞 急性失代偿性心力衰竭，急性呼吸窘 迫综合症 瓣膜功能障碍 急性失代偿性心力衰竭 右心衰竭，肺栓塞，心源性休克，心 包填塞，支气管哮喘急性加重 颈静脉扩张伴随呼 右心衰竭 吸音清晰正常 颈静脉扩张伴随啰 左右心衰竭 音 心脏杂音 肝颈静脉回流 奇脉 瓣膜病变 右心衰竭 右心充盈不足
7
尿量（U）：正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小 于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰 竭。
8
皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺 氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛 出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
潮气量有关。（鼻导管 鼻塞 普通面罩 带储气囊面罩）
B
高流量：设备提供的氧气流速高于患者的吸气流速。（文丘里
面罩 简易呼吸器）
氧疗的适应症
01
低氧血症, 低血压, 呼吸 窘迫
02
创伤或其他急性病, CO 中毒, 严重贫血
03
围手术期
04
应用抑制呼吸的药物, 如阿片
氧装置的用途
鼻导 管
生命体征正常(如手术后, 氧饱和度轻度下降, 家中长期 氧疗)
1
适应症： 1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.任何原因的呼吸 停止或将要停止。
2
禁忌症： 没有绝对禁忌症。 严重肺大泡、气胸、 不能耐受、精神障 碍不配合者，有咯 血、呕吐者。
气管插管指针及时机的把 握？？？
A B C
严重低氧血症和高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通 气。 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸 风险。 下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差。 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常
• 检查检验：
血气分析
• 区分有无呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原发性肺损伤（外呼吸功能受损）。 • 有无CO2潴留，区分通气/换气功能障碍。 • 酸中毒、电解质紊乱等全身综合情况。 • 注意时间变化性（代偿、疲劳）。 • 无条件时替代的判断（血氧饱和度随吸氧的变化）。
血气分析
血氧饱和度下降＜90%，常提示存在原发的呼吸系统损伤（气 道、胸腔、肺）。 血氧饱和度接近正常，常提示非呼吸系统原发损伤， 如存在明显的心率、血压异常，更多注意循环问题-心 源性（心衰、心包填塞、肺栓塞、休克） 。
简单面罩 或带有储 气囊的面 罩
需要较高浓度吸氧, 无需可控氧疗(例如重症哮喘, 急性左心
功能衰竭, 肺炎, 创伤, 或严重全身性感染).(应将氧流量设为 至少5 L/min, 因为若不能将呼出气完全冲走, 则将有CO2的 重复吸入.)
Ventu ri面罩
慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗
无创呼吸机
建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
呼吸支持 LOREM IPSUM DOLOR
吸氧
无创呼 吸机
有创呼 吸机
氧疗装置的分类
低流量装置 高流量装置
氧疗装置的分类
A
低流量：设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在 吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、
• 进一步完善肺动脉CTA
诊断：肺栓塞
常见呼吸困难原因
1
肺源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性与肌肉性 呼吸困难
2
心源性呼吸困难 血液原性呼吸困难 其他疾病所致呼吸困 难
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4
5
6பைடு நூலகம்
常见呼吸困难原因
气道因素 （Airway cause） 气道异物 血管源性水肿 过敏 喉颈部感染 气道损伤 肺部因素 （Pulmonary cause） 肺栓塞 COPD 哮喘 气胸 肺炎 肺水肿 直接肺损伤 肺出血