临床输血审批表
大量用血审批表
临床大量用血审批表
受血者姓名
科
别
申请日期
性别 床号 年 月 日 时 用血日期
年龄 住院号
年月日时
临床诊断
输血目的
有 既往输血史
无
既 往 输 血 不 有 良反应史 无
悬浮红细胞 U
预定输血成分 浓缩红细胞 U
及数量
洗涤红细胞 U
血小板 治疗量
妊娠史
普通冰冻血浆
新鲜冰冻血浆
冷沉淀
U
其他
有 无 ml ml
受血者情况
ABO 血型 Rh（D）血型
HGB（g/L）
HCT
主治医师签名 医务科意见：
科主任签名
医务科签名（盖章）：
备注：1.此表适用于一次性或 24 小时内累计输注：悬浮红细胞≥8U 或血浆≥1600ml（以单 品计算）；
2. 请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科； 3. 急诊用血在事后 24 小时内按照以上要求补办审批手续； 4.本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病例。
临床输血2000ml以上审批表
医务科意见：
医务科签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
分管院长意见（大于3000毫升）：
分管院长签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
备注：请医师逐项认真填写，于输血日期前送至输血科，急诊用血事后应按照以上要求补办手续。
XXXX医院临床输血2000ml以上审批表
XXXX医院输血管理委员会制
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请
பைடு நூலகம்日期
年月日时
上/下午
预定输血
日期
年月日时
上/下午
临床
诊断
输血
目的
既往
输血史
有□
无□
既往输血
不良反应史
有□
无□
妊娠史
孕＿＿产＿＿
预定输血
品种及血量
受血者
情况
血型
Hb
Hct
申请医师
签名
科室主任
签名
输血科会诊意见：
大量输血审批表
黄骅开发区博爱医院
输血1600ml以上审批表
姓名 性别 年龄
科室 床号 住院号
血型 A□/B□/O□/AB□ RH(D)：阳性□/阴性□
临床诊断
输注目的 1、急性创伤□ 2、大手术□ 3、大量失血、休克□
4、其他：
预定输血成分 预定输血量 预定输血成分 预定输血量 悬浮红细胞（去除白细胞） U 普通冰冻血浆（病毒灭活） ml 单采血小板 治疗量 冷沉淀凝血因子 U 新鲜冰冻血浆 ml 其他
预定输血时间 年 月 日 时 主治医师：
主任签名： 年 月 日 时 分 输血科意见：
主任签名：
年 月 日 时 分 医务科意见：
主任签名：
年 月 日 时 分
备注：1、同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600毫升的，必须填表报批
2、1单位红细胞按200ml计算，1治疗量单采血小板或10单位冷沉淀按250ml计算
3、急诊大量用血先行发血，事后补办审批手续
4、此表经审批后随同临床输血申请表一起留存输血科备案。
临床输血1600ML以上审批表
1、临床输血申请单
2、临床输血1600mL以上审批表 表
5、非手术科室输血评估表
6、输血安全护理单（表一）
7、贮存式自体输血申请表
8、患者输血不良反应回报单
9、差错事故报告登记表
附件：改版后的原始记录
克什克腾旗医院
医 务 科
2013、4、8
克什克腾旗医院 KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版 第0次修改
关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知
各临床科室：
依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。
临床大量用血审批表
河源东江医院
用血日期
受血者姓名
住院号。
临床大量用血审批表
性别
科别
年龄
床号
申请日期
临床诊断
输血目的
年 月 日 时 年 月 日 时
1、急性创伤
2、大手术
3、大量失血、休克
4、其他：
1、补充红细胞
2、补充血小板
3、补充凝血因子
4、其他：
既往输血史
有（ ）
无（ ）
既往输血
不良反应史
有（ ）
无（ ）
妊娠史
有（ ）
无（ ）
预定输血
成分及数量
1 悬红细胞 U 5 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
2 浓缩红细胞 U 6 病毒灭活普通冰冻血浆 ml
3 洗涤红细胞 U 7 新鲜冰冻血浆 ml
4 机采血小板 治疗量 8 冷沉淀 U
受血者
情况
主治医生签名
血库会诊意见：
ABO 血型：
Rh(D)血型：
HGB
（g/L ）
HCT
科室主任签名
血库主任（负责人）签名：
-可编辑修改-。
医务科意见
医务科签名（盖章）：
备注：
1、本表适用于一次性或24小时内累计输注：悬红细胞≥8u或血浆≥1600ml（以单品计算）
2、请医生逐项认真填写，于输血日期前送至输血科
3、急诊用血在事后24小时内按照以上要求补办手续
4、本表一式三份：一份备医务科；一份输血科存档；一份存入病历
-可编辑修改-。
输血及输血液制品申请审批表
特殊病例、急诊、抢救使用限制类药品申报审批表
说明：1、凡使用（2010年版）药品目录备注栏有限的乙类药品应严格掌握适应症报批，（抢救急需可先用后批）。
未经批准社保基金不予支付。
2、根据清社保[2006]43号规定：各定点医疗机构需严格掌握输血（抢救及
血色素60g/L以下使用）和血液制品（白蛋白在25g/L以下使用）及限
制类药品使用，使用增强免疫力等药品时，需有相关的符合使用的检验
指标。
3、住院收费员根据审批情况进行结账，并由住院收费处将参保人签名确认
后的住院费用明细表及此审批表一并保存备查。
4、医院医保办意见的加具在综合办公楼一楼综合服务办公室办理。
1。
同时填写大量输血申请审批表
同时填写大量输血申请审批表（原创实用版）目录1.输血申请审批表的重要性2.输血申请审批表的内容3.填写输血申请审批表的注意事项4.输血申请审批表的流程5.同时填写大量输血申请审批表的必要性正文输血申请审批表是医疗机构在进行输血治疗前必须完成的一份重要文件，它对于保障患者的生命安全和输血治疗的顺利进行具有至关重要的作用。
本文将详细介绍输血申请审批表的内容、填写注意事项以及同时填写大量输血申请审批表的必要性。
一、输血申请审批表的重要性输血申请审批表是医疗机构内部对输血治疗进行管理和监督的一种手段，也是对患者负责的表现。
通过填写输血申请审批表，医护人员可以了解患者的基本信息、输血史、过敏史等，从而为患者制定更合适的输血治疗方案。
同时，输血申请审批表还是向上级部门申请输血物资的依据，对于保障医疗机构的输血供应具有重要意义。
二、输血申请审批表的内容输血申请审批表通常包括以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等；2.诊断：患者所患疾病名称；3.输血指征：说明需要输血的原因；4.输血史：患者过去是否曾接受过输血治疗，如有，请详细说明；5.过敏史：患者是否对某种物质过敏，如有，请详细说明；6.输血类型：包括红细胞、血小板、血浆等；7.输血量：预计需要输血的量；8.输血时间和地点：预计输血的时间和地点；9.申请部门和申请人：申请输血的部门和具体负责人。
三、填写输血申请审批表的注意事项在填写输血申请审批表时，应注意以下几点：1.确保信息准确无误：患者信息、输血指征、输血史、过敏史等都是影响输血安全的重要因素，务必确保准确无误；2.详细说明输血史和过敏史：对于患者过去的输血史和过敏史，应详细说明，以便医护人员做出更准确的判断；3.严格按照规定填写：填写输血申请审批表应严格按照规定，以确保输血治疗的顺利进行。
四、输血申请审批表的流程一般来说，输血申请审批表的流程如下：1.医护人员根据患者情况填写输血申请审批表；2.输血科或相关科室对输血申请进行审核；3.审核通过后，上级部门批准输血；4.输血科根据批准的输血申请准备输血物资；5.患者接受输血治疗。
输血科报表表格
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表(急症后补)XX医院取血单科别病区姓名性别年龄住院号∕门诊号ABO血型RHD血型不规则抗体筛查（抗体筛选）其他医师签名：年月日时分取血人签名：年月日时分患者输血（不良）反应回报单一、输血不良反应记录（由临床医师填写）1.患者姓名性别年龄民族2.住院（门诊）号科室床号3.婚否孕产4.ABO血型RHD血型不规则抗体筛查5.临床诊断6.既往输血史（无或有）输血次数次8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）9.反应出现时间月日时分。
10.反应症状。
11.反应治疗措施。
12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃13.其他。
填表日期年月日填报医师注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库···············································································二、输血科（血库）处理反馈意见1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者；3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受血者；4.重复交叉配血试验：方法，结果；5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。
用血权限申请审批表
用血权限申请审批表乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血,根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等相关法律法规特制定本制度;一、临床医师用血权限的准入1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后,参加医院组织的临床输血知识培训及考核,考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限;2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训,未参加培训的予以院内通报批评,连续两年不参加培训的,暂停其用血权限;二、临床用血申请分级管理制度1、临床医师须严格掌握输血适应症,根据患者病情和实验室检查指标,对输血指征进行综合评估,遵照合理、科学的原则,制订输血方案,不得浪费和滥用血液;2、决定输血治疗前,医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法,明确同意输血的次数,征得患者或近亲属的同意,医患双方在输血治疗知情同意书上签字;输血治疗知情同意书入病历;因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,不能取得患者或者其近亲属意见的,应报医务科同意、备案并批准后实施,详细情况记入病历;3、申请用血时应由经治医师填写临床输血申请单,申请单填写要格式规范、书写规范,信息记录完整;4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血;同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血;同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科门批准,方可备血;急救用血除外,急诊用血事后应当以上要求补办手续5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血等,积极动员符合条件的患者接受自体输血技术;各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价,并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定,连续三次考核不合格者,取消其用血权限,经培训考核合格后方可再次取得用血权限;。
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4、全血：用于急性大量失血可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
申请理由：
主治医师：（副）主任医师：科主任：年月日
申请血液成分及剂量
澂江县人民医院
临床用血（≥1600ml）审批表
科别
床号
住院号Leabharlann 血型型姓名性别
年龄
RH
临床诊断：
输血指征：
一、内科：
1、Hb＜60g/L或红细胞压积＜0.2，伴缺氧症状，可考虑输注红细胞；
2、急性出血引起血红蛋白和血容量迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注全血，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案；
1、全血ml 2、红细胞单位
3、血浆ml 4、血小板单位
5、冷沉淀单位6、其他：
医务科审核意见：
审批人：年月日
3、血小板10-50×109/L，根据临床可考虑输注血小板。血小板＜5×109/L，应立即输注血小板；
4、各种原因引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时应输注新鲜冰冻血浆。一般需10~15ml/kg体重；
5、儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者，应输入冷沉淀。一般成人的常用剂量为每次输10单位左右。
二、手术及创伤：
1、浓缩红细胞：血红蛋白＜70g/L，应考虑输。血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
2、血小板：＜50×109/L，应考虑输。50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。